卒中合并糖代谢异常的患者综合管理策略ppt课件

缺血性 卒中合并 糖代谢异常 患 者 的综合 管理策略 1 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 2010 糖尿病 ADVANCE （百普乐与达美康缓释片对照评估， Action in Diabetes and Vascular disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation） CARDS (阿托伐他汀糖尿病合作研究， Collaborative Atrovastatin Diabetes Study) HPS （心脏保护研究， Heart Protection Study） 2014 糖代谢异常和糖尿病 CNSR （中国国家卒中登记 ,China National Stroke Registry） ACROSS-China （中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及 结局前瞻性研究， Abnormal Glucose Regulations沁 Patients with Acute Stroke Across China） DPP (糖尿病预防项目， the Diabetes Prevention ) ADVANCE PROactive (吡格列酮大血管事件临床试验， Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events) 中华神经科杂志 .2010， 43(2)： 154-160 中华神经科杂志 2015， 48（ 4）： 258-273 2 目录 l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高 l 糖代谢异常 是影响卒中预后的 重要 因素 之一 l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查 l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗 3 目录 l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高 l 糖代谢异常 是影响卒中预后的 重要 因素 之一 l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查 l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗 4 糖代谢异常的定义 . 1 中华糖尿病杂志 . 2014,6(7):447-498. IFG IFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后 2小时血糖 mmol/l 糖尿病前期 l IFG和 IGT统称为 糖调节受损 ，也称为 糖尿病前期 l DM和 IFG、 IGT一起统称为 糖代谢异常 IFG：空腹血糖受损； IGT：糖耐量减低； DM：糖尿病5 国外流行病学调查： 急性卒中患者中，糖代谢异常发生率高达 60%以上 1. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 2. Stroke. 2009 Apr;40(4):1289-95. 欧洲：连续收治的急性卒中患者（ N=238 ） 1 糖尿病 36.6% 糖尿病前期 23.9% 日本：急性缺血性卒中患者（ N=113） 2 糖尿病 24.8% 糖尿病前期 38.0% 糖代谢异常发生率达 60.5% 糖代谢异常发生率达 62.8% 6 CNSR 7 ACROSS-China 研究： 中国急性卒中患者中，糖代谢异常发生率也高达 68.7% Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7. ACROSS-China 急性卒中住院患者（ N=3,450） 糖尿病 42.3% 糖尿病前期 26.4% 数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ ACROSS-CHINA），纳入 2008-2009年全国 35家医院的 3,450例急性卒中住院患者（卒中发病 14d内），以口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖 尿病的发生率。 8 ACROSS-China研究： 缺血性卒中患者中，同样有 近七成 患者合并有糖代谢异常 Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7. 糖代谢 异常 69.7% 发生率 IFG：空腹血糖受损； IGT：糖耐量减低 数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ ACROSS-CHINA），纳入 2008-2009年全国 35家医院的 3,450例急性卒中住院患者，依据口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖尿病的发生率。 ACROSS-China % % % % % % 9 荟萃分析提示：无论 卒中 前有无糖尿病，卒中发生 后糖代谢异常比例均较高 卒中前状态 研究数量 入院高血糖 非糖尿病患者 9 8-63% 糖尿病患者 4 39-83% Stroke 2001;32:2426-2432 入院高血糖：空腹血糖 6.1mmol/L 或 随机血糖 8.0mmol/L（只有一项研究的标 准为随机血糖 6.0mmol/L） 10 约 1/3的非糖尿病患者 在卒中发生 3个月后仍合并有糖代谢异常 Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 l 在 24-88h后，无论有无糖尿病病史 ，血糖水平均会升高 l 27-37%的卒中合并高血糖且无糖尿 病病史的患者在卒中 发生 3个月后 仍然有糖代谢异常 11 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 2014 在缺血性脑卒中患者中， 60-70%存在糖代谢异常或糖尿病。 我国缺血性卒中住院患者糖尿病的患病率高达 45.8%,糖尿病 前期（包括 IFG和（或） IGT）的患病率为 23.9%，其中餐后高 血糖是主要类型。 