乳腺癌骨转移诊疗专家共识ppt课件

乳腺癌骨 转 移和骨相关疾病 临 床 诊疗专 家共 识 （ 2010 版） 1 背景知识 l 目前缺乏乳腺癌骨转移诊疗规范及专家共识 l 遵循科学性与可行性相结合原则，运用循证医学方法， 基于目前研究进展和相关研究数据达成共识，为临床医 生提供帮助。 参与专家名单 l 总牵头人 ：孙燕院士 于世英 教授 l 乳腺癌执笔人：江泽飞 教授 2 顾问组成员和起草小组 3 专家共识的产生专家共识的产生 l 多学科： 肿 瘤内科、放 疗 、外科、 统计 、 药 学 l 复 习 公开 发 表文献（到 2010年 3月 为 止）和 处 方 资 料 l 根据文献或 资 料的可信等 级 确定 GUIDELINE。 l 对现 有 资 料不足但 临 床意 义较 大的 问题 ,采用 专 家共 识 的方法解决。 4 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 5 乳腺癌骨转移 概述 l 乳腺癌骨 转 移 发 生率 为 65% 75%。 l 乳腺癌 远处转 移首 发 症状 为 骨 转 移占 27% 50% l 骨痛、骨 损伤 、骨相关事件（ SREs）及生活 质 量降低 是乳腺癌骨 转 移的常 见 并 发 症 l 骨相关事件包括 （ SREs)1-3： l 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） l 脊髓 压 迫 l 骨放 疗 (因骨痛或防治病理性骨折或脊髓 压 迫 ) l 骨手 术 l 高 钙 血症 1.Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001 Jun;27(3):165-76. 2.John R. Johnson, Grant Williams,et al. J Clin Oncol 21:1404-1411. 3.Kinnane N. Eur J Oncol Nurs. 2007;11 Suppl 2:S28-31. Epub 2007 Sep 4. 6 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 7 骨转移的诊断方法 l 骨 转 移初 筛诊 断方法：骨放射性核素 扫 描（ ECT） l 推荐用于出 现 骨疼痛、骨折、 AKP升高、或高 钙 血症等可疑 骨 转 移的常 规 初 筛诊 断 检查 l 乳腺癌分期 T3N1M0患者常 规检查 l 复 发转 移乳腺癌患者的常 规检查 l 骨 转 移的影像学确 诊检查 方法：骨 X线 / CT /MRI l 骨活 检 ：必要 时 可 获 病理 诊 断 l PET-CT和骨代 谢 生化指 标 目前不能成 为 常 规诊 断方法 8 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 9 乳腺癌骨转移的临床表现 l 多 发 溶骨性病 变 常 见 l 乳癌骨 转 移特点：骨 转 移疼痛 严 重影响 QOL，但骨 转 移本身一般不直接威 胁 生命；有效治 疗 手段多，未合并 内 脏转 移的生存期相 对较长 10 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 11 治疗目标 1. 预 防和治 疗 骨相关事件（ SREs） 2. 缓 解疼痛 3. 恢复功能，改善生活 质 量 4. 控制 肿 瘤 进 展，延 长 生存期 12 治疗方法 l 化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等 l 双膦酸盐治疗 l 手术治疗 l 放射治疗 l 镇痛和其他支持治疗 13 治疗原则 l 全身治 疗为 主，参照 2010年中国乳腺癌 临 床 实 践指南 (cNCCN)1 l 化 疗 l 内分泌治 疗 l 分子靶向治 疗 l 双 膦 酸 盐类 可以 预 防和治 疗 SREs l 局部治 疗 控制骨 转 移症状 l 手 术 治 疗单发 骨 转 移 l 放射治 疗 1.江泽飞等， 乳腺癌临床实践指南 (中国版 ) 2009年第一版 (源自英文版 V.1.2009) 14 治疗 的原则 l 考 虑 癌 组织 ER/PR、 Her-2、年 龄 、月 经 状 态 以及疾病 进 展是否 缓 慢 l 疾病 进 展 缓 慢的激素反 应 性乳腺癌可以首 选 内分泌治 疗 l 疾病 进 展迅速的复 发转 移病人 应 首 选 化 疗 l Her-2过 表达可考 虑 化 疗联 合曲妥珠 单 抗治 疗 Eubank WB, Mankoff DA. Semin Nucl Med. 2005 Apr;35(2):84-99. 