CRRT治疗剂量的再认识ppt课件

CRRT治疗剂量的再认识 1 一、 CRRT剂量越大越好吗？ 二、 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 ? 三、影响 CRRT剂量的因素有哪些 ? 四、怎样弥补 CRRT治疗的不足？ 2 一、 CRRT剂量越大越好吗？ 二、 CRRT治疗剂量制定的依据是什么 ? 三、影响 CRRT剂量的因素有哪些 ? 四、怎样弥补 CRRT治疗的不足？ 3 1977年， Kramer首先提出了连续性动静脉血液滤过（ CAVH），应用于临床； 1979年， Bambauer-Bishoff提出连续性静脉 -静脉血液滤 过（ CVVH），并逐渐取代 CAVH； 1980年， Paganini提出缓慢连续性超滤 (SCUF)，主要原 理是以对流的方式清除溶质； 4 1984年， Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进行 连续性动 -静脉血液透析（ CAVHD）； 1987年， Uldall提出连续性静脉 -静脉血液透析 (CVVHD) ，它能更多地清除小分子物质。 为了弥补 CAVH对氮质清除不足的缺点，在 CAVH的基础 上发展起来了连续性动 -静脉血液透析滤过 (CAVHDF)。 不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除 大中分子物质。 5 经过 20多年的临床实践，人们将 CAVH派生出 的上述治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（ continuous renal replacement therapy, CRRT） 6 CRRT是采用每天连续 24小时或接近 24小时的一 种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替 代受损的肾功能 。 -1995年美国圣地亚哥举行的第一届 CRRT会议 2000年将 CRRT改为连续性血液净化（ CBP） 7 1992年 Grootendorst等通过动物试验发 现： 在连续血液滤过治疗中，增加超滤量 能改善注射内毒素动物的血流动力学 -Intensive Care Med， 1992， 18： 235 8 在此基础上， Grootendorst等提出高容量血液 滤过 (HVHF)。 其研究显示：如果持续进行 HVHF，每天输入置 换液 50L，能使血浆细胞因子水平降低。 -Intensive Care Med， 1992， 18： 235 9 Continuous High Volume Hemofiltration is a variant of CVVH, which requires higher surface area hemofilters and employs ultrafiltration volumes 35 ml/h/kg. Studies have demonstrated a benefit from increasing the volume of ultrafiltration and replacement fluid during CRRT. WCN 2001, San Francisco 10 11 12 13 14 15 16 对于 CRRT治疗剂量的评价， 目前尚无统一的标准。 17 24小时置换液总量，单位时间使用置换液 的量（ ml/kg/h） 24小时滤出液的总量 ,单位时间使用滤出液 的量 对于 CVVH模式，多数学者使用超滤率 18 Marker clearance should be used as a basis for CRRT dosing. (Grade C) Clearance should be normalized similar to kidney clearance per square meter. (Grade E) Residual renal function must be accounted for. (Grade E) WCN 2001, San Francisco 19 CRRT clearance = normal physical clearance (70ml/min/1.73m2 or more ?) - residual kidney clearance WCN 2001, San Francisco 20 目前对于 CRRT治疗的合适剂量尚无一致 的结论。 近年来多个多中心的对照研究未证实高 剂量能改善 AKI患者的预后。 21 大剂量的 CRRT的优点： 更有利于患者的炎症介质的清除 改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡 改善氧合指数 减少抗凝剂用量等 22 -Ronco , et al. The Lancet 2000, 356 治疗模式： post-dilution CVVHF 23 35ml/kg/h剂 量 组 生存率高于 20ml/kg/h组 （ p150 mL/min -N Engl J Med 2009; 36127 -N Engl J Med 2009; 361 28 35ml/kg/h剂 量 组 生存率高于 20ml/kg/h组 （ p50kd 吸附清除 是有限的、很快就达到饱和 92 