血管损伤ppt课件

血管损伤 刘玉坤，男， 20岁。 右大腿中段被自行车 把撞伤 13天，肿胀疼 痛 5天入院。 病例一 查体查体 :右大腿明显肿右大腿明显肿 胀，周径较对侧胀，周径较对侧 大大 13cm, 皮肤发皮肤发 红，压痛明显，红，压痛明显， 局部皮温较对侧局部皮温较对侧 高。足背动脉较高。足背动脉较 对侧博动减弱，对侧博动减弱， 但皮肤温度无降但皮肤温度无降 低。低。 患肢 健肢 田某，男， 24岁，右 上臂牵拉伤 10天，右 上肢感觉运动功能丧 失。右侧尺桡动脉搏 动消失，皮温较对侧 明显降低。 病例二 如何判定有无血管损伤？如何判定有无血管损伤？ 是动脉损伤还是静脉损伤？是动脉损伤还是静脉损伤？ 是截肢还是保守？是截肢还是保守？ 血管损伤如何处理？血管损伤如何处理？ 1761年 Lambert报道第 1例血管损伤。 血管伤在战时及平时均较常见，两次 世界大战中，四肢血管伤均占 1%，美军在 朝鲜战争中为 2.4%，越南战争中为 2.5% 3.2%， （下肢占 56.8%,其中股浅动脉 30.5%, 腘动脉 21.7%;上肢占 34.2%,其中肱 动脉 28.5%,腋动脉 5.9%。） 中越边境自卫反击战中四肢血管伤占 1.1%，近年来四肢血管伤有增加的趋势， 约占创伤总数的 3%。 第一、二次世界大战中，四肢血管损 伤采用以结扎为主的方法处理，截肢 率高达 49%，近 30年来，治疗以修复 为主，截肢率降至 13.5%以下，休克 和多发伤诊疗技术的提高，使血管损 伤的死亡率明显降低。 血管损伤的原因 一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤 （ 71.67） 1.锐器伤锐器伤 刀、玻璃等。刀、玻璃等。 特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损 伤。伤。 2.火器伤火器伤 特点：特点： 多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。 弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。 3. 爆炸伤爆炸伤 特点：特点： 组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。 4. 碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤 特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。 二、闭合性血管损伤（二、闭合性血管损伤（ 29.33） 1.钝性损伤钝性损伤 锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。 2.压迫损伤压迫损伤 可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂， 无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局 可有：可有： （ 1）侧支循环建立）侧支循环建立 （ 2）血栓蔓延）血栓蔓延 充足肢体不坏死 不充足 肢体部分坏死 缺血性功能障碍 血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的 46.67% 临床表现及体征 l 大出血大出血 喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血 l 休克休克 四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为 35% 38% l 搏动性血肿搏动性血肿 l 血管杂音血管杂音 l 肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍 损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体 皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉 （用皮肤温（用皮肤温 度计测量，皮温较健侧低度计测量，皮温较健侧低 3-4 以上）以上） 、 脉搏脉搏 减弱或消失减弱或消失 （四肢主要动脉伤患者中约（四肢主要动脉伤患者中约 22.2%远远 端动脉搏动仍存在）端动脉搏动仍存在） 、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长 、疼痛、疼痛 、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍 、远端无活动、远端无活动 性出血性出血 。 l 硬指标硬指标 1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失 ; 2.伤口有活动性出血伤口有活动性出血 ; 3.快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿 ; 4.肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象 ; 5.扪及震颤或扪及震颤或 /和闻及杂音。