X线对比剂及其临床应用ppt课件

X线对比剂及其临床应用线对比剂及其临床应用 n 心血管造影和介入心血管造影和介入 治疗必备条件治疗必备条件 心血管造影机心血管造影机 检查和介入治疗器械检查和介入治疗器械 和器材和器材 其他附属设备（电生其他附属设备（电生 理议、高压注射器等理议、高压注射器等 ） 技术技术 n X线成像原理密线成像原理密 度成像度成像 天然对比天然对比 人工对比对比剂（人工对比对比剂（ Contrast medium) 1 理想对比剂条件理想对比剂条件 n 无毒性、易排泄无毒性、易排泄 n 含碘量高，密度高，显影好含碘量高，密度高，显影好 n 低粘稠度，低渗透压低粘稠度，低渗透压 n 理化性稳定，不易分解，使用保存方便理化性稳定，不易分解，使用保存方便 n 价格低廉价格低廉 2 对比剂的发展史对比剂的发展史 n 1895年，伦琴发现年，伦琴发现 X线线 n 第二年，离体手注入对比剂显示手血管第二年，离体手注入对比剂显示手血管 n 上个世纪上个世纪 20 40年代年代 结节性甲状腺肿服用碘剂结节性甲状腺肿服用碘剂 -肾盂显影肾盂显影 碘化钠、碘化钾开始人体应用碘化钠、碘化钾开始人体应用 -毒性毒性 n 1953年，德国先灵公司开发第一代对比剂年，德国先灵公司开发第一代对比剂 泛影葡胺（泛影葡胺（ Renografin)-离子型离子型 n 1973年，挪威奈可明公司第一代非离子对比剂年，挪威奈可明公司第一代非离子对比剂 欧乃派克（欧乃派克（ Omipague) 3 离子型与非离子型对比剂的比较离子型与非离子型对比剂的比较 离子型离子型 非离子型非离子型 渗透压渗透压 高高 低或等低或等 水溶性水溶性 1个羟基个羟基 4个羟基，更高亲个羟基，更高亲 水性水性 电荷电荷 有，解离为阳、阴有，解离为阳、阴 离子离子 无无 粘稠度粘稠度 相对高相对高 低低 化学毒性化学毒性 相对高相对高 低低 不良反应不良反应 12.66% 3.13% 重度反映重度反映 0.22% 0.04% 4 5 对比剂不良反应的类型及机理对比剂不良反应的类型及机理 物理化学反映（剂量相关反应）可预见物理化学反映（剂量相关反应）可预见 渗透压渗透压 水溶性水溶性 电荷电荷 粘稠度粘稠度 化学毒性化学毒性 恶心，呕吐恶心，呕吐 面色潮红，发热等面色潮红，发热等 类过敏反应（非剂量相关反应）不可预见类过敏反应（非剂量相关反应）不可预见 细胞介质释放，抗原抗体反映细胞介质释放，抗原抗体反映 激活补体凝血纤溶激肽系统激活补体凝血纤溶激肽系统 精神性反映（尚无定论）精神性反映（尚无定论） 荨麻疹，呼吸困难荨麻疹，呼吸困难 喉头水肿等喉头水肿等 6 不良反应的发生率不良反应的发生率 离子型造影剂离子型造影剂 非离子型造影剂非离子型造影剂 n=169,284 n=168,363 病例数病例数 发生率发生率 不良反应不良反应 发生率发生率 病例数病例数 20,998 12.40% 轻中度反应轻中度反应 3.09% 5,200 367 0.22% 严重反应严重反应 0.04% 70 63 0.04% 非常严重反应非常严重反应 0.00% 6 1 0.00% 死亡死亡 0.00% 1 21,428 12.66% 总计总计 3.13% 5,276 严重反应，下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉严重反应，下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉 非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉医师参与抢救或住院抢救者非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉医师参与抢救或住院抢救者 7 不良反应症状及发生率不良反应症状及发生率 离子型造影剂离子型造影剂 非离子型造影剂非离子型造影剂 n=169,284 n=168,363 病例数病例数 发生率发生率 症状症状 发生率发生率 