股骨粗隆间骨折治疗分析ppt课件

老年非稳定性股骨粗隆间骨折 PFNA与半髋 置换的疗效分析 1 + 股骨粗隆间骨折最常见于 老年人 ，多与 骨质疏 松 有关，女性多于男性，是对老年人健康威胁 最大的创伤性疾病之一。随着人类平均寿命的 延长和人口老龄化，发病率呈 上升趋势 。 + 发病率：美国据估计每年大约发生 250， 000例 以上（国内目前尚无股骨粗隆间骨折的准确统 计数字），死亡率为 15% 20%，到 2050年， 骨折发生数目将为现在的 2倍。 根据宣武医院 2000 2004年资料统计，平均年龄为 74.9岁， 我院病人年龄更高 。 2 + 手术目的：骨折复位、可靠固定、 尽可能早地 使患者离床活动，减少因长期卧床带来的各种 并发症 。 + 股骨粗隆间骨折 并发症多，死亡率高 。引起死 亡的主要并发症包括肺感染、心梗、脑血栓、 泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮，其中最常 见的是 卧床引起的呼吸功能不全及肺感染， 最 终导致多器官功能衰竭。 + 对于大多数 80岁以上的高龄患者，手术治疗的 目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治 疗，而在于如何能使 患者及早下床，减少卧床 引起的并发症，降低死亡率 。 研究背景 3 + 对于大多数 80岁以上的高龄患者，及部分 70岁 以上但一般情况却很差，骨折严重粉碎、内固 定条件差也不能耐受卧床者，选择何种术式就 成为股骨粗隆间骨折治疗至关重要的问题。 + 对于此类患者，现多采用 PFNA的治疗方法。 PFNA自 2005年 10月开始应用于亚洲以来，可 用于各种类型的股骨近端骨折，显示出其明显 的优越性。其更适用于 老年、骨质疏松、骨折 粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者 ，并 允许其术后较早的活动和负重。 研究背景 4 + 关于 PFNA的最新临床研究： Simmermacher RKJ, et al., The new proximal femoral nail antirotation (PFNA1) in daily practice: Results of a multicentre clinical study, Injury (2008), doi:10.1016/j.injury.2008.02.005 + Consecutive patients with unstable trochanteric fractures (AO-classification 31.A.2 and A.3 only) were included and followed for 1 year. + In 11 European clinics, 315 patients were included and treated with a PFNA1.Almost all fractures healed within 6 months. Fifty-six percent of the patients regained the pre-trauma mobility and 18% died within the follow -up period. Forty-six implantrelated complications leading to 28 unplanned re-operations were recorded, with four acetabular penetrations (three of which were after a new fall on that hip) and seven ipsilateral femoral shaft fractures as the most serious ones. 研究背景 5 研究背景 研究显示 PNFA仍有较高的 并发症与死亡率 6 + 人工关节置换 :用于老年患者非稳定性股骨粗 隆间骨折最早于 1981年 Pinder和 Durnin所报告 。近年来人工关节置换术治疗老年患者股骨粗 隆间骨折逐渐增多，认为是股骨粗隆间骨折治 疗的又一大 进展 。 + 人工关节置换 变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折 ，治疗结果显示，若 适应症选择合适 ，在缩短 卧床时间、早期下床部分或完全负重、减少并 发症、降低死亡率等方面都具有一定的优势。 尤其是明显的改善老年髋部骨折患者的 生活质 量 ，减轻了沉重的家庭 护理负担 。 研究背景 7 + 在 2000年以前，国内治疗老年患者非稳定 性股骨粗隆间骨折的主要方法就是 半髋置 换 ，我院也有近 200例 粗隆间骨折半髋置换 患者。目前这批病人的情况如何，疗效与 PFNA的对比不可知，国内外也无这方面的 研究。近两年我院也有近 200例 PFNA治疗的 患者，比较半髋置换与 PFNA的治疗效果就 是我的课题的目的所在。 研究背景 8 主要目的：随访比较 非稳定性 股骨粗隆间 骨折治疗方法 :PFNA（ proximal femoral nail anti-rotation ）与 半髋置换（ hemiarthroplasty）治疗效果， 探讨两种治疗方法的疗效、适应症、并发症 与术后康复问题，从而指导临床粗隆间骨折 的治疗。 