15 治疗 的原则 l 乳癌骨 转 移本身一般不直接威 胁 生命，而不合并内 脏 转 移的患者生存期相 对较长 ，所以尽量避免不必要的 强 烈化 疗 l 内分泌治 疗 更适合 长 期用 药 ，可尽量延 长 用 药时间 以 延 长 疾病控制 时间 l 持 续长 期 SD应视为临 床 获 益，因 为 SD 6月的生存期 与 CR+PR相同 16 进展缓慢的复发转移乳腺癌特点 l 原 发 和 (或 )复 发转 移灶 肿 瘤 组织 ER阳性和 (或 )PR阳性 l 术 后无病生存期 较长 (如 术 后 2年以后才出 现 复 发转 移 ) l 仅 有 软组织 和骨 转 移或无明 显 症状的内 脏转 移 (如非 弥散性肺 转 移和肝 转 移， 肿 瘤 负 荷不大，不危及生命 的其他内 脏转 移 ) 17 激素反 应 性乳腺癌特点 满 足下列条件 1项 或多 项 的患者内分泌治 疗 可能 获 益 l 原 发 灶和 (或 )复 发转 移灶 ER和 (或 ) PR阳性 l 老年患者 l 术 后无病 间 期 较长 l 既往内分泌治 疗 曾 获 益 18 内分泌治 疗 方案推荐 l 绝经 后复 发转 移乳腺癌 l 一 线 内分泌治 疗 首 选 第三代芳香化 酶 抑制 剂 ：阿那曲 唑 、来 曲 唑 、依西美坦 l 二 线 内分泌治 疗 可以 选择 孕激素，如甲地孕 酮 、甲孕 酮 l 绝经 前首 选 化 疗 ，适合或需要内分泌治 疗时 ，可卵巢去 势 芳香化 酶 抑制 剂 19 化 疗 方案的推荐 l 乳腺癌骨 转 移患者，如果 ER和 PR阴性、 术 后无病生存 期短、疾病 进 展迅速、合并内 脏转 移、 对 内分泌治 疗 无反 应 者可考 虑 化 疗 l 推荐用于 转 移性乳腺癌化 疗药 物：蒽 环类 、紫杉 类 、 卡培他 滨 、 长 春瑞 滨 、吉西他 滨 20 化 疗 方案的推荐 l 化 疗 方案： CMF、 CAF/AC、 AT、 XT、 GT l 辅 助治 疗 未用 过 蒽 环类 和紫杉 类 ：首 选 AT方案 l 用 过 A/T类 ，但不 认为 A/T耐 药 ：仍可 选 AT l 蒽 环类辅 助治 疗 失 败 ： XT， GT l 紫杉 类 治 疗 失 败 ：目前尚无 标 准方案推荐， 选择 卡培他 滨 、 长 春瑞 滨 、吉西他 滨 和 铂类 ， 单药 或 联 合化 疗 21 放射治 疗 l 放 疗 是乳腺癌骨 转 移姑息性治 疗 的有效方法 l 放 疗 的主要作用 l 缓 解骨疼痛 l 减少病理性骨折的危 险 l 放射治 疗 方法 l 体外照射 l 放射性核素 22 放射治 疗 l 放射治 疗缓 解骨痛的 总 有效率 59%88% l 放 疗缓 解骨痛的 显 效需要一定的 时间 l 对 于放 疗 明 显显 效前的患者及放 疗 不能完全控制疼痛 的患者，仍需根据疼痛程度来使用止痛 药 和双 膦 酸 盐 ，而且可以根据病情使用 负 荷 剂 量 23 体外照射 l 体外照射是骨 转 移姑息性放 疗 的首 选 方法 l 主要适 应 症 l 有症状的骨 转 移 l 用于 缓 解疼痛及恢复功能 l 选择 性用于 负 重部位骨 转 移的 预 防性放 疗 ，如脊柱或股骨 转 移 24 体外照射 l 骨 转 移体外照射三种常用 剂 量及分割方法 l 300cGy/次，共 10次； l 400cGy/次，共 5次； l 800cGy/次， 单 次照射 注： 1. 三种方法 缓 解骨疼痛的 疗 效及耐受性无明 显 差异 2. 单 次照射方案 费 用 显 著低于分次照射，但再放 疗 及病理性骨折 发 生率高于分 次放 疗 3. 单 次照射方案尤适于活 动 及搬 动 困 难 的晚期患者 1 1. Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007, 25:1423-1436. 25 放射性核素治疗 l 缓 解全身广泛性骨 转 移疼痛有效，但是骨髓抑制 发 生 率 较 高，而且恢复 较缓 慢（ 约 12周） 26 手 术 治 疗 l 治 疗 方法：固定 术 、置 换术 和神 经 松解 术 l 治 疗选择 l 固定 术 ： 选择 性用于病理性骨折或脊髓 压 迫， 预 期生存 时 间 4周 l 预 防性固定 术 ：可以考 虑选择 性用于 l 股骨 转 移灶直径 2.5 cm l 股骨 颈 骨 转 移 l 骨皮 质 破坏 50% l 预 期生存 时间 4周的乳腺癌骨 转 移患者 27 止痛药治疗 l 骨 转 移疼痛的止痛 药 治 疗应 遵循 WHO癌症治 疗 基本 原 则 1 l 首 选 口服及无 创给药 途径 l 按 阶 梯 给药 l 按 时给药 l 个体化 给药 l 注意 细节 1. WHO. Medical need for opioid