中国脑血管病防治指南ppt课件

第五章第五章 急诊诊断、鉴别诊断与处理急诊诊断、鉴别诊断与处理 第一节第一节 急诊诊断急诊诊断 急性诊断急性诊断 出血性脑血管病和缺血性脑血管病是出血性脑血管病和缺血性脑血管病是 急诊临床常见的疾病，由于脑组织对急诊临床常见的疾病，由于脑组织对 缺血非常敏感，患者通常病情危重，缺血非常敏感，患者通常病情危重， 早期就容易出现并发症等特点，应该早期就容易出现并发症等特点，应该 尽快完成必要的检查、作出正确诊断尽快完成必要的检查、作出正确诊断 、及时进行治疗。、及时进行治疗。 1 (一一 )：病史采集和体格检查：病史采集和体格检查： 1、尽快进行病史采集和体格检查，以、尽快进行病史采集和体格检查，以 免延误治疗时间窗。免延误治疗时间窗。 2、临床病史仍然是诊断最重要的依据、临床病史仍然是诊断最重要的依据 。注意发病形式，发病时间，同时注。注意发病形式，发病时间，同时注 意排除脑外伤、中毒、低血糖、癫痫意排除脑外伤、中毒、低血糖、癫痫 等临床表现可能与卒中相混淆的疾病等临床表现可能与卒中相混淆的疾病 病史。病史。 3、卒中主要依靠临床诊断，在大多、卒中主要依靠临床诊断，在大多 2 数情况下，临床诊断比较容易，也比数情况下，临床诊断比较容易，也比 较可靠。但是对于年轻人，病史不太较可靠。但是对于年轻人，病史不太 清楚，或者临床表现不太典型时，比清楚，或者临床表现不太典型时，比 如几天内渐进起病，不明原因的发热如几天内渐进起病，不明原因的发热 ，严重的头痛或者有颅内压高的症状，严重的头痛或者有颅内压高的症状 和体征，诊断应该慎重。和体征，诊断应该慎重。 (二二 )对急诊患者的诊断首先要明确：对急诊患者的诊断首先要明确： 1、是卒中还是其它疾病引起患者的症、是卒中还是其它疾病引起患者的症 状；状； 3 2、是那一类型的卒中，是出血性还是、是那一类型的卒中，是出血性还是 缺血性卒中缺血性卒中 3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征 。 (三三 )神经系统检查应该要明确脑受累神经系统检查应该要明确脑受累 部位；部位； (四四 )卒中是否引起躯体或者神经系统卒中是否引起躯体或者神经系统 其它并发症；其它并发症； (五五 ) 鉴别诊断要注意排除：脑外鉴别诊断要注意排除：脑外 4 外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、 高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏 迷、脑部炎症、脑静脉系统疾病、功迷、脑部炎症、脑静脉系统疾病、功 能性疾病，以及躯体重要脏器功能严能性疾病，以及躯体重要脏器功能严 重障碍引起的脑局部病变。重障碍引起的脑局部病变。 (六六 )所有疑为卒中的患者都应尽快进所有疑为卒中的患者都应尽快进 行脑的影像学行脑的影像学 (CT MRl)检查，观察有检查，观察有 无脑出血和蛛网膜下腔出血，无脑出血和蛛网膜下腔出血， 排除其排除其 它原因引起的卒中它原因引起的卒中 综综 合症，合症， 5 除非有其他原因不能检查或者患者条除非有其他原因不能检查或者患者条 件不允许搬动；件不允许搬动； （七）如有下情况，应该紧急进行脑（七）如有下情况，应该紧急进行脑 的影像学的影像学 (CT MRl)检查：检查： 1、意识水平下降；、意识水平下降； 2、不明原因的症状加重或者波动；、不明原因的症状加重或者波动； 3、视乳头水肿，颈项强直，或者发热、视乳头水肿，颈项强直，或者发热 ； 4、起病时有严重的头痛；、起病时有严重的头痛； 6 5、起病前有外伤史；、起病前有外伤史； 6、溶栓或者早期抗凝指征；、溶栓或者早期抗凝指征； 7、有抗凝史或者已知的出血倾向。