和闻及杂音。 诊断要点 l 软指标软指标 1.临床表现不典型临床表现不典型 ,包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血 肿肿 ;与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤 ; 2.难以解释的低血压难以解释的低血压 ; 3.受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血 ; 4.大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。 辅助检查 无创性检查： 1.Doppler超声波检查 2.B型超声波检查 3.CTA 4.MRA 有创性检查： 血管造影术 1.B超检查超检查 优点优点 1.不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时 ,它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍 血管是否有血流血管是否有血流 ,测量血流压力测量血流压力 ,判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。 2.是无创伤检测是无创伤检测 缺点缺点 肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的 血肿血肿 ,也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。 2.超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像 ( ) 具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点 ,对血管损伤诊对血管损伤诊 断准确率达断准确率达 96% 98%,假阴性率为假阴性率为 1% 3%。多。多 普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数 ( )测定测定 ,对判断有无对判断有无 肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。 l =受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压 /未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体 同一部位血压。同一部位血压。 l 0.9,对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为 95%, 特异性为特异性为 97%。 多普勒可分为：数字型和模拟型多普勒可分为：数字型和模拟型 1.数字型表现数字型表现 动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时 波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。 2.模拟型表现模拟型表现 正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其 他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹 风音。风音。 3.CTA： 16/64层螺旋层螺旋 CT 优点：无创优点：无创 与周围结构关系清与周围结构关系清 鉴别软硬鉴别软硬 斑块斑块 立体感立体感 4.MRA 优点：无创优点：无创 与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰 血管造影血管造影 血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影 剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现 血管造影指征血管造影指征 : 受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象 ,但有但有 “软指标软指标 ”存在存在 ; 经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损 伤伤 ,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损 伤和部位伤和部位 ; 肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象 ; 膝关节脱位膝关节脱位 ,除非有除非有 “硬指标硬指标 ”存在存在 ,否则应否则应 常规血管造影常规血管造影 ,因合并血管损伤的机会较多因合并血管损伤的机会较多 (60%左右左右 ); 伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿 ,且程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织 损伤不符合损伤不符合 ,因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产 生类似血管损伤的生类似血管损伤的 “硬指标硬指标 ”; 患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病 ,且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减 弱或消失者弱或消失者 ; 疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时 ; 临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤 ,但术前选择血管重建但术前选择血管重建 的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时 (如多如多 发性穿透伤等发性穿透伤等 ); 术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。 血管损伤的类型 1.血管痉挛 2.血管挫伤 3.血管受压 4.部分断裂 假性动脉瘤 动静脉瘘 部分断裂 腘动脉枪伤 假性动脉瘤合并动静脉瘘 5.完全断裂 血管损伤的治疗 目的 1 及时止血，纠正休克，挽救生命及时止血，纠正休克，挽救生命 2 恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾 3 处理好骨、神经等合并伤，改善功能处理好骨、神经等合并伤，改善功能 一、抢救休克 1. 肢体血管损伤大约有 35%-38%的病例出现休 克。 2.在处理血管伤的过程中常有出血，应及时输 血补液，恢复血容量和血压，纠正脱水和水电 解质失调。在急救止血和纠正休克的同时，应 迅速处理多发伤和危及生命的脏器伤。如疑胸 、腹、颈根部以及股部有大血管损伤时，应及 时送手术室，或在作动脉造影的同时，着手准 备手术探查。 血管损伤的处理 二、急救止血 (一 )加压包扎法 (二 )指压法 (三 )止血带法 适应证 : 股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起 的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用 止血带。 (四 )钳夹止血法 (五 )血管结扎法 三、血管伤的清创术 应争取 6 8小时内尽快地做好清创术。 对损伤的血管断端，如为火器伤，应在 肉眼观察到损伤部位以外，再切除 3毫米， 以防修复后因清创不彻底造成血栓形成 。 血管作清创时血管作清创时 ,应考虑以下问题应考虑以下问题 硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹 (钳钳 )好好 ; 应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛 ; 损伤血管是修复还是结扎损伤血管是修复还是结扎 ; 是血管重建还是截肢是血管重建还是截肢 ; 选择何种方法修复和重建血管。选择何种方法修复和重建血管。 三、血管结扎 适应症：适应症： 动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤 ,无法保留者无法保留者 ; 动脉损伤伴有多处重要脏器伤动脉损伤伴有多处重要脏器伤 ,患者不能耐受血管修复患者不能耐受血管修复 手术者手术者 ; 次要动脉伤次要动脉伤 ,结扎后无不良后果结扎后无不良后果 ,如颈外动脉、髂内动如颈外动脉、髂内动 脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等 ; 主干动脉原则上不应结扎主干动脉原则上不应结扎 ,如必须结扎也应在主要侧支如必须结扎也应在主要侧支 循环平面以下。循环平面以下。 四、截肢指征 1.超过超过 8小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以 远肢体的侧支循环。远肢体的侧支循环。 2.血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体 血管移植和人造血管修复的。血管移植和人造血管修复的。 3.局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷 冻伤者。冻伤者。 4.长管状骨缺损大于长管状骨缺损大于 5cm，伴严重血管损伤。，伴严重血管损伤。 5.血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。 6.合并难以修复的重要周围神经损伤。合并难以修复的重要周围神经损伤。 肢体主要动脉结扎后的坏死率 腋动脉腋动脉 43.2 肱深动脉以上肱深动脉以上 56.0 肱深动脉以下肱深动脉以下 25.0 桡动脉桡动脉 5.1 尺动脉尺动脉 1.5 尺动脉和桡动脉尺动脉和桡动脉 39.6 股深动脉以上股深动脉以上 81.1 股深动脉以下股深动脉以下 54.4 腘动脉腘动脉 72.5 胫前动脉胫前动脉 8.5 胫后动脉胫后动脉 13.6 胫前及胫后动脉胫前及胫后动脉 69.2 四、简单骨折固定 对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及 骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨 折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳 时机。