ACREULAR狼疮性肾炎指南解读ppt课件

1 + ACR指南详细解读 + EULAR/ERA-EDTA指南概述 + 两个指南的异同点 + 展望 2 3 狼疮性肾炎（ LN）定义 持续蛋白尿 0.5g/24h 或 3+ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、 混合型 最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎 符合 LN。 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见， LN的诊断也认 为有效 。 尿蛋白 /肌酐 0.5 尿沉渣 5个 RBC或 5个 WBC/hpf缺乏感染情况下 或细胞管型仅限于 RBC或 WBC管型 4 在美国，大约 35% 成人 SLE患者在诊断时有肾炎的临床证据，估 计 50-60%患者在疾病最初 10年可发展 为 LN。 非洲裔美国人和西班牙人 LN发病率比白人高， 男性 比女性高。 肾脏损害更可能形成在 非白种人 组。 SLE患者 5年生存率约 95%， 10年约 92%，如果出现 LN可使 10年生 存率减少至约 88%，非洲裔美国人甚至更低。 5 肾活检的指征和意义 p所有存在活动性 LN临床证据、先前未治疗的患者均 应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。 p意义： 可使用现有的 ISN/RPS分类标准对肾脏疾病分类。 可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。 可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的 肾小管坏死。 治疗在很大程度上基于 ISN/RPS分类标准。 6 强烈推荐肾活检指标 7 肾脏病理分型 8 + 新月体形成 与肾脏不良预后密切相关 + 血管病变 合并血栓性微血管病预后最差 + 肾间质病变 间质炎症、小管萎缩、间质纤维化与不良预后 相关 + 足细胞病变 I型 LN合并足细胞病变，给予 CNIs治疗 9 pHCQ应作为所有 LN 患者基础治疗药物，除非有禁忌 复发率 降低。 可 显著减少肾脏 损害 可 减少 SLE患者血栓事件发生率。 pLN蛋白尿 0.5g/24h或 尿蛋白 /肌酐 0.5，应予 ACEI 或 ARB治疗 可 降低球内压，减少尿蛋白约 30% 优于 CCB和利尿剂单独治疗 但 孕妇禁用 10 合并高血压患者，血压控制在 130/80mmHg，可显 著延缓肾脏疾病进展。 患者 LDL 100mg/dl（ 2.58mmol/L）， 应予他汀类药物 治疗 注意， GFR 60ml/min或肌酐 133umol/L可加速动脉 粥样硬化。 SLE本身是脉粥样硬化的独立危险因素。 11 LN分型治疗原则 和 期 不 需要免疫抑制剂治疗 和 期需要 积极激素 +免疫抑制剂 治疗 期当合并 或 期时同 或 期 期单独存在治疗略有不同 期通常需要 替代 治疗而不是免疫抑制剂 此外慢性程度越高， LN对免疫抑制剂药物反应越差， 活动（ A）或慢性（ C） 未进行推荐 12 或 的诱导治疗 13 或 的诱导治疗 MMF和 CYC两种方案疗效相等。 MMF在所有种族疗效相似 (白种人 ,亚洲人 ,非洲裔美国人等） 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的 MMF， 即 2g/d为亚洲人 ， 3g/d为非亚洲人。 白种人或亚洲人 LN患者对 CYC疗效比非洲裔美国人 和西班牙人好。 因此对非洲裔美国人和西班牙人， MMF为首选 。 14 MMF剂量 或 无细胞新月体形 成或有蛋白尿和稳定 肌酐水平但没有肾脏病理的患者。 MMF2g/d或 3g/d口服均可 或 伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期 肌酐水平显著升高。 MMF必须 3g/d口服 提到 MPA剂量、疗效和检测浓度， 但未作推 荐 15 CYC治疗两种方案 先前大剂量 CYC IV， 1/月共 6次，后每 3月 1次，共 2年方案，比 6个月方案可更好的预防复发，但目前的 3-6个月治疗后 予 AZA 或 MMF维持 显示良好的长期结果。 每日口服 CYC与大剂量 IV疗效 ,毒性相当，因研究有限 未被推荐 在欧洲患者研究中，两种剂量 CYC疗效相当，但小剂量严重感 染发生率少，因此对 西欧和南欧白人 推荐小剂量 CYC 。 十年随访，两种剂量 LN复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率 相似。 16 + 诱导缓解推荐静脉冲击（ 500-1000mg甲强 3 天） 是 专家意见 + 随后口服 0.5-1.0mg/kg/d，再减量至最小有效剂量 + 因 LN和肾外表现不同， 无固定 的减量方法 + 每月 1次甲强冲击 +每月 1次 CYC冲击 未达成 一致意见 ，但长期随访结果 优于 CYC单一冲击疗法。 17 AZA治疗 AZA可用于治疗 LN但不作为 LN诱导治疗 AZA诱导治疗比 CYC联合 GC疗效差 长期（ 1-5年）观察， AZA诱导 +维持治疗在预防 LN复 发比 CYC诱导治疗疗效差，且 CYC可更好延缓慢性损 害的进展。 18 型（纯膜性） +肾病范畴的 LN治疗 Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria ( 3g/24h) 单纯激素，激 素 +CsA提到， 但未推荐 19 或 / 伴新月体 LN的治疗 肾活检有 任何 新月体存在就称谓新月体肾炎。 MMF或 CYC+大剂量激素冲击 3天 +口服 1mg/kg/d激素 。 直到最近，专家支持大剂量静滴 CYC治疗新月体性 LN 。 台湾一项前瞻性研究示 MMF1g,2/日口服在治疗 新 月体 LN时，与大剂量静滴 CYC一样有效。 