、有抗凝史或者已知的出血倾向。 (八八 )脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前 或者脑出血患者进行手术治疗之前必或者脑出血患者进行手术治疗之前必 须要进行相应的影像学须要进行相应的影像学 (CT MRl)检查检查 。 (九九 )建立常规的上级医生巡视制度，建立常规的上级医生巡视制度， 由有丰富临床经验和卒中知识的医由有丰富临床经验和卒中知识的医 7 生核查诊断。生核查诊断。 (十十 )应该注意检查患者的心血管状态应该注意检查患者的心血管状态 。 (十一十一 )胸部胸部 X线检查不必作为入院的常线检查不必作为入院的常 规检查项目，除非有特别的指征。规检查项目，除非有特别的指征。 (十二十二 )要是要是 CT正常，卒中诊断不肯定正常，卒中诊断不肯定 ，在有条件的地方应该进行，在有条件的地方应该进行 MRI检查。检查。 尤其是患者有脑干、小脑症状或者需尤其是患者有脑干、小脑症状或者需 要排除陈旧出血时，建议检要排除陈旧出血时，建议检 8 检查检查 MRI。 (十三十三 )有大脑半球有大脑半球 TIA的患者也要进行的患者也要进行 脑的影像学脑的影像学 (CT MRl)检查，以排除动检查，以排除动 静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其 它病因。它病因。 卒中患者急诊分流：卒中患者急诊分流： (一一 ) 诊断卒中后应该尽快将患者送到诊断卒中后应该尽快将患者送到 卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房 或者医生治疗。或者医生治疗。 9 (二二 )缺血性卒中发作持续时间小于缺血性卒中发作持续时间小于 3小小 时，确实排除了脑出血后，可以考虑时，确实排除了脑出血后，可以考虑 组织纤溶酶元激活物组织纤溶酶元激活物 (tPA)或者尿激静或者尿激静 脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和 设备的中心进行。设备的中心进行。 (三三 )大面积脑出血、，蛛网膜下腔出大面积脑出血、，蛛网膜下腔出 血可以考虑外科或者介入治疗。血可以考虑外科或者介入治疗。 第二节第二节 急诊处理急诊处理 脑卒中是急症概念应当引起各方面脑卒中是急症概念应当引起各方面 10 的重视，有关的医生、护士、放射科的重视，有关的医生、护士、放射科 、检验室和药房工作人员应该快速行、检验室和药房工作人员应该快速行 动，一方面进行诊断安排和评价，一动，一方面进行诊断安排和评价，一 方面抢救生命和做好溶任及其他治疗方面抢救生命和做好溶任及其他治疗 准备。准备。 一、急诊处理原则：一、急诊处理原则： (一一 )尽快完成急诊尽快完成急诊 CT，诊断明确后病，诊断明确后病 情允许著尽快分送卒中单元、神经内情允许著尽快分送卒中单元、神经内 科、外科或介入病房。科、外科或介入病房。 11 (二二 )发病后发病后 3小时内的缺血性脑卒中患小时内的缺血性脑卒中患 者无禁忌者，应尽快静脉僮用者无禁忌者，应尽快静脉僮用 rt-PA溶溶 栓栓 (方法见第方法见第 6章章 )。无。无 rt-PA时可考虑时可考虑 静脉使用尿激酶，应限于有条件的单静脉使用尿激酶，应限于有条件的单 位并严格掌握指征。位并严格掌握指征。 (三三 )对发病对发病 3小时后、小时后、 6小时内无禁忌小时内无禁忌 症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使 用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有 条件的单位可考虑进行前尿条件的单位可考虑进行前尿 12 激酶动脉溶栓激酶动脉溶栓 (方法见第方法见第 6章章 ) (四四 )病情严重、生命体征不稳定、不病情严重、生命体征不稳定、不 能转运者应在急诊室抢救，病情稳定能转运者应在急诊室抢救，病情稳定 后转入病房。