癫痫持续状态指南ppt课件

癫痫持续状态的癫痫持续状态的 诊断与处理诊断与处理 1 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 2 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 3 p 传统定义 1次癫痫发作持续 30min以上，或反复多次发作持续 30min，且 发作间期意识不恢复至发作前的基线状态 p ILAE 2001定义 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发 作的 时间 ，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复 到基线状态 时间界定 5min？ （ 从实际临床操作角度） p “癫痫持续状态 ”实为 “癫痫发作持续状态 ”，并非仅限于 癫痫患者 癫痫持续状态癫痫持续状态 -定义定义 4 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 5 p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类 p 根据癫痫发作类型分类 p 根据癫痫发作病因分类 癫痫持续状态癫痫持续状态 -分类分类 6 p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应 早期 SE ( Impending SE, Early SE) 5min 确定性 SE (Established SE) 30min 难治性 SE (Refractory SE,RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉 治疗 , 通常 60min 超难治性 SE (Super RSE) 全身麻醉治疗 24h仍不终止发作，其 中包括减停麻醉药过程中复发 5min 30min 60-120min 早期 SE 确定性 SE 难治性 SE 超难治性 SE 癫痫持续状态癫痫持续状态 -分类分类 7 p 根据癫痫发作类型 p 惊厥性 SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE p 非惊厥性 SE Non-convulsive SE (NCSE) p 需满足 明确的和持久的 (30min)行为、意识状态或感知觉改变 通过临床或神经心理检查证实上述改变 EEG持续或接近持续的阵发性放电 不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 p 分类 可以活动的患者 Ambulatory NCS (如 :癫痫患者不典型失神持续状态 ) 危重患者 (如 CSE治疗后、脑炎等 ) 癫痫持续状态癫痫持续状态 -分类分类 8 p 根据癫痫发作的病因分类 类型 定义 举例 急性症状性 Acute symptomatic SE由急性脑病 、 脑损伤或 全身性急性病因导致 脑膜炎、脑炎，电解质紊乱 、缺氧、外伤、中毒、卒中 等 远期症状性 Remote symptomatic SE与既往脑损伤或静止性 脑部病灶有关 脑发育异常、既往脑损伤、 围产期脑损伤、染色体病等 进行性脑病 Progressive SE与累及脑部的进展性疾 病有关 遗传代谢性脑病、神经变性 病 热性 Febrile 符合儿童热性惊厥诊断标 准 热性惊厥 隐源性 /特发性 Cryptogenic/idiopathic 原因不明或与遗传基因有 关 / 癫痫持续状态癫痫持续状态 -分类分类 9 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 10 p 新发生的 SE（既往无癫痫发作病史） 血电解质 V-EEG 头颅影像学 如临床怀疑相关疾病 血 /尿毒物检测 遗传代谢相关检查 p 如伴有发热 血常规、 CSF 癫痫持续状态癫痫持续状态 -病因评估病因评估 11 p 癫痫患者的 SE 抗癫痫药血浓度 血电解质 V-EEG 根据情况复查头颅影像学 如伴有发热 p 血常规、 CSF 癫痫持续状态癫痫持续状态 -病因评估病因评估 12 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 13 p 治疗原则 尽早治疗，遵循 SE处理流程，尽快终止发作 查找 SE病因，如有可能进行对因治疗 支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 14 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 15 p 院前治疗 Out-of-hospital managements 无静脉通路 首选苯二氮卓类 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 16 p 院内治疗 In-hospital managements 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 17 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 p 院内治疗 In-hospital managements 18 p 院内治疗一线药物 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大 5mg) iv 1min（国内尚无 ） 地西泮 (DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大 10mg) iv 给药后观察 5min，如仍发作可重复一次 40%一线治疗可终止发作 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 19 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 p 院内治疗 In-hospital managements 20 p 院内治疗二线药物 苯妥英或磷苯妥英 苯妥英 (PHT) 15-20 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) 磷苯妥英 (FosPHT) 15-18 mg /kg IV (3 mg /kg/min) (max 150 mg /min) 注意：心血管不良反应、监测血药浓度 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 21 p 院内治疗二线药物 p 苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg-100/min) 新生儿作为一线，儿童常用 注意：镇静、低血压、呼吸抑制 p 丙戊酸 （临床经验尚不足） 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） 注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用 p 左乙拉西坦 （临床经验尚少，国内暂无静脉剂型） 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （ 15min) 小样本前瞻性研究表明有效 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 22 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 p 院内治疗 In-hospital managements 难治性难治性 SE 23 p 院内治疗三线药物 主要药物 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少 24小时（ EEG达到暴发抑制状态） 添加口服抗癫痫药物（如： TPM， VPA， LEV） 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 24 p 院内治疗三线药物 p 咪达唑仑 剂量 0.2mg/kg iv推注，继之 0.05-3mg/kg.h维持 优点 抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积） 缺点 低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 25 p 院内治疗三线药物 戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷，继之 0.3-3 mg/kg/h 硫喷妥 2-3mg/kg负荷，继之 3-5 mg/kg.h 优点 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点（ 0级动力学，蓄积，药物相互作用） 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 26 p 院内治疗三线药物 p 丙泊酚 1-2mg/kg负荷， 5min可重复 ， 最大累积 10mg/kg，继之 4- 10mg/kg.h (如 48hr,48hr, 尤其儿童，合用激素及儿茶酚 时） 注射部位疼痛 可诱发不自主动作（如肌阵挛） 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 27 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 p 院内治疗 In-hospital managements 超难治性 SE 28 p 院内治疗 -其他治疗（针对超难治性 RSE) 目前尚缺乏公认是有效手段 积极寻找病因 可以尝试 免疫治疗 如： 甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等 MgSO4 生酮饮食治疗 利多卡因 低温治疗 某些病例尝试外科治疗 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 29 院外或无 IV通道 咪达唑仑 （肌注） OR 地西泮 (直肠） 院内（有 IV通道） 地西泮 IV推注， 观察 5min, 仍发作可重复 1次 给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图 仍发作 苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV 10min），之后 1- 2mg/kg.h 肝功能损害，怀疑遗 传代谢病慎用，监测 血药浓度 32 癫痫持续状态癫痫持续状态 -惊厥性惊厥性 SE的治疗的治疗 治疗药物用法及注意事项（续） 药物 用法 注意事项 硫喷妥 2-3mg/kg静推，之后 3-5mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性 戊巴比妥 3-5mg/kg，之后 0.3-3mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑 制、胰腺及肝毒性， 蓄积毒性 丙泊酚 1-2mg/kg静推， 5min可重复，累计最大 10mg/kg，之后 4-10mg/kg.h （如持续输注 48h,最大速度 5mg/kg.h） 丙泊酚输注综合征 氯胺酮 1.5mg/kg静推， 5min可重复，最大 4.5mg/kg，之后 1.2-7.5mg/kg.h 尚未广泛使用；可诱 发不自主运动；呼吸 抑制相对轻；增加心 肌收缩力；唾液等分 泌物增多 利多卡因 1-2mg/kg静推，之后 2-4mg/kg.h维持 心律失常 33 癫痫持续状态癫痫持续状态 Status Epilepticus (SE) p SE的定义 p SE的分类 p SE患者的病因评估 p 惊厥性 SE的治疗 p 非惊厥性 SE的处理 34 p VEEG监测对于 NCSE患者的判断及治疗是必需的 p 病因治疗至关重要 p 目前缺乏 NCSE处理的统一流程，需个体化治疗 p 主要处理原则 积极寻找病因，进行病因治疗 对于癫痫患者的 NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗 癫痫药的调整 对于危重患者