时机。 五、血管损伤的修复 1.通常认为 4 6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周 围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血长达 8 12h， 则血管重建的疗效锐减。故应力争于伤后 8 12h内修复 血管，恢复血流。 具体修复时限应根据肢体损伤的严重程度，侧支循 环的情况，环境温度，首次处理情况而定。 2.动脉损伤的修复，不论完全、大部断裂，挫伤后栓塞 ，均以切除损伤部分，对端吻合效果最好。 3.缺损过大，不能对端吻合时，应采用自体静脉移植 修复。 4.四肢动脉锐器伤不超过周径 1/2，可作局部缝 合。 5.大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，应予 以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀。 6.缺血时间大于 6小时，应切开减张，以免肌肉 坏死而最终导致截肢。 7.在肘、腕、膝、踝等关节部位，如缺损不超过 1-2cm，可屈曲关节直接缝合，如缺损较多， 直接缝合，可立即出现牵张性血管狭窄。 8.自然吻合，缝线对吻合口刺激出现血管痉挛， 持续约 4-6小时。 9.血管短缩吻合后可出现牵张性狭窄、痉挛，持 续约 1-3周。 （一）血管部分损伤缝合术 侧壁修补术适用于 血管未完全断 裂，且裂口不大者 血管损伤修复技术 （二）血管对端吻合术 适应症： 血管离断或管壁严重挫 伤或大部分管壁已撕裂 无法作修补，经血管清 创后，缺损不超过 2cm ，能直接拉拢缝合而无 张力者。 （三）补片移植术 方法： 采用自体血管壁或涤纶 片，修整成缺损形状、 大小的移植片直接缝补 于缺损处。 适应症： 四肢主要血管壁撕裂， 裂口边缘不整齐，直接 修补缝合将会造成管腔 狭窄，阻碍血流。血管 结扎将会造成肢体缺血 坏死者。 补片采用连续缝合 （四）自体静脉移植术 可供移植的有 大隐静脉 口径 4-6mm。可切取长度约 50- 60cm； 头静脉 口径约 4mm，可切取长度 40-50cm； 颈内静脉 口径约 18mm，可切取 8cm。 （五）同种异体动静脉移植 同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作 为移植血管的供体，适用于为移植血管的供体，适用于 5mm以下小动脉。以下小动脉。 （六）旁路移植血管 大中动脉与人造血管旁路移 植术 a。 先缝合吻合口下端 b.c. 连续缝合吻合口左侧 d。 缝合吻合口右侧 e。未打结之前放出空气和 血块 a b c d e 1.材料：材料： 1.天然真丝天然真丝 2.涤纶涤纶 3.膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯 现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。 2.适应症适应症 a.适于桥接较大口径的血管缺损，小于适于桥接较大口径的血管缺损，小于 4mm的血管不采用，容易形的血管不采用，容易形 成血栓。成血栓。 b.血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用 人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大 出血。但关节附近不宜使用。出血。但关节附近不宜使用。 （五） 人造血管移植 l GORE-TEX INTERING内支内支 撑环人造血管撑环人造血管 血管伤的术后处理 一、患肢制动一、患肢制动 用外固定架、石膏托或 管型石膏固定关节于半屈 曲位周，使缝合处 没有张力。以后逐渐伸直 关节，但不可操之过急， 以免缝线崩开引起出血或 假性动脉瘤等合并症。如 使用管型石膏，应在石膏 成型后即刻松解，以免肢 体受压。 二、抗感染 使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流，使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流， 密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。 感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝 合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染， 早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血 管修复效果。管修复效果。 