后转入病房。 二、急诊处理措施：二、急诊处理措施： 卒中的并发症虽可发生在病程的任何卒中的并发症虽可发生在病程的任何 阶段，但研究发现最常风于病后第一阶段，但研究发现最常风于病后第一 个个 24小时小时 -48小时。病情严重患者在院小时。病情严重患者在院 前和急诊室的紧急处理措施前和急诊室的紧急处理措施 13 如下：如下： (各类型脑卒中的治疗请参见第各类型脑卒中的治疗请参见第 六章，并发症的处理请参见第七章六章，并发症的处理请参见第七章 ) (一一 )气道和呼吸气道和呼吸 基本的生命支持是脑卒中患者急诊处基本的生命支持是脑卒中患者急诊处 理关键的第一步。理关键的第一步。 l、确保患者的气道通畅、确保患者的气道通畅 多数情况不需气管插管或机械通气，多数情况不需气管插管或机械通气， 但大面但大面 积脑损伤积脑损伤 所致意所致意 识识 障碍或障碍或 脑脑 14 卒中引起的严重延髓功能障碍及继发卒中引起的严重延髓功能障碍及继发 于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑 气合插管以保障通气。气合插管以保障通气。 2、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕 吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐 物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎 。 3.对缺氧者应提供氧气吸入对缺氧者应提供氧气吸入 ,但血氧饱但血氧饱 和度正常者不必吸氧。必要时应和度正常者不必吸氧。必要时应 15 辅以机械通气。辅以机械通气。 (二二 )颅内压增高及占位效应颅内压增高及占位效应 多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内 压增高的高危患者。高颅压通过降低压增高的高危患者。高颅压通过降低 脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。 大面积半球梗死患者颅内高压的发展大面积半球梗死患者颅内高压的发展 时间为时间为 2-4天。天。 颅内高压的临床表现为头痛、呕吐及颅内高压的临床表现为头痛、呕吐及 视乳头水肿，一侧或两侧瞳孔散视乳头水肿，一侧或两侧瞳孔散 16 大。脑影像学检查大。脑影像学检查 (CT MRl)可以帮助可以帮助 发现脑卒中所致的占位效应或脑积水发现脑卒中所致的占位效应或脑积水 。由于这些检查有助于治疗决策，如。由于这些检查有助于治疗决策，如 脑室引流的选用，应当尽快进行。脑室引流的选用，应当尽快进行。 脑卒中后颅内高压的处理主要包括预脑卒中后颅内高压的处理主要包括预 防和紧急治疗两个方面。防和紧急治疗两个方面。 1、预防性措施、预防性措施 (1)适当拾高床头和升高患者以利于适当拾高床头和升高患者以利于 17 加快静脉回流；加快静脉回流； (2)适当限制液体量适当限制液体量 (约约 1.5 2.0L/d)； (3)避免使用低渗溶液，如避免使用低渗溶液，如 5葡萄糖；葡萄糖； (4)处理发烧、低氧和高碳酸血症。处理发烧、低氧和高碳酸血症。 (5)止吐、止痛、镇静、控制焦虑和不止吐、止痛、镇静、控制焦虑和不 安。安。 2、紧急治疗性措施、紧急治疗性措施 (1)20甘露醇甘露醇 0.5g Kg静脉滴注，静脉滴注， 20- 30分钟滴完。必要时分钟滴完。