次要目的：研究两种术式最佳操作方法 ：术前准备，手术步骤，术后护理等各方面 。 9 通过 随访 我院非稳定性股骨粗隆间骨折运用 PFNA与半髋置换治疗的病例，进行 统计分析 比较两 种治疗方法的疗效，从而探讨两种方法的优越性、 适应症、并发症与术后康复问题。 文献 调研 分析 具体 病例 统计 分析 追踪 随访 论文 整理 发表 10 + 老年人不稳定性粗隆间骨折半髋置换 与 PFNA疗效的对比，国内外也无这方 面的研究。通过我的研究，可能为老 年人不稳定性粗隆间骨折找到新的治 疗理念。 + 同时通过研究对半髋置换与 PFNA总结 出最佳的术前、术中、术后处理。 课题的原创性及创新点 11 xx 整理文档、准备答辩 统计数据，撰写论文 随访资料 文献调研 2009.04-2009.05 2009.01-2009.03 2008.09-2008.01 2008.07-2008.08 12 xx 疗效 对比 探讨 适应症 探讨 并发症 探讨最佳 手术操作 新的 治疗 思路 13 xx 符合纳入标 准的病人数 量有限 1 问题 病人失访 2 问题 病人资料不全或 者丢失，或者病 人已去世家属不 能详细陈述病情 3 问题 14 + 1、一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，婚姻状况 ，住址， 工作情况 (体力程度）。 + 2、入院情况：主诉，受伤时间， 受伤原因 ，伤后是否能站 立活动，疼痛情况，有无皮肤创口，有无下肢麻木感。是 否急诊入院， 伤后至入院时间 ， X线结果。 + 3、患者一般情况：患者一般状态，精神、睡眠情况，体温 ，脉搏，呼吸 ,血压。有无腹部不适，有无胸部不适，二便 情况。 + 4、继往史、家族史：糖尿病，高血压，冠心病，脑梗塞， 慢性支气管炎、哮喘，有无肝炎、结核、伤寒等传染病， 有无外伤和手术史，有无药物中毒和过敏史，有无烟酒嗜 好，爱人与子女身体状况，父母身体状况（及死因） 15 + 5、骨折情况：左右腿， TronzoEvans分类 ， 有无创口及皮 下淤血，双下肢肌力，伤后下肢屈曲外旋外展畸形，有无 短缩，有无压痛，有无骨擦感和反常活动，有无轴向叩击 痛，足背动脉搏动，右足末梢血运及皮肤感觉。 X线检查 ：骨折线位置 ,是否粉碎性骨折，是否有移位， Harris评分 。 + 6：入院治疗：入院后护理等级，下肢制动，下肢 皮肤牵 引 。血常规、尿常规、便常规， C-反应蛋白、血沉、 生化 、心电图、血清三项筛查、胸片正常。 + 7：手术情况： 受伤至手术时间，手术持续时间，手术方 式 ，术者，麻醉，骨科牵引床，切口位置，切口长度，是 否扩髓，髓内钉型号，骨折复位情况，防旋锁钉（ PFNA） ，锁钉情况。人工股骨头，骨水泥，是否放置引流，出血 多少，有无输血，术中有无 并发症 。 统计内容 16 + 8：术后情况：术后 1、 2、 3天体温，患者一般情况，睡眠 饮食情况，切口情况，引流量与性状。电解质情况，营养 情况、抗炎情况，术后有无输血， 活动情况，第几天下地 功能锻炼，术后第几天折线，第几天出院。 + 9：并发症：（ 1） 各种感染 ：术后伤口感染，泌尿系感染 ，肺部感染等（ 2）切口内血肿，下肢静脉血栓与肺栓塞 （ 3）消化道应急性溃疡，谵妄，压疮，心脏并发症（ 4） 植入物或假体有无切割，移位松动，断裂，翻修手术 。（ 5） 骨延迟愈合、畸形愈合、不愈合，内固定失败，股骨 头缺血性坏死 。 + 10：治疗随诊：继续抗炎情况，愈合时间，功能锻炼，下 肢不负重时间，复查随诊情况。术后至目前时间， 目前 Harris评分 。 统计内容 17 + Harris Hip score + modified Merle dAubigne and Postel score + Oxford Hip Score（ OHS） + Parker Mobility Score + Larson评分 + Zuckerman测评量 . + 自从 1969年 Harris提出 Harris评分以来，该评分系统被广泛应用，现今 70%以上 的髋部文献采 用 Harris评分。 18 + Harris Hip score + (“hip fractures“MeSH Terms OR (“hip“All Fields AND “fractures“All Fields) OR “hip fractures“All Fields OR (“hip“All Fields AND “fracture“All Fields) OR “hip fracture“All Fields) AND “Harris“Title/Abstract AND (“2003/07/29“PDat : “2008/07/26“PDat) 评分系统 19 + modified Merle dAubigne and Postel score 评分系统 20 + Oxford Hip Score（ OHS） 评分系统 21 + Parker Mobility Score 评分系统 22 评分系统 23 因此，选用 Harris评分系 统 评分系统 24 25 26 27 28 29 + 股骨粗隆间骨折的分型很多，目前公认并得以应用的有以 下十种： Evans分型 (1949)， Boyd和 Griffin分型 (1949)， Ramadier分型 (1956)， Decoulx-Lavarde分型 (1969)， Ender 分型 (1970)， Tronzo分型 (1973)， Jensen分型 (1975)， Deburge分型 (1976)， Briot分型 (1980)， AO分型 (1981)。 + 分型可归为两类： 解剖学描述 (Evans， Ramadier， Decoulx-Lavarde)； 提示预后 (Tronzo， Ender， Jensen， AO)。任何骨折分型必 须应用简便并能指导治疗同时提示预后才能具有临床意义 。 + Evans分型， Boyd和 Griffin分型， Jensen分型， AO分型为大 家熟知并得以广泛应用。 其中， 文献中应用最多的就是 Evans分型 。 30 + Evans分型根据骨折的稳定性和骨折线将股骨 粗隆间骨折分为两型。 + Evans 型骨折：骨折线由小粗隆向上和向外 延伸。 a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。 b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧皮质能附着，骨折稳 定。 c型 ：骨折有移位，小粗隆有骨折，但复位后内侧骨皮质不能附着，骨 折仍不稳定。 d型 ：粉碎性骨折至少包括大小粗隆 4部分骨折块。骨折不稳定。 + 型 ：为反斜行骨折，骨折不稳定，由于内收 肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的倾向。 31 32 + Inclusion criteria: 1、 70岁以上股骨粗隆间骨折患者 2、 Evans 分型为 c型、 d型或 型 3、在我院行 PFNA或半髋置换治疗 + exclusion criteria: 1、随访失败：如失访、患者随访不合作或资 料极不详细患者。 2、术前同侧髋部有其它病患或行过手术患者 。 33 + 按统计数据建立 索引 ，从而建立一个完整的 数据库 。 + 数据库全部采用表格形式，完成统计分析。 34 结果统计 35 结果统计 36 37 + 统计学方法：所有计量资料均以均数 标准差 表示，采用 SPSS15 0对获得的数据进行正态 分布的探索以及方差齐性的检验 + 所有符合正态分布及方差齐性的计量资料均采 用 t检验。 + 不符合正态分布或方差齐性的计量资料采用秩 和检验。 + 并发症发生率及髋关节功能优良率结果采用 X2 检验以 P0.05作为统计学上有显著性差异指 标。 数据分析 38 + 粗隆间骨折的非手术治疗基本已放弃。 + 手术治疗 :老年股骨粗隆间骨折，临床上使 用的手术方式主要有 4类。 第 1类：简单固定类 :包括外固定架、多根空心螺丝钉 (空 心钉 )。 第 2类：侧钢板类固定物： Richards钉， DHS等。 第 3类：股骨近端髓内固定。包括 Gamma钉、 PFN、 PFNA 、经皮股骨近端髓内钉 Trigen。 第 4类：人工关节置换。包括 人工股骨头置换 和人工全髋 关节置换。 国内外治疗新进展 39 + 股骨近端 髓内固定 近年来逐步成为内固定的 主流。 10多年前开始应用的 Gamma钉，半 闭合操作，创伤小，并保留了骨折血运，与 DHS相比，其固定力臂短，力学优点突出， 对于不稳定型骨折髓内固定明显优于 DHS。 其缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致 应力骨折之虞，而且股骨头颈内为单根拉力 钉，抗旋转作用不足。 国内外治疗新进展 40 + 20世纪 90年代的股骨近端髓内钉 (PFN)，钛合 金材料，近端置入 2枚中空拉力钉，具有防旋 作用；交锁钉孔远端部分较长，减少应力集中 ，更适合老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐 受长时间手术的患者，并允许术后早期活动和 负重。 + PFN在不稳定骨折治疗与 DHS的对照研究中未 能有严格规范的统计数据支持。其缺点为： 拉 力螺钉易松动造成退钉，髋螺钉穿入关节内， 术中复位与髋螺钉和颈螺钉位置要求高。 + AO/ASIF在 PFN基础上设计了防旋股骨近端髓内 针 (PFNA)，并从 2005年 10月开始应用于亚洲。 国内外治疗新进展 41 1. 该系统材料为钛 -铝 -镍合金， 组织相容性好 。 2. 主钉结构更利于插入股骨髓腔。进针点从大粗隆顶端中 央进钉， 减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏 。 3. 对于不稳定性股骨转子间骨折，选用 静力性锁定 ；对于 稳定性骨折，选用 动力性锁定 ，产生加压作用而促进骨折 的早期愈合。 4. 螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截 面较小，并 无骨质丢失 ，明显提高了周围骨质的密度和把 持力， 防止旋转和塌陷，抗剪切力明显提高 ，尤其适于骨 质疏松患者。 5. 螺旋刀片自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头 旋转 ， 不易退钉。 6. PFNA配以精确的定位装置，操作简便， 创伤小 ， 出血少 ，缩短了手术时间 。 7. 