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 93 抗凝剂抗凝剂 血浆分离器血浆分离器 血浆成分分离器血浆成分分离器 血液血液 泵泵 分浆泵分浆泵 补液补液 返浆泵返浆泵 弃浆泵弃浆泵 废弃血浆废弃血浆 94 双重血浆滤过 95 非原发性肾脏疾病中： -全身炎症反应综合征 （ SIRS 4个条件中 2条） -多器官功能障碍综合症 (MODS) -急性呼吸窘迫综合症（ ARDS） -挤压伤综合症 96 非原发性肾脏疾病中： -全身炎症反应综合征 （ SIRS 4个条件中 2条） -多器官功能障碍综合症 (MODS) -继发性 急性呼吸窘迫综合症（ ARDS） -挤压伤综合症 97 非原发性肾脏疾病中： -重症胰腺炎 -与蛋白结合药物或毒物中毒 -肝衰竭 -肝性脑病 -肝肾移植 98 99 急性坏死性胰腺炎的发病机制 胰蛋白酶的活化 消化自身胰腺组织并进入血管床 释放大量血管活性物质 （ 5-羟色胺、组织胺、激肽酶等，导致组织损 伤） Purcaru等提出 在毒性物质进入血液循环之前应采用 CRRT 100 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 101 l CRRT可缓慢连续性清除药物（特别是对分布容 积大、 IHD快速清除后有反跳趋势的药物中毒 ) l CRRT清除药物的能力取决于： 与蛋白结合率呈负相关 其清除率与超滤率呈正相关 l 部分滤器还可通过吸附清除，提高清除率 102 灌流器 透析器 QB 100- 200ml/min 右心房水平 减慢血流有益于 毒物的排除。 103 104 抗凝剂抗凝剂 血浆分离器血浆分离器 血液血液 泵泵 血浆泵血浆泵 血浆吸附器血浆吸附器 血浆吸附（血浆灌流） 105 血浆吸附 106 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 （ 免疫吸附 物理化学吸附 ） 107 108 血浆吸附疗法适应症血浆吸附疗法适应症 1. 免疫吸 附 - 免疫疾患 2. 脂質吸 附 - 高 脂 血症 胰腺炎 3. 胆红素 吸 附 - 肝衰竭 4. 药物与毒物 药物与毒物中毒 5. 内毒素 吸 附 - 敗血症 6. 微球蛋白 吸 附 - 透析 淀粉样变 症 7. 血型抗体吸 附 - 血液型不合 肝 腎移植 8、细胞因子吸附 充血性心肌病 109 系统性红班狼疮 （ SLE） 重症类风湿性关节炎 （ MRA） 重症 肌 無力（ MG） 格林巴利综合症 （ GBS） 多 发 性硬化症（ MS） 慢性炎症性脱髄性多 发 根神 经 炎 （ CIDP） 同種腎移植 天疱瘡（ PV) 類天疱瘡（ BP） 閉塞性動脈硬化症 局灶肾小球 硬化症 IgA肾病 原 发 性 巨球蛋白血症 多 发 性骨髄 瘤 血栓性血小板減少性紫 癜 溶血性尿毒症 综合征 重度血型不合妊娠 高免疫球蛋白血症 110 111 112 113 114 115 116 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 117 分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（ MARS ） * 采用高通量聚砜膜透析器 ，透析液中加入白蛋白 * 血浆白蛋白结合的毒素转 移至透析液中的白蛋白 * 透析液中的白蛋白通过碳 吸附柱再生，循环使用 118 高胆红素血症 肝衰竭 肝移植失功 MODS 脓毒血症 119 MARS装置装置 Blood circuit albumin circuit bicarbonate dialysis Blood pump MARS- dialyzer Low-fiux dialyzer Adsorption columns 120 MARS原理原理 携带毒素的白蛋白 具有结合能力的白蛋白 能与蛋白结合的物质 Blood Dialysate 水溶性物质 具有结合能力的 透析液中白蛋白 121 中国危重病急救医学 2005年 10月第 17卷第 10期 122 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 123 124 高脂血症合并重症胰腺炎、 AKI 血管炎合并感染 重症风湿免疫病肾损害 风湿免疫病并发 ARF 风湿免疫病并发 HF 风湿免疫病并发 HRS 125 1、透析（ Dialysis） 2、置换（ Exchange） 全血置换 血浆置换 3、滤过（ Filtration） 全血滤过 血浆滤过 4、吸附（ Absorption） 全血吸附 血浆吸附 分子吸附 细胞吸附 126 1998年， Tetta等提出连续性血浆滤过吸附 (CPFA)。 127 128 重症胰腺炎并发 AKI 重症风湿免疫性疾病肾损害 血管炎 重症感染并发 ARF 重症感染并发 HF 重症感染并发 HRS 129 130 Application of Plasma Purification in Treating Intensive Care Diseases Hequn Zou Department of Nephrology, Blood Purification Center Third Affiliated Hospital, Southern Medical University 11th Conference of International Society of of Plasmapheresis 131 Hequn Zou