CRRT枸橼酸抗凝ppt课件

CRRT枸橼酸抗凝 1 CRRT抗凝方式 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； 局部抗凝（枸橼酸、肝素 +鱼精蛋白）； 盐水冲洗 2 肝素抗凝 多糖交替连接而成的多聚体 分子量 :5000-20000da ， 1200 40000da 原理：与抗凝血酶 （ AT ）及其复合物 结合，加强抗凝血酶 对 凝血酶和 Xa因子 的灭活 监测： APTT(45-60秒 ) 3 凝血途径 肝素 4 肝素抗凝剂量 出血危险 负荷剂量 IU/kg 维持剂量 IU/kg/hr APTTsec ACTsec 危险性较大 50 10 20 60 0.50 mmol/L 增加 10ml/hr 27 调整 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低 6 ml/hr 1.31 1.45 mmol/L 降低 3 ml/hr 1.10 1.30 mmol/L 维持不变 0.90 1.10 mmol/L 增加 3 ml/hr 2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志 有研究发现钙比值 2.4是独立预测 28天死 亡的危险因素 32 高钠血症 每 100mlACD-A液体内代谢产物摩尔数 HCO3-mmol Na+mmol 葡萄糖 mmol 30 30 16.4 33 枸橼酸抗凝禁忌症 肝功能衰竭？ 酸中毒？ 34 枸橼酸代谢过程 35 枸橼酸钙络合物去向 1.枸橼酸与 iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸 iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高 pH值； 36 实战病例 患者 60kg，治疗剂量需 =20ml/kg/h，设 25ml/kg/h 治疗量： 1500ml/h=置换液量 实际超滤量： 200ml/h,NaHCO3用量 50ml/h 血流 =150ml/min 枸橼酸则为 200ml/h,葡萄糖酸钙 10ml/h 1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h 37 实战病例 血流 150ml/min; 枸橼酸 200ml/h; 葡萄糖酸钙 10ml/h； NaHCO3 50ml/h 置换液 1500ml/h; 实际超滤量 200ml/h； 机设超滤 =枸橼酸 + NaHCO3+实际超滤量 PS:枸橼酸实际进入体内量为 160ml (21.76mmol)，等量于 65.28mmol HCO3-, 理论代谢为 HCO3-终浓度为 32mmol/l. 枸橼酸钠分子量： 294 38 枸橼酸钠 =碳酸氢钠？ 160ml枸橼酸 -32mmol/l碳酸盐 理论上另外补碱速度 10ml/h，即可达碳酸 盐 35mmol/l 39 置换液： 2000ml/h,血流 150ml/min 碳酸氢钠 130ml/h,实际超滤 200ml/h 计算滤器效能： 9000ml/h*20%=1800ml/h10000 9000 7.43 28 N N 12h 7.55 34 N N D3 D4 D5 D6 D7 D8 43 男性， 80岁，代酸 PH7.24 滤器后 Ca Ca PH HCO3- ABE PT 0H 1.61 7.27 19.1 -6.1 N 4H 2.34 7.36 25.9 1.7 N 18h 7.54 36 12 44 附表 1(常规参数 ) 体重 kg 血流 ml/min 枸橼 酸 ml/h 置换 液 ml/h 钙 ml/h 补碱 量 ml/h ,=75 200 240 2000 10 60 24 24 补碱量 + 10ml/2 - 10ml/2 + 10ml/2 - 10ml/2 P.S +-10ml/2,指 HCO3-每相对 24mmol/l减少或增加 2mmol/l,补碱量对应增加或减少 10ml/h 46 附表 3 动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低 6 ml/hr 1.31 1.45 mmol/L 降低 3 ml/hr 1.10 1.30 mmol/L 维持不变 0.90 1.10 mmol/L 增加 3 ml/hr 0.50 mmol/L 增加 10ml/hr 48 总结 枸橼酸局部体外抗凝安全、有效； 没有绝对禁忌症； 枸橼酸代谢为碳酸盐，可替代部分碱用量 ，但个体差异较大； 早期需较频密监测血气及电解质； 为不影响值班休息，建议早上 11点前开始 - 49 谢谢 50 血离子钙浓度 1.1-1.3mmol/l,目标离子钙浓度为 0.2-0.4mmol/l,即离子钙浓度需下降 0.9mmol/l; 按 180ml/min血流， 1h血流量为 10L,需结合 离子 钙量约 9mmol,即钙离子约 0.36g； 静脉端回血即每小时需补充钙离子 0.36g，减去置 换液已含钙 0.25g，仍需补充 0.11g； 每支 10%葡糖酸钙（ 10ml）含钙约 0.09g,所以每 小时补充 10%葡糖酸钙约 10ml； 枸橼酸钙分子量： 570；枸橼酸钠分子量： 294； 枸橼酸分子量： 192 51 2000年 Ronco等报道，置换液剂量 35ml/(kg.h)和 45ml/(kg.h)组的患者生存率 高于 20ml/(kg.h)组； 2010 Jun等报道，置换液剂量 35- 38ml/(kg.h)组与 20-25ml/(kg.h)组肾脏预后 无差异 RENAL的结果显示无论高剂量还是低剂量 患者的死亡率与肾功能恢复均无统计学差 异 ;指南：超滤量 20-25ml/kg/h 52 4000ml GS 1.91g NACL 6.6g Mg 0.162 Ca 0.235 NAHCO3 250ML 35mmol/l KCL 10ML3.33mmol/l 53 低分子肝素 4000ml KCL 10-12ml 3.33-3.99mmol/l Ca 5ml 0.05mmol/l-2.29mmol/l NaCO3 125ml/h 54 枸橼酸 200ml/min, 2000ml/h,超滤 200ml/h 4000ml KCL 10-12ml 3.33-3.99mmol/l N