12 目录 l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高 l 糖代谢异常 是影响卒中预后的 重要 因素 之一 l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查 l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗 13 卒中导致糖代谢异常发生的病理生理学机制 Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 缺血性卒中 免疫应答增加 l TNF l IL-1 l IL-6 应激反应 l 激活 HPA轴 l 儿茶酚胺 l 皮质醇 l 胰高血糖素 糖原分解 糖异生 蛋白水解 脂类分解 卒中前的糖代 谢异常 状态 胰岛素抵抗 高血糖 HPA轴：下丘脑 -垂体 -肾上腺轴 14 卒中前血糖状态与卒中预后密切相关 Stroke. 2011 Oct;42(10):2788-94. 分析日本多中心卒中登记（ FSR研究），纳入 3,627例首次卒中发病 24h的患者，根据 PSGC情况（依据入院时 HbA1c水平 ）分为四组，优（ 2.07mmol/L，应将 LDL-C 降至 2.07mmol/L以下或使 LDL-C下降幅度 40% *：冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉的动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或 动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者 34 2014 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南（高血压） （ 1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA患者，发病数天后如果 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg，应启动降压治疗（ 级推荐， A 级证据）；对于血压 140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（ 级推荐， B级证据）。 （ 2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA患者 ，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（ 级推荐， A级证据）。 （ 3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致的缺血性 脑卒中或 TIA患者，推荐收缩压降至 140mmHg以下，舒张压降至 90mmHg 以下（ 级推荐， B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中 或 TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响 （ 级推荐， D级证据）。 （ 4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药 物、脑卒中的特点和患者 3方面因素（ 级推荐， B级证据）。 35 2014 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 （ 脂代谢异常 ） （ 1）对于非心源性缺血性脑卒中或 TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬 化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的 风险（ 级推荐， A级证据）。有证据表明当 LDL-C下降 50%或 LDL- C 1.8mmol/L（ 70mg/dL）时，二级预防更有效（ 级推荐， B级证据 ）。 （ 2）对于 LDL-C 2.6mmol/L（ 100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或 TIA患 者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（ 级 推荐， A级证据）；对于 LDL-C 2.6mmol/L（ 100mg/dL）的缺血性脑卒中 /TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（ 级推荐， C级 证据）。 （ 3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%99%）导致的缺血性脑卒 中或 TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事 件的风险，推荐目标值为 LDL-C 1.8mmol/L（ 70mg/dL）（ 级推荐， B 级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（ 级推荐， B级 证据）。 36 2014 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 （ 脂代谢异常 ） （ 4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源 性缺血性脑卒中或 TIA患者应权衡风险和获益合理使用（ 级推荐， B 级证据）。 （ 5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素 ，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考： 肝酶超过 3倍正常值上限，肌酶超过 5倍正常值上限，应停药观察）； 老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（ 级 推荐， B级证据）。 37 2014 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 （ 糖代谢异常和糖尿病 ） （ 1）缺血性脑卒中或 TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前 期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师 应提高对缺血性脑卒中或 TIA患者血糖管理的重视（ 级推荐， B级证 据）。 （ 2）缺血性脑卒中或 TIA患者发病后均应接受空腹血糖、 HbA1c监测，无 明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来 筛查糖代谢异常和糖尿病（ 级推荐， B级证据）。 （ 3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少 缺血性脑卒中或 TIA事件，推荐 HbA1c治疗目标 7%（ 级推荐， B级 证据）。 （ 4）缺血性脑卒中或 TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其 他危险因素进行综合全面管理（ 级推荐， B级证据）。 38 缺血性卒中患者其他危险因素的控制 Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 此外，还要注意控制体重、营养均衡、戒烟、限 酒、适当体力活动等 39 目录 l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高 l 糖代谢异常 是影响卒中预后的 重要 因素 之一 l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查 l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗 40 多重危险因素干预，美国 50年 卒中复发率显著降低 Circulation. 2011;123:2111-2119. 59项 RCT研究荟萃分析：美国 50年卒中复发率 美国 50年卒中复发率从之前的 8.71%降低到了 4.98%，虽然更高的糖尿病和血脂异常发生率， 但更多的患者接受了抗栓治疗，并控制血压，而且更多人戒烟。 卒中复发率 RCT：随机对照研究 荟萃分析指出，美国 50年卒中再发风险的下降主要 归因于 控制血压与 更广泛的抗血小板治疗 41 然而单用 阿司匹林预防卒中复发， 仅有 中等保护作用 ，且获益未能随剂量增加而增加 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199. 10项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比 -13% -9% -14% 三组间 P=NS 42 有 超过 1/5的糖尿病患者服用阿司匹林后 仍然具有血小板高反应性 Am J Med. 2014 Jan;127(1):95.e1-9. HTPR 发生率 RR=1.36 95%CI： 1.08-1.71 P75（ 2分） 47 氯 吡格雷显著 降低卒中 合并糖尿病患者的 卒中复发风险 ，且优于 阿司匹林 Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8. 9 21 38 终点事件发生率 来自 CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入 19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中 3,866例合并 糖尿病，随机接受氯吡格雷 75mg/d和阿司匹林 325mg/d，平均随访 1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。 终点事件：心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院 P=0.042 P=0.106 P=0.096 48 氯吡格雷显著降低卒中合并糖尿病患者的 血管性死亡、心梗、卒中和因 缺血或出血性事件再 住院的复合事 件发生率 ，显著优于 阿司匹林 Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8. 来自 CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入 19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中 3,866例合并 糖尿病，随机接受氯吡格雷 75mg/d和阿司匹林 325mg/d，平均随访 1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。 CAPRIE研究糖尿病亚组分析 氯吡格雷更好阿司匹林更好 RRR(95%CI)终点 49 CHARISMA研究亚组分析：缺血性卒中合并糖尿病患者 接受阿司匹林 +氯吡格雷双抗治疗 尚未能证实获益 N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17. 氯吡格雷 +阿司匹林 vs. 阿司匹林 无显著差异 可能与接受双抗的起始治疗 时间、疗程和卒中亚型有关 双 抗治疗用于糖尿病患 者还需要进一步的研究 一 项前瞻性、多中心、随机 、双盲、安慰剂对照注册试验，总计 纳入 32个国家既往有冠心病、卒中、外周动脉疾病或合 并多项危险因素的高危患者，分别给予阿司匹林 75-162mg+氯吡格雷 75mg或阿司匹林 75-162mg治疗，平均随访 28个 月。主要终点事件发生率为双抗治疗组 6.8%，阿司匹林组 7.3%，两组无统计学差异。 50 国外指南： 氯吡格雷 是缺血性卒中高危患者二级预防首选药物 EUSI 卒中处理指南 1 欧洲卒中促进会卒中处理指南指出， 对于高危患者如 既往卒中史、合并外 周动脉疾病、症状性冠脉疾病和糖尿 病，氯吡格雷可作为首选药物 2010 澳大利亚卒中临床治疗指南 2 所有缺血性卒中或 TIA患者 ， 考虑到患 者的合并症 ， 应处方小 剂量阿司匹林 +缓释双嘧达莫或 氯吡格雷 单药 (A级 证据 ) 1. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337. 2. Australia: National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010 EUSI：欧洲卒中促进会 51 2013 抗血小板治疗中国专家共识 1 非心源性卒中 ：抗血小板药物优于口服抗凝 药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)或阿司匹林 (75- 150mg/d) 对于高危患者 (如合并糖尿病或心梗 )，氯吡格 雷优于阿司匹林 2010 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 2 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据 表明 氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患 者获益更显著 (I类推荐， A级证据 ) 国内指南 氯吡格雷 75mg/d是缺血性卒中二级预防首选 药物，对于 高危患者 获益优于阿司匹林 1. 中华心血管病杂志 2013;41:183-194. 2. 中华神经科杂志 .2010,43(2):154-16052 2014 中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南 口服抗血小