病例数病例数 7745 5343 5026 3869 3111 2785 1893 975 676 340 187 186 159 158 153 288 175 30 7 4.58% 3.16% 2.97% 2.29% 1.84% 1.65% 1.12% 0.58% 0.40% 0.20% 0.11% 0.11% 0.09% 0.09% 0.09% 0.17% 0.10% 0.02% 0.00% 恶心恶心 荨麻疹荨麻疹 发痒发痒 热感热感 呕吐呕吐 喷嚏喷嚏 潮红潮红 咳嗽咳嗽 血管性疼痛血管性疼痛 心悸心悸 面部浮肿面部浮肿 腹痛腹痛 寒战寒战 /颤抖颤抖 声音嘶哑声音嘶哑 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 血压骤降血压骤降 丧失知觉丧失知觉 心搏停止心搏停止 1.04% 0.47% 0.45% 0.92% 0.36% 0.24% 0.16% 0.15% 0.05% 0.06% 0.01% 0.02% 0.03% 0.02% 0.03% 0.04% 0.01% 0.00% 0.00% 1749 790 758 1555 614 398 271 254 80 109 15 37 45 31 47 63 21 4 1 8 不良反应发生的时间 使用非离子型造影剂 5276例 未记录 14.4% 注射 5分钟外 16.0% 注射 5分钟内 22.2% 注射时 47.3% 注射时 48.7% 注射 5分钟外15.3% 注射 5分钟内 21.6% 未记录 14.4% 使用离子型造影剂 21428例 9 背景资料背景资料 的研究的研究 n 副副 反反 应应 与与 以以 往往 造造 影影 史史 的的 关关 系系 以往作过造影 以往未作过造影 重 度 副 反 应 的 发 生 率 * 重度副反应包括前指严重及非常严重不良反应 有不良反应史 无不良反应史 0.73% 0.18% 0.13% 0.03% 0.26% 0.04% 有不良反应史 无不良反应史 离子型造影剂 非离子型造影剂 10 过敏试验方法及术前准备过敏试验方法及术前准备 1. 造影前一天行试验，并观察有无迟发过造影前一天行试验，并观察有无迟发过 敏反应敏反应 2. 30泛影葡胺缓慢静脉注射泛影葡胺缓慢静脉注射 3. 试验过程中，密切观察病人反应，如有试验过程中，密切观察病人反应，如有 可以情况立即停止注射可以情况立即停止注射 4. 阳性标准：注射后出现心悸、恶心、呕阳性标准：注射后出现心悸、恶心、呕 吐、荨麻疹、黏膜水肿、血压下降及其他吐、荨麻疹、黏膜水肿、血压下降及其他 症状症状 u 了解病人心肺、肝肾功能及有无过敏史，特别是碘过敏了解病人心肺、肝肾功能及有无过敏史，特别是碘过敏 史史 u 应准备好一切抢救药品及器械应准备好一切抢救药品及器械 11 结论结论 n 不良反应的总发生率不良反应的总发生率 离子型造影剂离子型造影剂 ： 12.66% 非离子型造影剂非离子型造影剂 ： 3.13% n 严重不良反应的总发生率严重不良反应的总发生率 离子型造影剂：离子型造影剂： 0.26% 非离子型造影剂：非离子型造影剂： 0.04% n 非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为非离子型造影剂的安全性高于离子型造影剂，因数为 6 n 其他相对风险，其重要性依次递减为：其他相对风险，其重要性依次递减为： 过去造影有不良反应史过去造影有不良反应史 （因数为（因数为 5） 患有心脏病患有心脏病 （因数为（因数为 3） 有过敏史有过敏史 （因数为（因数为 2） n 注射方式是次要的相对风险因素注射方式是次要的相对风险因素 12 Yamaguchi的研究结论的研究结论 n 离子型组离子型组 : n -共有共有 141,888例病人做预试验例病人做预试验 n - 1,032例病人敏试阳性例病人敏试阳性 n - 其中其中 944例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查 