三、抗凝扩容 血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作 和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身 抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以 免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝 血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及 吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗 伤口，去除肝素及血块等。伤口，去除肝素及血块等。 四、严密观察 1.观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细 血管充盈情况。血管充盈情况。 2.如肢体远侧温度骤降如肢体远侧温度骤降 3 4 而肿胀不明显而肿胀不明显 ,多系动脉栓塞多系动脉栓塞 或局部血肿压迫，应立即手术探查。或局部血肿压迫，应立即手术探查。 3.发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移 植。植。 4.如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能 改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。 5.上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致 修复失败。修复失败。 五、体位 保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低， 如静脉回流不足，可稍抬高。如静脉回流不足，可稍抬高。 六、继发性大出血 出血原因出血原因 : 初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破 裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康 组织覆盖、受引流物压迫坏死、或因对动脉伤漏诊和使组织覆盖、受引流物压迫坏死、或因对动脉伤漏诊和使 用抗凝药物不当等。用抗凝药物不当等。 出血时间多在伤后出血时间多在伤后 7 14d。 处理处理 : 应注意预防，做好清创，充分引流，防止感染。清创时应注意预防，做好清创，充分引流，防止感染。清创时 妥善处理血管，不可遗漏，伤肢要制动。对动脉伤形成妥善处理血管，不可遗漏，伤肢要制动。对动脉伤形成 血肿，将形成假性动脉瘤者，应卧床休息，注意观察。血肿，将形成假性动脉瘤者，应卧床休息，注意观察。 不使用全身抗凝药，对继发性出血应立即处理，清除血不使用全身抗凝药，对继发性出血应立即处理，清除血 肿、止血，次要动脉宜结扎，重要动脉宜争取修复。伤肿、止血，次要动脉宜结扎，重要动脉宜争取修复。伤 口感染严重或肌肉广泛坏死者须截肢。口感染严重或肌肉广泛坏死者须截肢。 七、筋膜间隙综合症七、筋膜间隙综合症 为了预防血管损伤后肢体出现筋膜室综合征应为了预防血管损伤后肢体出现筋膜室综合征应 及时切开减张，其指征为：及时切开减张，其指征为： 1.血管损伤后肢体高度肿胀与疼痛血管损伤后肢体高度肿胀与疼痛 2.筋膜室组织压力在筋膜室组织压力在 4.0Kpa(30mmHg)以上以上 3.血管损伤伴有软组织广泛损伤血管损伤伴有软组织广泛损伤 4.肢体肌肉被动牵拉痛肢体肌肉被动牵拉痛 5.若血管损伤超过若血管损伤超过 6小时应在血管吻合后行筋小时应在血管吻合后行筋 膜室预防性切开膜室预防性切开 八、肢体坏死八、肢体坏死 截肢参考指征：截肢参考指征： 1.出现难以控制的高热。出现难以控制的高热。 2.出现肾功能衰竭。出现肾功能衰竭。 3.严重的肢体感染，用其他方法不能控制，危严重的肢体感染，用其他方法不能控制，危 及患者生命时。及患者生命时。 处理要点 1.血管损伤是骨折的严重合并伤，其危害性远远大于骨折本血管损伤是骨折的严重合并伤，其危害性远远大于骨折本 身。因此对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及骨身。因此对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及骨 折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨折固定上浪费折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨折固定上浪费 过多时间，错过血管修复的最佳时机。过多时间，错过血管修复的最佳时机。 2.动静脉同时损伤时应先吻合静脉，再吻合动脉，最佳比例动静脉同时损伤时应先吻合静脉，再吻合动脉，最佳比例 为：静脉为：静脉 /动脉动脉 2/1。也可先吻合一条静脉，然后吻合动。也可先吻合一条静脉，然后吻合动 脉，再吻合另一条静脉。脉，再吻合另一条静脉。 3.当损伤肢体浅表静脉完好率大于当损伤肢体浅表静脉完好率大于 50时，可先吻合动脉，时，可先吻合动脉， 然后吻合静脉。然后吻合静脉。 4.当大动脉损伤吻合通血后，应在回流的静脉放出淤血。当大动脉损伤吻合通血后，应在回流的静脉放出淤血。 主要血管伤的处理 颈部血管损伤 损伤类型： 侧壁伤、撕裂伤或断裂，也可致动静脉瘘。 症状： 伤口出血或脑神经功能障碍，局部可触及血肿。 