20 诱导治疗疗效和改变治疗的时机 治疗 8周，蛋尿白下降 25%， C3/或 C4正常 治疗 6个月，血肌酐下降，尿蛋白 1g/24h， 50%患者 明显改善， 12-24月后达到 65-80%。 在需要作出较大治疗改变前， CYC或 MMF诱导治疗的 大多数患者需随访 6个月 （可改变 GC的剂量） 治疗 3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加 50%以上）才需改变治疗方案 21 或 的维持治疗 MMF CYC 22 + 选择 MMF或 AZA，不选择 CYC + 全球研究（ 3年）： MMF优于 AZA 综合指标（包括死亡）、 ESRD、血肌酐翻倍，肾 脏复发 + 西、南欧小研究（ 4年）： MMF=AZA + 有关 减量或停药 未表决。 23 妊娠妇女 LN的治疗 24 妊娠妇女 LN的治疗 大剂量激素治疗与母源性并发症高风险相关，如高血 压和糖尿病。 MMF、 CYC、 MTX因致畸性禁用于妊娠妇女。 AZA虽为妊娠 D类药，但横断面研究显示致畸风险低。 若持续活动性肾炎，已证实或可疑 或 期伴新月体 形成，妊娠 28周后应考虑分娩。 25 LN患者生育问题 对于希望保存生育能力的患者， MMF比 CYC更好，因大剂量 CYC能引起男女永久性不孕。 大剂量 CYC使用 6个月，约 10%年轻女性出现永久不孕，老年 女性更高，若 6月后给予 1次 /3月剂量维持，不孕比例更高。 不推荐使用亮丙瑞林保护接受 CYC治疗患者的生育能力。 MMF有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应 至少停用 6周。 26 血压 尿分析 尿蛋白 /肌酐比 血清肌酐 C3/C4水平 抗 DNA 治疗初期的活动性肾炎 1 1 1 1 2* 3 曾有活动性肾炎，但目 前没有 3 3 3 3 3 6 活动性 GN妊娠治疗初期 1 1 1 1 1 1 曾有肾炎的妊娠，但目 前没有 1 1 3 3 3 3 之前或目前无肾炎 3 6 6 6 6 6 表：实验室检查建议月间隔； *：作者基于一个已发表的研究的观点 在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检，例如病情恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗 无效 没有达到蛋白尿减少 50% ，持续蛋白尿 1年以上和（或） GFR恶化 ；疾病复发。 27 ACR EULAR 相 同 点 涉及了 LN筛检、治疗及监测等多方面； 强调了肾活检的重要性； 突出了 MMF在 LN的诱导缓解及维持治疗的重要地位； 明确了附加治疗的意义； 包含了特殊情况如妊娠的指导等。 + 强调 MMF和 CTX的临床等效性，建议更多 更积极地使用 MMF治疗 LN + MMF具有许多优势 + （ 1）使用方便 + （ 2）感染风险小 + （ 3）更适合有生育要求的患者 + （ 4）亚洲人只需要更低剂量的 MMF即可 得到相同的治疗效果（每天不超过 2g） ACR EULAR 不 同 点 依据医生临床经验决定肾活检时机 建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行 肾活检 依据种族选择不同的 CTX诱导方案， MMF、 CTX联合 Pred是诱导的主要治 疗方案 将 MMF列为大多数 型 LN患者免疫抑 制初始治疗的首选药物 AZA和 MMF可用于维持治疗，没有推 荐 AZA用作诱导治疗 承认 AZA与高风险肾脏病变活动有关， 因此建议该药物用于不存在临床或组织 学不良风险因素的特定患者 建议根据医生的临床印象，治疗 6个 月未见应答的患者应换药 如果患者用药 34个月后未见改善或 612个月后未达到部分应答，或者 2年 后未达到完全应答时，应转为其他替代 药物治疗 没有形成激素减量的推荐意见 包括了类固醇药物具体推荐剂量 仅包括 LN妊娠中的治疗 对计划怀孕患者的特殊建议 未涉及儿童患者的治疗建议 儿童患者的诊断和治疗建议 个体化治疗方面存在先天不足 更具体、更注重临床实践 + ACR没有减量的方法， EULAR建议口服泼尼松龙 0.5mg/kg/d,共 4周 ,并在 4 6个 月内减至 10 mg/d + 单纯 型肾炎： 蛋白尿 1 g/24h, （无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂） ,均应 接受免疫抑制治疗， ACR无此推荐 蛋白尿 3 g/24h, 除 ACR推荐外，可用 CsA，他克莫司，利妥昔单抗 + MPA诱导缓解者继续 MPA维持治疗 ， ACR无此推荐 + 维持治疗至少 3年，可以减药，先停 GC， ACR无共识 + 妊娠前 MPA、 CYC至少停 3月，而 ACR推荐 MMF至少 6周 + 阿司匹林 /抗凝治疗 APS + 抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白 20 g + 重复肾活检 31 32 33 34 + 利 妥昔单抗：用于诱导治疗 6月无改善或恶化， 或 CTX和 MMF治疗失败者 + 钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中 疗效确切 + 他克莫司：诱导治疗等同高剂量 CTX + 环孢素：与 AZA在防止肾脏复发方面疗效相当 + 贝利单抗： FDA批准用于治疗后仍活动的 SLE患者 ，未在 LN方面做研究 + Therapies targeting B cells Rituximab， Ocrelizumab， Epratuzumab， Belimumab + Therapies targeting plasma cells Bortezomib + Therapies targeting co-stimulatory mol