必要时 0.25g/kg每隔每隔 4-6 18 小时一次。通常每日最大量是小时一次。通常每日最大量是 2g/kg， 注意补液。注意补液。 (2)静脉给予速尿静脉给予速尿 20-40mg。 (3)监测颅内压。监测颅内压。 (4)气管插管以保持气道通畅和实施过气管插管以保持气道通畅和实施过 度通气，降低动脉血度通气，降低动脉血 PaC02，目标水平，目标水平 是是 25-30mmHg。 (5)对继发性脑积水者，可在脑室内放对继发性脑积水者，可在脑室内放 置导管引流脑脊液。置导管引流脑脊液。 19 (6)不推荐使用皮质类固醇激素不推荐使用皮质类固醇激素 (地塞地塞 米松或甲基强的松龙米松或甲基强的松龙 )。 (7)外科手术：请外科会诊，对有适应外科手术：请外科会诊，对有适应 症者可行相应的血肿清除术；梗死脑症者可行相应的血肿清除术；梗死脑 组织切除；大骨瓣减压术等。组织切除；大骨瓣减压术等。 (三三 )心脏并发症心脏并发症 (包括心律失常包括心律失常 ) 所有疑为脑卒中患者的初期观察均包所有疑为脑卒中患者的初期观察均包 括心电监护。如果观察到严重的心律括心电监护。如果观察到严重的心律 失常飞病理性失常飞病理性 Q波、波、 R波缺失、波缺失、 20 ST段抬高或下压、段抬高或下压、 QT间期延长、负性间期延长、负性 T 波、异常波、异常 U波、窦性心动过缓、室上性波、窦性心动过缓、室上性 心动过速、室上性期前收缩、心房纤心动过速、室上性期前收缩、心房纤 颤、窦房阻滞、房室分离厂室性心律颤、窦房阻滞、房室分离厂室性心律 ；单或多灶性室早、非持续性室性心；单或多灶性室早、非持续性室性心 动过速、心室扑动或颤动等动过速、心室扑动或颤动等 )，应及时，应及时 进行相应处理，请心脏科医师会诊（进行相应处理，请心脏科医师会诊（ 详见第七章详见第七章 )。 (四四 )高血压或低血压高血压或低血压 21 1、高血压、高血压 多数患者脑卒中发生后最初数小时内多数患者脑卒中发生后最初数小时内 血压升高。原因主要包括：病前存在血压升高。原因主要包括：病前存在 高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增 高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状 态。高血压可能是脑保持足够灌注压态。高血压可能是脑保持足够灌注压 的一种代偿机制。突然的血压降低可的一种代偿机制。突然的血压降低可 能使神经体征恶化。急性脑卒中的血能使神经体征恶化。急性脑卒中的血 压在什么程度为压在什么程度为 “过过 22 高高 ”尚缺乏研究依据，用什么措施处理尚缺乏研究依据，用什么措施处理 血压变化效果最好也无依据。血压变化效果最好也无依据。 血压处理原则的共识性意见为：血压处理原则的共识性意见为： (1)降血压不应太急、频繁监测血压更降血压不应太急、频繁监测血压更 加重要。一般来说，脑卒中发生几小加重要。一般来说，脑卒中发生几小 时后动脉血压会自动下降。对持续性时后动脉血压会自动下降。对持续性 升高的动脉血压应进行相应处理。升高的动脉血压应进行相应处理。 (2)缺血性卒中需立即降压的指征是缺血性卒中需立即降压的指征是 23 收缩压收缩压 220mmHg，或平均动脉压，或平均动脉压 130mmHg。需要紧急降血压的其他情况。需要紧急降血压的其他情况 有急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、有急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、 主动脉夹层动脉瘤等。溶栓者血压的主动脉夹层动脉瘤等。溶栓者血压的 处理应较积极。处理应较积极。 (3)由于严重的高血压可能使颅内出血由于严重的高血压可能使颅内出血 恶化，对出血性脑卒中血压的处理通恶化，对出血性脑卒中血压的处理通 常比对缺血性脑卒中更积极。常比对缺血性脑卒中更积极。 (4)需要药物降压时，最好口服用药，需要药物降压时，最好口服用药， 24 重新使用脑卒中发生前已经使用的降重新使用脑卒中发生前已经使用的降 压药。药物应该起效快，半衰期短。压药。药物应该起效快，半衰期短。 以便当血压下降引起神经症状和体征以便当血压下降引起神经症状和体征 恶化时药物的降压作用可以很快消失恶化时药物的降压作用可以很快消失 。 建议：建议： (1)密切监测血压。密切监测血压。 (2)处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静处理焦虑、疼痛、恶心呕吐，镇静 、止痛、止吐。、止痛、止吐。 25 (3)处理增高的颅内压。处理增高的颅内压。 (4)经经 2、 3项处理后血压仍持续升高项处理后血压仍持续升高 者可考虑降压，但不宜过快过低，需者可考虑降压，但不宜过快过低，需 慎重进行，缓慢逐渐降压。慎重进行，缓慢逐渐降压。 (5)应尽可能口服用药，重新服用卒应尽可能口服用药，重新服用卒 中前有效的降压药。目标是卒中后第中前有效的降压药。目标是卒中后第 一个一个 24小时内谨慎降压约小时内谨慎降压约 15。紧急。紧急 情况下应使用非肠道给药。情况下应使用非肠道给药。 (6)避免使用强作用的长效降压药物避免使用强作用的长效降压药物 26 (如舌下含服硝苯地平如舌下含服硝苯地平 )。 (7) 脑出血的血压处理参见脑出血的血压处理参见 (8)。 (8)适合溶栓治疗者适合溶栓治疗者 ,可使用拉贝洛尔可使用拉贝洛尔 降血压，方法如下：降血压，方法如下： 如果患者正在接受溶栓治疗，应密切如果患者正在接受溶栓治疗，应密切 监测血压。监测血压。 当收缩压在当收缩压在 180-230mndlg或舒张压在或舒张压在 105-120mmHg时静脉推注拉时静脉推注拉 贝贝 洛洛 尔尔 10mg(不少于不少于 1-2分分 钟钟 )， 10-20分分 钟钟 27 后可重复或加倍给药，最大剂量后可重复或加倍给药，最大剂量 150mg； 当收缩压当收缩压 230mmHg，或舒张压在，或舒张压在 12l- 140mmHg时，用拉贝洛尔同上，若无效时，用拉贝洛尔同上，若无效 ，可静脉滴注硝普钠，可静脉滴注硝普钠 0.5-20ug/Kg/min ； 当舒张压当舒张压 140mmHg时，静脉滴注硝普时，静脉滴注硝普 钠。钠。 2、低血压、低血压 首先要补充血容量，可用等渗盐水或首先要补充血容量，可用等渗盐水或 28 胶体补液。如果血容量不足得到纠正胶体补液。如果血容量不足得到纠正 后，血压仍低，尤其收缩压后，血压仍低，尤其收缩压 90mmhg， 可用升压药，如：多巴胺、去甲肾上可用升压药，如：多巴胺、去甲肾上 腺素或去氧肾上腺素等。腺素或去氧肾上腺素等。 (五五 )上消化道出血上消化道出血 大量脑出血的患者常因下丘脑受累致大量脑出血的患者常因下丘脑受累致 急性胃粘膜病变而出现上消化道出血急性胃粘膜病变而出现上消化道出血 ，预示病情严重，其呕吐物可影响呼，预示病情严重，其呕吐物可影响呼 吸道的通畅而引起窒息。吸道的通畅而引起窒息。 29 主要表现为呕吐咖啡色液体，或柏油主要表现为呕吐咖啡色液体，或柏油 样大便，严重时出现血压和血红蛋白样大便，严重时出现血压和血红蛋白 下降。下降。 建议：建议： 1、侧卧位以便呕吐物流出，吸出呕吐、侧卧位以便呕吐物流出，吸出呕吐 物防止窒息。物防止窒息。 2、止血：静脉注射或滴注洛赛克、止血：静脉注射或滴注洛赛克 40mg ：也可静脉滴注雷尼替丁或法莫替丁：也可静脉滴注雷尼替丁或法莫替丁 。 30 3、必要时输血。、必要时输血。 (六六 )低血糖和高血糖低血糖和高血