处理： 动脉修复术。 颈动脉吻合或移植时，可采用内、外支架转流法。 颈外动脉、椎动脉或颈内静脉损伤可作结扎术。 如果颈内动脉挫伤缺损，可作颈外动脉与颈内动脉 交叉吻合术。 正常椎动脉 MRA 高处坠落致颈部外伤，高位截瘫。 XMRI示 C5椎体 脱位，伴小关节突绞锁、脊髓损伤 椎动脉损伤 CT示 C5右侧横突孔骨折，骨片向横突孔内塌陷 MRA正侧位示右侧椎动脉无血流影像，左侧椎 动脉严重扭曲狭窄 损伤相应节段的 MRA原始图像示右侧椎动 脉无血流影像，左侧椎动脉在 C5、 6横突 孔间受牵拉明显狭窄 右 锁骨下动脉走行锁骨下动脉走行 发出后从胸锁发出后从胸锁 关节后方向外至颈关节后方向外至颈 根部，经胸膜顶的根部，经胸膜顶的 前方，穿斜角肌间前方，穿斜角肌间 隙，至第一肋外缘隙，至第一肋外缘 延续为腋动脉延续为腋动脉 . 前斜角肌将其前斜角肌将其 分为三段：第一段分为三段：第一段 经胸膜顶前上方。经胸膜顶前上方。 第二段在前斜角肌第二段在前斜角肌 的后方，第三段位的后方，第三段位 于第一肋上面。于第一肋上面。 锁骨下动静脉损伤 锁骨下动静脉损伤 损伤机制： 以锐器伤为主 。 临床表现 ：患侧上肢远端缺血、肿胀、无脉、 扩张 性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经伤。 手术入路： 锁骨上横切口 手术方法 ：锁骨下动脉第二段及第三段损伤可予以结 扎 。修复可采用侧面修复、对端吻合、自体静脉移 植及人工血管移植等。如后期因锁骨下动脉损伤而致 严重缺血，则可行架桥术恢复患肢血液循环。 田某，男， 24岁，右 上臂牵拉伤 10天，右 上肢感觉运动功能丧 失。右侧尺桡动脉搏 动消失，皮温较对侧 明显降低。 病例一 动脉造影示：右侧锁骨下动脉栓塞，侧支循环建立。 肱动脉、尺桡动脉有血流通过。 锁骨下动脉玻璃刺 伤，假性动脉瘤 病例二 病例三、右肩部复合性损伤 -CTA l 肱骨外科颈肱骨外科颈 骨折错位骨折错位 l 多发肋骨骨多发肋骨骨 折折 l 锁骨下动脉锁骨下动脉 断裂断裂 腋血管损伤 1.无论损伤程度多重，均应一期修复。 2.如果必须结扎，最安全的部位是紧邻胸小肌。紧邻 胸小肌近侧结扎，其侧支循环如同锁骨下动脉第三段 结扎。 3.紧邻胸小肌外侧的结扎，其侧支循环主要由肩胛下 、肩胛横、颈横、肋间、胸 肩峰、胸外侧以及旋肱 前后动脉等提供。 4.手术入路取患肢外展 90 ，切口自锁骨中段下缘过 胸大肌向腋窝延伸，必要时向上臂延伸，切断胸大肌 及胸小肌之肌止，即可显露腋动静脉。 腋动脉损伤 l 长期拄拐长期拄拐 l 右上肢疼痛右上肢疼痛 l 桡动脉搏动消失桡动脉搏动消失 腋部枪伤 静脉移植术后 移植段血管狭窄 肩部骨折 腋动脉拴塞 谭小仕，男，谭小仕，男， 30岁，左肩部重物砸伤岁，左肩部重物砸伤 22小时入院，小时入院， 22小时前一重物从小时前一重物从 20米高米高 处坠落，砸到左肩部。处坠落，砸到左肩部。 查体见：颈肩部及左上肢高度肿胀，查体见：颈肩部及左上肢高度肿胀， 远端血运存在，但桡动脉消失，左上肢远端血运存在，但桡动脉消失，左上肢 感觉、运动功能障碍。感觉、运动功能障碍。 术中见：腋动脉、腋静脉在胸壁段（术中见：腋动脉、腋静脉在胸壁段（ 第一段）断裂，缺损约第一段）断裂，缺损约 8cm，取对侧大隐，取对侧大隐 静脉移植修复。静脉移植修复。 肱动静脉损伤 1.常见原因为刺伤以及医源性导管损伤。 2.肱深动脉以上损伤时，皮温下降明显，低于 对侧 4 以上；尺桡动脉搏动消失。以下损伤时 ，由于侧支循环，皮温较对侧降低 2-3 ，尺桡 动脉仍可触及搏动。 3.动静脉损伤通常均应行一期修复。如因条件 所限或病情所需而必须结扎，则应在肱深动脉 分支以下平面。 4.手术入路取上臂内侧沿血管走行方向，肱二 头肌与肱三头肌间沟进入或自原伤道沿肱动静 脉走行方向延长切口。 肘关节脱位 肱动脉栓塞 髂血管损伤 髂血管损伤是创伤患者的致命损伤，死亡率高达 49， 髂血管损伤占腹部血管损伤 10 22 髂血管损伤率 髂动脉损伤 39 髂静脉损伤 41 髂动、静脉同时损伤 20 1.穿透性损伤 95： a.枪弹伤 91.4， b.刺伤 8.6 2.闭合性损伤 5 髂血管损伤原因 硬指标 1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失 ; 2.伤口有活动性出血 ; 3.快速增大的血肿或搏动性血肿 ; 4.肢体远端有缺血现象 ; 5.扪及震颤或 /和闻及杂音。 髂血管损伤的表现及诊断 软指标软指标 1.临床表现不典型临床表现不典型 ,包括小而稳定的非搏动包括小而稳定的非搏动 性血肿性血肿 ;与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤 ; 2.难以解释的低血压难以解释的低血压 ; 3.受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血 ; 4.大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。 髂血管损伤的特点髂血管损伤的特点 1. 休克发生率高：休克发生率高： 70 86。 2. 合并内脏器官损伤：合并内脏器官损伤： 小肠小肠 54、直肠、直肠 36.5、肾脏、肾脏 25.7、肝脏、肝脏 16.2，骨盆骨折，骨盆骨折 4.1，等。