2型糖尿病的早期防治策略ppt课件

1 2型糖尿病：进展性的疾病 Additional factors of type 2 diabetes progression Parameters of carbohydrate metabolism 时间 Pre- diabetes Diabetes 血糖 药物治疗需求 糖尿病并发症 体重 心血管风险 低血糖风险 B细胞功能 诊 断糖尿病 2 糖尿病的危害在于急慢性并发症 预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的 优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分 着眼终点（预防心血管事件） 关注过程（优化血糖管理） l IGT防治策略 显著降低糖尿病发生风险 显著降低心血管疾病发生风险 l 2型糖尿病患者的早期干预策略 早筛查 早诊断 早治疗 l 2型糖尿病患者的联合治疗策略 4 糖 尿 病 I-IFG单纯性空腹血糖受损 IFG+IGT 正常 I-IGT 单纯性 糖耐量减低 OGTT2小时血糖 (mmol/L) 7.8 11.1 空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.1 5.6 1. 2007中国 2型糖尿病防治指南 2. ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98 空腹血糖受损 （ IFG） WHO/CDS：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L； ADA：空腹血糖 5.6 6.9 mmol/L；且 2小时血糖 7.0%)，则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 二甲双胍 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 基础胰岛素 或 预混胰岛素 胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-IV抑制剂 基础胰岛素 +餐时胰岛素 或 每日 3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或 预混胰岛素 胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二 酮类药物或 DPP-IV抑制剂 GLP-1受体 激动剂 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 生 活 方 式 干 预 单药治疗无法长期有效控制血糖单药治疗无法长期有效控制血糖 常规治疗 磺脲类 /胰岛素治疗 7.4% 8.4% 8.7% 6.6% 7.5% 8.1% 随机化后时间（年） 0 3 6 9 12 15 9 8 7 6 中位 HbA1c （ %） UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853 36 单药 治疗 增至最大剂量未必获益 剂量 最大值 最大值 半值 药物治疗影响 副作用 最大值半值 最大值 影响 David S.h.et.al CLINICAL.THERAPEUnCS/VOL26.No.11.200437 Defronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-95 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效 果，并能够减少单一药物的毒副作用。 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功 能衰竭至关重要。 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率 ： 磺酰脲类 (SU)， 每年约 5-10 % 二甲双胍类 (MET)， 每年约 5-10 % 39 亚洲糖尿病管理 调查 : 中国血糖控制情况 调查了中国 30 家三甲医院专科糖尿病中心 (N=2702) 联合用药患者比例达到 60% Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45 40 OAD + 基础胰岛素 OAD + 每日多次 胰岛素 注射治疗 饮食治疗 OAD 单药治疗 OAD 联合治疗 OADs 增量 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1c (%) 10 联合治疗：降糖达标的有效手段 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 13451355 积极的血糖控制 尽早药物治疗、尽早联合治疗 41 Diabetes Care.2009; 32:111, 绝 大 多 数 患 者 需 要 超 过 1 种 药 物 的 治 疗 42 中国糖尿病治疗防治指南 -2007 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类 或格列奈类 ( 两者之一 )、 -糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 BMI24 HbA1c6.5%3个月后 HbA1c6.5%3个月后 肥胖 /超重 2型糖尿病患者 非超重 2型糖尿病患者 饮食、运动、控制体重 HbA1c6.5%3个月后 加用胰岛素 BMI24 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲 类或格列奈类 (两者之一 )、 -糖苷 酶抑制剂 + 43 常用降糖药的联合治疗现状 44 指南推荐不同作用机制的降糖药物联合 45 促进受损胰腺 分泌胰岛素 延缓胃肠道碳水 化合物的吸收 改善外周组织 的胰岛素抵抗 注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、 胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类 Joslin 糖尿病学 (14版 ) 补充胰岛素 46 低血糖风险增加 体重增加 均增加体 液潴留， 从而增加 心脏负荷 47 Diabetes Care November 2008 vol. 31 no. 11 2086-2091 危害比 一项病例对照研究，纳入年龄 30-89岁、至少口服一种抗糖尿病药物的 2型糖尿病 患者、低血糖患者 n=2025；配对对照 n=7278，研究时间 1994-2005. 48 Acta Diabetol (1999) 36:93-97 BMI 一项为期 6个月的双盲、随机对照研究，入选 40名常规应用胰岛素治疗的 2型糖尿病患者 ，随机加用拜唐苹起始剂量 150mg/天，最大剂量 600mg/天 (n=20)，格列齐特起始剂量 240mg/天，最大剂量 320mg/天 (n=18)，观察 BMI变化 49 胰岛素联合瑞格列奈组 2例患者发生严重低血糖，而联合 阿卡波糖组无患者发生严重低血糖 J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73. 2.94.2 p=0.004 体重变化（ kg ） 中间值中间值 最大值最大值 最小值最小值 +瑞格列奈瑞格列奈 2.75kg 16kg -4kg +阿卡波糖阿卡波糖 0kg -6kg 6kg 0.83.2 50 格列酮类与胰岛素联合应 用尽管对于 细胞具有积极 作用，且有效改善血脂， 但会增高水钠潴留的风险 Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S131S135, 2008 51 阿卡波糖 减少肝脏葡萄糖输出 增加外周组织葡萄糖 的吸收 刺激胰岛素的释放 或直接补充胰岛素 双胍类、噻唑烷二酮类 磺脲类、格列奈类、胰岛素 阿卡波糖：高血糖基础治疗用药 - 独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用 - 仅 2-3%吸收入血，无显著药物交互作用 - 单独使用不引起低血糖 - 持续保持降糖作用，无原发或继发失效 阿卡波糖 联 合胰 岛 素：消峰去谷 NGR L-MAGE H-MAGE H-MAGE + Acarbose Age (years) 42 6 45 12 47 10 47 11 BMI (kg/m2) 25.0 1.4 27.1 1.7 26.8 1.5 26.8 1.5 Disease duration (years) - 6.6 2.1 7.2 2.5 7.2 2.5 FPG (mmol/L) 5.1 0.4 5.5 0.7 4.8 0.6 5.2 0.7 2h-PG (mmol/L) 6.4 0.6 7.0 0.6 7.2 1.0 6.5 0.8 Insulin dose used per day (U/kg) - 0.8 0.6 0.9 0.4 0.7 0.3 HbA1c (%) 5.3 0.5 5.4 0.8 5.6 0.7 5.6 0.7 MAGE (mmol/L) 2.1 0.8 2.8 0.4 4.3 0.8 2.6 0.6 MODD (mmol/L) 0.9 0.3 1.1 0.4 1.3 0.5 1.1 0.3 Hypoglycemia (n) - 2 11 1 Hypoglycemia (total events) - 2 13 1 NGR: Normal glucose regulation; L-MAGE: MAGE 3.4 mmol/L; H-MAGE: MAGE 3.4 mmol/L SU Jian-bin,et al. Chin Med J 2011;124(1):144-147 SU Jian-bin, et al. Chin Med J 2011;124(1):144-147. 14 10 8 6 16 4 2 0 12 阿卡波糖治疗后 阿卡波糖治疗前 日内平均血糖波动幅度 ( MAGE)显著降低 40%（ P0.01） 日间血糖平均绝对差 ( MODD) 显著降低 15%（ P0.05） 0:00 6:00 10:00 18:002:00 8:00 14:00 20:004:00 12:00 16:00 24:0022:00 Time (hour) Glucose value （ mmol/L ） 背景治疗（门冬胰岛素 30 BID）， Hb