型号多，可适应于各种类型的股骨近端骨折。 PFNA优点 国内外治疗新进展 42 + 人工股骨头置换术：对 80岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折 、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用人工 关节置换术不失为是一种有效的方法。可以 及早下床，减 少卧床引起的并发症 ,降低死亡率， 逐渐成为治疗高龄患者 非稳定性股骨粗隆间骨折的主要治疗方法之一。 + 我院曾对 11例 95岁以上非稳定性股骨粗隆间骨折患者进行 骨水泥型人工关节置换术，平均年龄 97岁，手术时间平均 55min，术后下床时间平均 3d，术中无死亡病例，住院期 间因其他疾病死亡 2例，随诊平均 8个月， 2例于术后 6个月 因其它疾病死亡外，其余 7例均能生活自理或大部分自理 。治疗效果良好。 国内外治疗新进展 43 人工股骨头置换术 手术适应症： + 1、 生理年龄偏大（一般应在 80岁以上），并 存病较多者； + 2、 股骨粗隆间粉碎性骨折（ Evans 型 ） ; + 3、股骨近端 严重骨质疏松不适合其它内固定 者 ； + 4、内固定治疗数周后 失败者 ； + 5、不 能耐受卧床 尤其是不能耐受二次手术的 高龄患者； + 6、伴有神经、运动系统疾病，或伴 并存病 经 过对症处理相对稳定者。 国内外治疗新进展 44 + Evidence is lacking that either an extramedullary applied sliding (lag)- screw or an intramedullary device should be preferred. According to a recent Cochranemeta-analysis further studies comparing different nail- designs are not even warranted in view of the proven superiority of sliding (dynamic) extramedullary devices. It seems that the price for the clear short-term advantage of intramedullary fixation,e.g. direct full weight- bearing postoperatively, is a slightly higher incidence of re-operations due to technical problems compared to extramedullary fixation techniques. + 选择髓外滑动螺钉还是选择髓内装置都没有足够的证据 。根据最新的 深入研究螺钉设计的 Meta分析，髓外动力装置并没有什么优越性。髓 内固定的明显短期优越性如术后直接完全负重，似乎也不能弥补其因 技术问题而造成的较高的 再手术率 。 Simmermacher RKJ, et al., The new proximal femoral nail antirotation (PFNA1) in daily practice: Results of a multicentre clinical study, Injury (2008), doi:10.1016/j.injury.2008.02.005 国内外治疗新进展 45 Reported studies to date demonstrate that the only notable differences in outcome between intramedullary gamma,intramedullary hip screw (IMHS),proximal femoral nail (PFN) and extramedullary fixation devices sliding hip screw (SHS)are those related to the fracture fixation failure rate and re-operation rate.The rate of fracture fixation failure and re-operation is increased for the intramedullary implants when considering all fracture types.Intramedullary implants cannot be recommended for stable trochanteric fractures and that they do not offer any advantage for unstable trochanteric fractures.Intramedullary fixation may be advantageous in transverse and reverse oblique fractures. However, there is currently no evidence from randomised controlled trials to support th