n - 11例发生严重不良反应例发生严重不良反应 (1.2%) n - 137,342例病人敏试阴性例病人敏试阴性 n - 敏试阴性后全部使用对比剂做检查敏试阴性后全部使用对比剂做检查 n - 288例病人发生严重不良反应例病人发生严重不良反应 (0.2%) 13 Yamaguchi的研究结论的研究结论 n 非离子型组非离子型组 : n -共有共有 129,103例病人做预试验例病人做预试验 n - 778例病人敏试阳性例病人敏试阳性 n - 其中其中 756例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查 n - 0例发生严重不良反应例发生严重不良反应 n - 125,287例病人敏试阴性例病人敏试阴性 n - 敏试阴性后全部使用对比剂做检查敏试阴性后全部使用对比剂做检查 n - 56例病人发生严重不良反应例病人发生严重不良反应 (0.04%) 14 YAMAGUCHI 研究结论研究结论 n 类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关 n 类过敏反应可以在敏试过程中发生类过敏反应可以在敏试过程中发生 n 类过敏反应可以发生敏试阴性的病人中类过敏反应可以发生敏试阴性的病人中 n 敏试阴性可以使医生产生错误的安全感 敏试阴性可以使医生产生错误的安全感 n 当使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！当使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！ 15 16 17 高危人群及其注意事项高危人群及其注意事项 n 过敏体质或有药物过敏史过敏体质或有药物过敏史 n 肾功能不全肾功能不全 n 心功能不全心功能不全 n 哮喘、荨麻疹史哮喘、荨麻疹史 n 年龄年龄 n 其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中 风和甲状腺疾病等风和甲状腺疾病等 18 对比剂用量及注意事项对比剂用量及注意事项 n 达到诊断的最小剂量达到诊断的最小剂量 n 体位冠脉造影体位冠脉造影 3 5ml/次次 n 原则病人安全第一原则病人安全第一 n 肾功能不全、心功能不全更要慎重肾功能不全、心功能不全更要慎重 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 X线对比剂的一般用药原则线对比剂的一般用药原则 恰当的适应症恰当的适应症 严格的病人筛选严格的病人筛选 坦诚全面的病人预知坦诚全面的病人预知 适宜的预防给药适宜的预防给药 谨慎地注射对比剂谨慎地注射对比剂 专业及时的抢救治疗专业及时的抢救治疗 29 水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的 方法。方法。 但在高危患者此方法并不能完全避免造影剂肾病的发生，约但在高危患者此方法并不能完全避免造影剂肾病的发生，约 11% 的慢性肾功能不全患者在补液后仍可发生造影剂肾病。的慢性肾功能不全患者在补液后仍可发生造影剂肾病。 目前普遍采用的补液方法：目前普遍采用的补液方法： 0.45%氯化钠注射液分别于造影前后氯化钠注射液分别于造影前后 各各 12h，以，以 1.0-1.5ml/kg/h的滴速各维持的滴速各维持 12h，保持尿量，保持尿量 75- 125ml/h，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防，对左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防 加重心衰。门诊患者术前口服补液、造影后加重心衰。门诊患者术前口服补液、造影后 6h静脉补液，同样可静脉补液，同样可 取得良好效果取得良好效果 。 