，等。 髂总动脉损伤髂总动脉损伤 由于缺少足够的动脉侧支循环，此由于缺少足够的动脉侧支循环，此 时只有对侧的髂内动脉的血液通过骶时只有对侧的髂内动脉的血液通过骶 外侧动脉、闭孔动脉的吻合到患侧的外侧动脉、闭孔动脉的吻合到患侧的 髂内动脉，再由髂内动脉通过上述的髂内动脉，再由髂内动脉通过上述的 侧支吻合到股动脉，下肢可出现明显侧支吻合到股动脉，下肢可出现明显 的缺血表现。的缺血表现。 (1)腹主动脉腹主动脉 (2)髂总动脉髂总动脉 (3)髂外动脉髂外动脉 (4)髂内动脉后干髂内动脉后干 (5)臀上动脉臀上动脉 (6)闭孔动脉闭孔动脉 (7)阴部内动脉阴部内动脉 (8)吻合支吻合支 髂外动脉损伤髂外动脉损伤 损伤位于腹股沟韧带以上时，由于侧支吻合的损伤位于腹股沟韧带以上时，由于侧支吻合的 存在，肢体缺血症状不明显，可仅表现为足背动脉存在，肢体缺血症状不明显，可仅表现为足背动脉 的消失，皮肤的温度、感觉、运动、末稍血运往往的消失，皮肤的温度、感觉、运动、末稍血运往往 无明显变化无明显变化 . (1)髂总动脉髂总动脉 (2)髂外动脉近端髂外动脉近端 (3)髂内动脉髂内动脉 (4)臀上动脉臀上动脉 (5)臀下动脉，臀下动脉， (6)闭孔动脉闭孔动脉 (7)阴部内动脉阴部内动脉 (8)髂外动脉远端髂外动脉远端 (9)旋股外动脉旋股外动脉 (10)吻合支吻合支 髂外动脉损伤髂外动脉损伤 髂内动脉损伤特点髂内动脉损伤特点 髂内动脉位于小骨盆内，不易受髂内动脉位于小骨盆内，不易受 到直接损伤，但骨盆骨折时，易受到直接损伤，但骨盆骨折时，易受 牵拉撕裂或骨片刺伤。牵拉撕裂或骨片刺伤。 髂血管损伤的救治髂血管损伤的救治 1.急诊室救治：急诊室救治： （ 1）局部止血，抗休克。）局部止血，抗休克。 （ 2）第）第 1小时为抢救的小时为抢救的 “黄金时间黄金时间 ”。 （ 3）挽救生命的关键在于控制出血而不仅仅是）挽救生命的关键在于控制出血而不仅仅是 维持血流。维持血流。 2.手术入路：手术入路： 对髂总及髂外动脉损伤，采用腹部直切口或斜切口。对髂总及髂外动脉损伤，采用腹部直切口或斜切口。 髂内动脉损伤可直接血管造影栓塞。髂内动脉损伤可直接血管造影栓塞。 损伤血管的处理 1.髂总动脉髂总动脉 结扎后下肢坏死率结扎后下肢坏死率 50，应修复，缺损小于，应修复，缺损小于 3cm可直接缝可直接缝 合，大于合，大于 3cm，宜采用人造血管移植。，宜采用人造血管移植。 2.髂外动脉损伤髂外动脉损伤 （ 1）髂外动脉损伤时肢体缺血症状不明显，如果是血栓形）髂外动脉损伤时肢体缺血症状不明显，如果是血栓形 成无破裂，可以先处理危机生命的其他损伤，二期修复成无破裂，可以先处理危机生命的其他损伤，二期修复 髂外动脉损伤。如果不修复髂外动脉，早期尽管肢体不髂外动脉损伤。如果不修复髂外动脉，早期尽管肢体不 坏死，由于血液供应的减少，晚期产生缺血性肌痉挛。坏死，由于血液供应的减少，晚期产生缺血性肌痉挛。 （ 2）修复方法：直接吻合，移植，支架，髂内动脉转位。）修复方法：直接吻合，移植，支架，髂内动脉转位。 3.髂内动脉髂内动脉 髂内动脉之间存在着广泛的吻合支，单侧或双髂内动脉之间存在着广泛的吻合支，单侧或双 侧髂内动脉同时结扎基本上不影响盆腔器官的侧髂内动脉同时结扎基本上不影响盆腔器官的 血运，有的报道髂内动脉结扎后盆腔血流减少血运，有的报道髂内动脉结扎后盆腔血流减少 40。从临床上治疗骨盆骨折大出血的报道看。从临床上治疗骨盆骨折大出血的报道看 ，双侧髂内动脉栓塞后未见明显的盆腔器官功，双侧髂内动脉栓塞后未见明显的盆腔器官功 能障碍，有的作者也报道了髂内动脉栓塞的并能障碍，有的作者也报道了髂内动脉栓塞的并 发征，主要有臀大肌坏死、膀胱功能失常发征，主要有臀大肌坏死、膀胱功能失常 ,发发 生率生率 3.3。 预预 后后 髂动脉损伤生存率髂动脉损伤生存率 57 髂静脉损伤生存率髂静脉损伤生存率 55 髂动静脉同时损伤髂动静脉同时损伤 37 股动脉损伤 1.可由直接或间接暴力引起。 2.如损伤发生在股深动脉以近，远端缺血明显， 皮温低于对侧 4 ，足背动脉消失。损伤发生在股 深动脉以远，皮温低于对侧 2-3 ，足背动脉仍可 触及。 3.股深动脉分支处的损伤应尽可能的缝合修复。 因为动脉粥样硬化性疾病常可累及股动脉，使股 深动脉为下肢的主要供血动脉。 4.取沿股动脉血管走向之纵行切口，必要时为控 制近侧端出血，可切断腹股沟韧带，彻底显露股 动脉、股深动脉以及伴行静脉。 刘玉坤，男， 20岁。 右大腿中段被自行车 把撞伤 13天，肿胀疼 痛 5天入院。 查体查体 :右大腿明显肿胀，周右大腿明显肿胀，周 径较对侧大径较对侧大 13cm, 皮肤皮肤 发红，压痛明显，局部发红，压痛明显，局部 皮温较对侧高，足背动皮温较对侧高，足背动 脉较对侧博动减弱，但脉较对侧博动减弱，但 皮肤温度无降低。皮肤温度无降低。 患肢 健肢 MRA患侧软组织肿胀，内有 出血，股浅动脉受压，内 膜不光滑。 右侧股动脉、静脉充盈良好，软组织肿胀 股动脉断裂 l 股动脉刀刺伤股动脉刀刺伤 l 足背动脉搏动消失足背动脉搏动消失 股动脉刀伤股动脉刀伤 搏动性血肿搏动性血肿 股动脉断裂 病史 ：车祸后 24小时入院，查体： 下肢感觉运动正常，足背动脉可触 及。 48小时以后下肢疼痛，感觉麻 痹。 血管造影示 ：损伤处位于股深动脉 以远。 探查 ：股深动脉以远础挫伤 2cm。 处理 ：段切端端吻合