analgesics. Achieving balance in national opioids control policy: Guidelines for Assessment.Geneva: WHO Publication, 2000, 3-4 28 止痛 药 物包括： l 非甾体 类 抗炎 药 （乙 酰 氨基酚、布洛芬、双 氯 芬酸 钠 等） l 阿片 类 止痛 药 （ 吗 啡 缓释 片、芬太尼透皮 贴剂 、 羟 考 酮 控 释 片 等） l 辅 助用 药 (三 环类 抗抑郁 药 、抗惊厥 药 、 NMDA受体拮抗 剂 ） 止痛药治疗 29 止痛药治疗 l 非甾体 类 抗炎 药 是骨 转 移疼痛止痛治 疗 的基 础 用 药 l 当止痛效果不佳或出 现 中、重度疼痛 时 ，推荐 联 用阿 片 类 止痛 药 l 止痛 药 可与双 膦 酸 盐 、放 疗 等 联 用 综 合治 疗 30 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 31 作用原理 l 双 膦 酸 盐 是焦 膦 酸 盐 分子的 稳 定 类 似物 l 作用机制 1 l 抑制破骨 细 胞介 导 的骨重吸收作用 l 抑制破骨 细 胞成熟 l 抑制成熟破骨 细 胞的功能 l 抑制破骨 细 胞在骨 质 吸收部位的聚集 l 抑制 肿 瘤 细 胞 扩 散、浸 润 和粘附于骨基 质 1. Russell RG.Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006 Apr;1068:367-401 32 适应症 l 高 钙 血症 l 骨痛 l 治 疗 和 预 防骨相关事件（ SREs） 明确有骨 转 移的乳腺癌患者， 应 首先考 虑给 予双 膦 酸 盐 作 为 基 础 治 疗 33 双 膦 酸 盐 的 简 介 由于双 膦 酸 盐 化学 结 构中与中心碳原子 连 接的 侧链 不同 ，因此双 膦 酸 盐类药 物的 临 床活性和功效亦有所不同 1 第一代（不含氮）： 氯 屈 膦 酸 盐为 代表 第二代（含氮）：帕米 膦 酸二 钠 、阿 仑膦 酸 钠 ，抑制骨吸收的 作用 强 于第一代 药 物 第三代（ 杂环结 构含氮）： 唑 来 膦 酸和依班 膦 酸， 在作用 强 度 和 疗 效方面比第二代又有了 进 一步提高 1. Russell RG, Xia Z, Dunford JE, et al. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57. 34 常用双 膦 酸 盐 的用量和用法 l 第一代： 氯 屈 膦 酸二 钠 ，口服 1600 mg/d ，共 34周 l 第二代： 帕米 膦 酸 盐 6090 mg，静脉滴注 2小 时 ， 1次 /34周 l 第三代： 唑 来 膦 酸 4 mg，静脉滴注 15分 钟 ， 1次 / 34 周 35 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 36 双膦酸盐的使用适应症和用药时机 Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57 37 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 38 双 膦 酸 盐 的使用方法及注意事 项 1. 在使用双 膦 酸 盐 前 应检测 患者的血清 电 解 质 水平 2. 临 床研究表明，第一代 氯 屈 膦 酸 盐 、第二代帕米 膦 酸 盐 和第三代 唑 来 膦 酸和伊班 膦 酸 盐 都具有治 疗 乳腺癌 骨 转 移的作用，都可以用于治 疗 高 钙 血症、骨痛、 预 防和治 疗 SREs 3. 选择药 物治 疗应 考 虑 患者的一般状况、疾病的 总 体情 况以及同 时 接受的治 疗药 物 39 双 膦 酸 盐 的使用方法及注意事 项 4. 双 膦 酸 盐 可以与放 疗 、化 疗 、内分泌治 疗 、止痛 药联 用 5. 长 期使用双 膦 酸 盐应 注意每天 补 充 500 mg钙 和适量的 维 生素 D 6. 对 于 肾 功能不全 (肌 酐 清除率 30 ml/min)的患者中除口 服 氯膦 酸 盐 和伊班 膦 酸无需 调 整 剂 量外，其他双 膦 酸 盐应 根据不同 产 品的 说 明 书进 行减量 调 整或延 长输 注 时间 40 双 膦 酸 盐 的使用方法及注意事 项 7. 鉴 于有文献 报 告少数患者在 长 期使用双 膦 酸 盐 后有 发 生 颌 骨坏死的 风险 ，因此使用前 应 注意 进 行口腔 检查 、 对进 行适当的 预 防性治 疗 ，使用期 间 注意口腔 卫 生 ，尽量避免包括拔牙在内的口腔手 术 ，如治 疗 期 间 无 诱 因或口腔操作后出 现颌 面部骨暴露、不能愈合， 应 尽早 联 系 专 科 处 理 1 1. Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52. 41 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 42 用药时间 l 双 膦 酸 盐 用于乳腺癌患者治 疗 和 预 防 SREs的 临 床研究 中，各 临 床 试验 中位用 药时间为 618个月， 已有用 药 2年以上的安全性数据，因此 临 床 实 践中推荐用 药时间 可达 2年 l 并 应该 根据患者的 获 益情况主 张 合理的 长 期用 药 ，有 时 可能成 为 晚期骨 转 移患者唯一保留的全身用 药 43 停药指征 l 用 药过 程中 监测 到明确与双 膦 酸 盐 相关 严 重不良反 应 l 治 疗过 程中 肿 瘤 恶 化，出 现 其他 脏 器 转 移并危及生命 l 临 床医生 认为继续 用 药 患者不能 获 益 时 需要停 药 但 专 家 组 指出， 经 其他治 疗 骨痛 缓 解不是双 膦 酸 盐 的停 药 指征 44 发 生 SREs后是否可 换药预 防再次 SREs l 如果在 应 用 膦 酸 盐过 程中 发 生了某些特殊的 SREs(高 钙 、骨手 术 、放 疗 )，作 为临 床研究的 观 察 终 点会停止 使用 该类药 物，但 临 床 实 践中不 应 停用， 应该继续 用 药 l 如果在双 膦 酸 盐 治 疗 期 间发 生了 SREs， 则 可以考 虑 换 用另外一种双 膦 酸 盐 ，但 换药 是否 获 益 还 有待更多 的 临 床研究数据的 证实 45 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 46 生化 标记 物的作用 l 骨生化 标记 物可反 应 骨 转 移 过 程中骨吸收和形成的速 度，提示骨破坏和修复程度 l 目前有部分生化指 标 可能帮助医生了解患者 对 双 膦 酸 盐 的治 疗 反 应 ，但目前 仅 限于供研究使用，不建 议临 床上作 为 常 规应 用 47 目录 1 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移概述移概述 2 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 诊诊 断方法断方法 3 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移移 临临 床表床表 现现 4 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移治移治 疗疗 5 乳腺癌骨乳腺癌骨 转转 移双移双 膦膦 酸酸 盐临盐临 床床 应应 用用 专专 家共家共 识识 1. 双双 膦膦 酸酸 盐类药盐类药 物的共性和个性物的共性和个性 2. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用适的使用适 应证应证 和用和用 药时药时 机机 3. 双双 膦膦 酸酸 盐盐 的使用方法及注意事的使用方法及注意事 项项 4. 用用 药时间药时间 及停及停 药药 指征指征 5. 生化生化 标记标记 物的作用物的作用 6. 抗抗 肿肿 瘤治瘤治 疗疗 引起的骨引起的骨 丢丢 失失 (CTIBL) 7. 双双 膦膦 酸酸 盐预盐预 防骨防骨 转转 移的作用移的作用 48 抗 肿 瘤治 疗 引起的骨 丢 失 (CTIBL) l CTIBL可以 发 生在不同年 龄 的患者，在化 疗 、激素治 疗 尤其是卵巢功能抑制和芳香化 酶 抑制 剂 治 疗 后 49 美 国 临 床 肿 瘤学会 (ASCO)乳腺癌 妇 女骨健康指南 l 乳腺癌 妇 女均 应该 接受骨 质 疏松 风险评 估 l 高危患者包括： l 年 龄 超 过 65岁 l 6064岁 但具有以下危 险 因素之一 l 骨 质 疏松家族史 l 体重 70 kg l 曾 发 生 过 非 创伤 性骨折或其他骨 质 疏松 导 致病理性骨折的危 险 因素 l 正在接受芳香化 酶 抑制 剂 治 疗 的 绝经 后 妇 女 l 正在接受可能 导 致早期 绝经 的治 疗 (化 疗 、卵巢去 势 )的 绝经 前 妇 女 Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57. 50 美 国 临 床 肿 瘤学会 (ASCO)乳腺癌 妇 女骨健康指南 l 高危患者均 应该 常 规检查 BMD l BMD评 分 (T-Score)低于 -2.5时应 开始使用双 膦 酸 盐 治