预防与治疗病人水化预防与治疗病人水化 30 预防与治疗预防与治疗 -合理选择对比剂合理选择对比剂 对先前有肾功能不全的患者，使用非离子型的低渗性对比剂后可对先前有肾功能不全的患者，使用非离子型的低渗性对比剂后可 能产生的能产生的 CIN危险性要比离子型的高渗性要低危险性要比离子型的高渗性要低 使用非离子型双体对比剂后的使用非离子型双体对比剂后的 CIN危险性与非离子型单体无差别危险性与非离子型单体无差别 研究轻研究轻 -中度慢性肾功能不全患者动脉内使用非离子型对比剂后中度慢性肾功能不全患者动脉内使用非离子型对比剂后 CIN的发生率的发生率 CIN发生率：欧乃派克发生率：欧乃派克 21-37%，威视派克，威视派克 3-33%，碘比乐，碘比乐 6-12%，优维显，优维显 11%） 研究静脉内注射对比剂的研究静脉内注射对比剂的 CIN的比较研究（威视派克与优维显，威视派克与三的比较研究（威视派克与优维显，威视派克与三 代显）结论：双体与单体非离子型对比剂肾安全性几乎完全相同代显）结论：双体与单体非离子型对比剂肾安全性几乎完全相同 31 减少造影剂用量可降低造影剂肾病发病率，用量减少造影剂用量可降低造影剂肾病发病率，用量 2ml/kg相对安全，相对安全， 但即便用量仅但即便用量仅 20-30ml，仍有发生造影剂肾病的可能。因此造影剂用，仍有发生造影剂肾病的可能。因此造影剂用 量与造影剂肾病发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。量与造影剂肾病发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。 Cigarroa等提出造影剂用量的计算公式：等提出造影剂用量的计算公式： 对比剂用量对比剂用量 5ml 体重体重 kg)/Cr(mg/dl)， 最大用量不得超过最大用量不得超过 300ml。回顾性分析发现超过。回顾性分析发现超过 阈值用量的人群中造影剂肾病发病率为阈值用量的人群中造影剂肾病发病率为 21-37%，未超过阈值人群中仅为，未超过阈值人群中仅为 0-2%。 预防与治疗预防与治疗 -合理选择对比剂合理选择对比剂 32 u 乙酰半胱胺酸最有前途的预防方法 乙酰半胱胺酸最有前途的预防方法 u 最新出版的 最新出版的 7个随机，对照试验，比较个随机，对照试验，比较 N-乙酰半胱胺酸与单纯乙酰半胱胺酸与单纯 的使用生理盐水防止的使用生理盐水防止 CIN的效果结果表明：对慢性肾功不全的病的效果结果表明：对慢性肾功不全的病 人，乙酰半胱胺酸对人，乙酰半胱胺酸对 CIN的风险性有显著的降低的风险性有显著的降低 预防与治疗预防与治疗 -其他药物预防治疗其他药物预防治疗 33 小结小结 (1) 迄今为止，对已经发生的造影剂肾病并没有有效对策。 迄今为止，对已经发生的造影剂肾病并没有有效对策。 随着造影剂肾病危险因素的逐步确定，在患者造影术前最大限度地改善及纠正其 随着造影剂肾病危险因素的逐步确定，在患者造影术前最大限度地改善及纠正其 危险因素，可有效预防造影剂肾病发生。危险因素，可有效预防造影剂肾病发生。 随着造影剂肾病发病机理的认识加深，人们不断尝试不同药物的预防作用。然而 随着造影剂肾病发病机理的认识加深，人们不断尝试不同药物的预防作用。然而 遗憾的是，目前认为有预防效果的方法只有水化，但采用此法造影剂肾病并不能被遗憾的是，目前认为有预防效果的方法只有水化，但采用此法造影剂肾病并不能被 完全杜绝，且受患者心功能限制。完全杜绝，且受患者心功能限制。 腺苷受体抑制剂、非诺多泮、 腺苷受体抑制剂、非诺多泮、 NAC及内皮素受体抑制剂等药物的预防作用近来引及内皮素受体抑制剂等药物的预防作用近来引 起广泛关注，但由于其相关研究结论存在矛盾，其应用尚存在矛盾，其应用尚存在起广泛关注，但由于其相关研究结论存在矛盾，其应用尚存在矛盾，其应用尚存在 争议，这需要更大样本、设计更完善的研究来确认。争议，这需要更大样本、设计更完善的研究来确认。 34 小结小结 (2) 医务人员应该做什麽？医务人员应该做什麽？ 仔细评估病人，可否其他检查代替（超声， 仔细评估病人，可否其他检查代替（超声， MRI) 对必须造影检查的病人，要仔细了解病史和