室性早搏治疗指南ppt课件

室性早搏的诊断与治疗 1 目 录 定义、流行病学 病因和机制 临床表现和诊断 分型、预后评估和危险 分层 治疗策略和方法 2 定 义 即室性期前收缩，指 HIS及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极 而产生的心室期前收缩 3 流行病学 健康人和器质性心脏病患者均可发生 普通人群 1-4%（ ECG） 40-75%（ Holter） 随年龄增长， 75岁，发病率高达 69%。 男性比女性 40%，成对室早高 60% 心律失常发病率：室早、房颤、房早 有昼夜节律变化，多在日间交感 N兴奋性较高时 临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系 室早本身的特点与基础疾病共同决定预后 反应过度、如临大敌 4 病 因 病因 1.无结构性心脏病者：精神紧张、过度劳累、过量 烟酒、咖啡等均可诱发。 2.结构性心脏病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心脏 病、二尖瓣脱垂 3.其它：药物中毒、电解质紊乱 5 室性早搏与心血管疾病 室早与冠心病： 心肌梗死（ MI）最初 23天中 VPB的发生率可达 85%91%，随病程的后延 VPB的发生率显著下降 10% 左右。 1月后 1年内室早发生率约为 6.8% 有研究发现，冠心病病人的 VPB检出率随心功能减退而 增加，当 EF小于 40%时 VPB的发生率为 15%18%，而 心功能正常者仅 5%7%。 室早与左心功能不全： Holter显示随着 LVEF下降，室早和 短阵室速发生率上升， CHD伴 LVEF正常患者室早发生率 5%，伴 LVEF0.14s 切迹 少见 多见 ST段 等电位线 无 存在 T波 非对称性 呈高尖 14 从室早形态上判断 生理性室早表现为宽 R波或 QS型，病理性室早可在心外膜 导联上表现为 qR型，不论该 q波多么少，均系心肌损伤之 征。 如室早为 qR型或 QR型伴有 ST段抬高及 T波呈 “ 冠状 T” ， 则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之 征） 成对性室早、 R ON T、多源性、多形性、双向性、尖端 扭转等等。 15 联律间期 联律间期（或称 偶联间期、联律间距 ） :早搏前的 QRS波群 的开始点与室性早搏的开始点之间的时间称之为 偶联间期 。又如连续两个心房性早搏，它们的 P-P时间距离也称为 “ 偶联间期 ” 16 多形性室早与多源性室早 多形性室早：室性期前收缩的 QRS波形态不一，但偶联间期相等 多源性室早：室性期前收缩的 QRS波形态不一，偶联间期亦不相等 17 R ON T 在室早的危险分层中， R on T室早 是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界 线，其前为有效不应期，其后为相 对不应期。在相对不应期，心室肌 的兴奋性从零正在逐渐恢复到 100% ，而 T波峰顶前 2030ms被称为 心 室易颤期 落入此期的室早如同导火 索，可引发室颤 18 R ON T 发生率很低， 急性心梗前 24小时： R on T室早仅占 2%。而且不是所有 R on T室早都能 引发室速和室颤 急性冠脉综合征发生后 10min内： R on T室早的发生率为 8%，但此期仅 有 4%的室速或室颤被 R on T室早引 发。 R on T室早是否能引发室速与室颤与 多种因素有关，尤其与心脏基础状态 、交感神经的活性，以及患者室颤发 生的阈值等相关。 19 危险分层 心室的易颤指数 有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数 该指数 = RRQT/RR 判定：易颤指数 1.4的室早易引发 室颤 易颤指数为 1.1-1.4的室早易引发 室速 。 室早指数： 室早危险分层的指标， 1968年， Buechner提出 20 室早指数 定义： 早搏指数（ Prematurity index,PI）是指早搏的联律 间期与前次心律 QT间期的比值。 公式： 室早指数（ PI） = RR（联律间期） /QT间期。 判定： 一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关 PI 0.85：容易引发室速或室颤； 0.85：相对安全。 同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同 21 室早指数 A条：室早的联律间期 400ms，室早指数 0.95 B条：室早的联律间期 350ms，室早指数 0.83，该次室早诱发了室颤 。 22 室早指数 收缩期 舒张期 AB 机制 ： 室早指数越小就越靠 近心室收缩期的近侧 ，使其搏出量锐减， 动脉压下降明显，引 发升压反射时交感神 经的活性则高，越容 易引发恶性心律失常 舒张期室早：联 律间期长，落入 舒张期，其触发 的收缩时已有舒 张期的回流血， 可向主动脉有效 射血。 收缩期室早：心室刚收 缩完，尚无充盈，胡不 能向主动脉有效射血， 主动脉压下降，激活交 感神经，因此血流动力 学的影响不同 23 LOWN分级 Lown氏分级： 是针对 心肌梗死患者伴发室早 的危险分层， 级以下： 轻度室早， 级： 室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。 等级 定义 0 无室早 室早 10000次 /24h的患者 ,应做超声心动图和动态心电图随访复查 非结构性心脏病症状性室早的治疗： 1. 原则上不用抗心律失常药物、 2. 治疗目的 :改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及 阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。 3. 药物： 受体阻断剂或非二氢吡啶类 CCB，仅 10 15%患 者抑制率 90%，胺碘酮，参松养心胶囊 4. 疗效的判定： 缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准 29 结构性心脏病室早的治疗 原则： 首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常 药物的应用 ； 根据不同的心脏病及心功能选药： 1. I类药物： Ia类：基本不选用； Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少； Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功 能及传导系统 2. II类： 受体阻断剂：尤其适用于冠心病 3. III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室 早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮 30 室早性心肌病 定义： 由持续、频发室早引起患者心脏扩大及心 功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆 转、排除其它心肌病。