分叉病变的介入治疗ppt课件

卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册冠心病分册 第二版第二版 1 主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序 ) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯 2 掌握分又病变的分型、介入治疗策略、介入治疗器械 选择与应用、介入治疗技巧。 3 1. 熟练掌握 12种分叉病变的分型； 2. 根据病变分型、血管解剖特点和临床特点，制定治疗策略； 3. 熟悉各种分叉病变的治疗器械； 4. 掌握分叉病变介入治疗的手术技巧； 5. 了解分叉病变介入治疗效果的判断。 学习要点学习要点 4 流行病学 见于 15%-30% PCI 分支阻塞 铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂 介入治疗手段 单纯球囊扩张 定向旋切、旋磨 切割球囊 支架 DES优于 BMS 5 6 根据主支和边支成角大小： Y型：夹角 70 根据斑块分布 根据纵向分布： Duke、 Safian、 Lefevre、 Medina 根据纵向 &横向分布：陈氏分型 7 8 病史： 心功能、糖尿病、肾功能 冠脉影像： 病变类型 分叉角度 斑块容积和分布 钙化等 投照位 抗凝、抗血小板 桡动脉、股动脉 9 LAD-Diag 正头位、 LAO头位、蜘蛛位 LCx-OM RAO足位、 LAO足位、足位 后三叉 头位 10、 LAO头位 10 强支撑 球囊通过支架网眼、对吻扩张 LAD-Diag p XB导引导管 LCx p LM短、成角较大： Amplatz p LM长： XB RCA p 大多数可选择 JR 4 p 迂曲、 “ 牧羊钩 ” 样起始段： AL导引导管。 11 通过能力较强、支撑力较好 Runthrough、 BMW等，可以 “ 关闭 ” 血管弯曲明显时： PT2、 Whisper、 Fielder等，涂层导丝，避免 “ 关闭 ” 12 球囊导管：外径较小、通过能力强 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形 13 支架：推荐 DES 闭环类网孔可以扩张至直径 3.0mm，开环类网孔可以扩张至直径 3.5mm以上 支架 公司 网孔周长（ mm） 相当直径（ mm） Cypher Cordis 9.5 3.0 Taxus Libert Boston Scientific 12.6 4.0 Xience V Abbott Vascular 12.6 4.0 Endeavor Medtronic 19.8 6.3 侧面： 剖面： 14 边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环 供应其他血管、是否为梗塞支 不足 50% 非 lmm），其 他处理方式难以取得满意疗效。 + 31 两分支支架突入主干较长（如： 5mm以上）。 较容易保证完全覆盖病变，与其 他双支架技术比较操作较简单 但是重建血管界嵴，远期预后不 明确，再次介入时器械进入可能 受影响。 实施 SKS支架术要求两分支夹角 90，对吻后扩张十分重要。 + SKS支架术 32 如果 V支架术后（可能因为斑块移位、边缘撕 裂等原因累及主干），在主干植入第三枚支架 ，则成为 Y支架术。 Y支架术是最早的分叉病变 PCI技术之一。 早期 Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊 上，主支和边支导丝送达界嵴部位。 在预制支架时代，尤其使用 DES时，此操作缺 点明显：步骤繁琐，违反器械说明书指引，指 引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到 位， DES涂层可能变型影响药物作用。近年已 经少用，为其他双支架术替代。 如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单 导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近 分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合 扩张主干支架。 + 33 如果先置入主干支架，后置入单 支或双支分支支架，称为 Skirt支 架术，亦已极少使用。 Skirt技术与 Y技术区别除了安置 支架次序改变， Skirt支架技术分 支支架近端可能突入重叠于主干 支架内，较完全覆盖病变。但是 可能因为突入过多重建界嵴。 + 34 1. 主支植入支架跨越边支开口；必要时 （如边支开口严重受压或明显夹层） ： 2. 再通过导丝至边支 3. 球囊扩张网孔 4. 植入第二枚支架至边支 5. 后扩张和对吻扩张 p 可能以单支架完成，也可能以 T、反向 Crush或 Culottes方式植入双支架 p 与经典双支架技术相比，可避免不必要的 边支支架，平均操作复杂程度较低、费用 较低、远期预后较好 p 但是手术过程和结果变数较大，一旦需要 植入边支支架需再通过器械，失败率和并 发症率高于经典双支架技术 p 主用于边支开口未受累的非真分叉病变 T Reverse Crush Culottes TAP 主支支架 扩张网孔 对吻扩张 或 Step1: Step3: Step2: 35 T Crush Culotte s V SKS Y Skir t Provision al 36 简单支架策略： Cross-Over或 Provisional支架术，即主支植 入支架，视其影响边支旷置或球 囊扩张或植入支架。 复杂支架策略：意向明确的各种 双支架、三支架技术，即制定方 案时已确定主支和边支都植入支 架。 u 术后即刻边支开通率高u 住院期间 MACE率较低 u 靶血管血运重建率较低 37 简单支架策略 复杂支架策略 随访时间（月）简单策略 (n=207) 复杂策略 (n=206) P 主支支架， n(%) 206 (99.5) 203 (98.5) 0.31 边支支架， n(%) 9 (4.3) 196 (95.1) 0.0001 支架数 /例，个 1.30.6 2.20.6 0.0001 对吻扩张， n(%) 65 (32) 152 (74) 0.0001 手术成功， n(%) 200 (97) 194 (94) 0.35 手术时间，分钟 6251 7640 0.0001 曝光时间，分钟 159 2110 0.0001 造影剂量，毫升 23393 283117 0.0001 38 39 BBC-ONE 40 真分叉病变（主支、边支均显著累及） Provisional 主支：支架 边支 “ keep it open” 边支开口受累？ Provisional 双支架技术 边支适合支架？ 是 否 41 “ 追求主支疗效，边支不闭就行 ” 影像学狭窄不可靠 考虑症状、 FFR、边支重要性 对吻扩张 单支架多数不需要 双支架对吻很重要 对吻扩张平