妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读ppt课件

妊娠及产后 甲状腺疾病的指南更新要点 1 妊娠期甲状腺疾病筛查 p 建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有 30%80%的甲状腺疾病漏诊。 成本效益分析显示， 筛查整个妊娠人群 优于不筛查。 p 筛查指标和时机：筛查指标选择血清 TSH、 FT4、 TPOAb。筛查时机选 择在妊娠 8周以前，最好是孕前。 p 基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前 TSH筛查、诊断和管 理进行了流程图梳理 2 孕前 TSH筛查、诊断肯管理流程图 国家免费孕前优生健康检查 TSH 参考值下限 TSH 2.5 2.5TSH 参考值下限 TSH参考值下限 TSH参考值下限 甲功正常 甲功正常 AITD/甲功正常 TPOAb（ - ） TPOAb（ + ） FT4、 TPOAb FT3、 FT4、 TRAb FT4正常 TPOAb（ - ） FT4正常 TPOAb（ + ） FT4正常 TPOAb（ +/-） 亚临床 甲减 AITD 亚临床甲减 临床 甲减 甲状腺 毒症 辅助 生殖 辅助 生殖 流产 史等 ？ 流产 史等 ？ 监测甲功 备孕 LT4治疗 转入内分泌专科治疗 是 否 否 否 否 是 是 是 3 妊娠期甲状腺疾病的诊断 1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（ T1 、 T2、 T3）特异的血清甲状腺功能指标（ TSH、 FT4、 TT4）参考范围。（推荐级别： A） 2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（ NACB）推荐的方法制定参考范围。 选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的 妊娠妇女，参考范围是第 2.597.5百分位数。（推荐级别： A） 3、 妊娠期临床甲减 的诊断标准为： 血清 TSH妊娠期特异性参考范围上限（ 97.5th） ， 同时 血清 FT4妊娠期特异性参考范围下限（ 2.5th） 如果不能得到妊娠特异性 TSH参考范围，妊娠早期 TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到 非妊娠人群 TSH参 考范围上限下降 22%得到的数值 直接认定为 4.0mIU/L 4 妊娠期甲状腺疾病的诊断 国内报告的 妊娠早期 TSH 2.5mIU /L ； 同一种测定方法， 不同检测平台试剂盒 测定值也存在较大差异 ； 对 456人进行妊娠 20周肯妊娠 30周时的随访 ATA诊断标准（ T1期： 0.1 2.5mIU /L； T2期： 0.23.0mIU /L； T3期： 0.33.0mIU /L ） T1期 TSH 2.5mIU /L 118人 T3 TSH 3.0mIU /L 24人（ 20.3%） T2期 TSH 3.0mIU /L 34人（ 30%） LiCY.Shan ZY Teng WP et al.JCEM 2014 ,99(1):73-9 p 建议采用不同检测平台推荐妊娠参考值范围作为诊断截点 p 中国妇女妊娠早期使用 TSH 2.5mIU /L诊断亚临床甲减会导致过度诊断 5 妊娠期甲减的治疗 备孕期 产后怀孕时 01 02 03 已患临床甲减妇 女计划妊娠，需 要调整 L-T4剂量 ，将血清 TSH控 制在 正常参考范 围下限 2.5mIU/L 水平后怀孕。 临床甲减妇女疑 似或确诊妊娠后 ， L-T4替代剂量 需要增加 20%30%。根据 血清 TSH治疗目 标及时调整剂 量。 临床甲减的妊娠 妇女产后 L-T4剂 量应调整至妊娠 前水平，并需要 在产后 6周复查甲 状腺功能，指导 调整 L-T4剂量。 6 妊娠期亚临床甲减的治疗 p 对于妊娠期亚临床甲减，要根据 TSH水平、 TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。 TSH（ mIU/L) TPOAb L-T4起始剂量（ ug/d) 妊娠参考 值 上限（ 4.0） +/- 50100 2.5妊娠参考 值 上限（ 4.0） + 2550 2.5妊娠参考 值 上限（ 4.0） - 不治 疗 妊娠参考 值 下限（ 0.12.5） + 不治 疗 p 妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂 量而言， L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据 TSH升高程度，给予不同剂 量 L-T4治疗。 p 妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为： TSH控制在妊娠期特异参考范围的下 1/2。 如果无法获得妊娠特异性参考范围，则 TSH可控制在 2.5mIU/L以下。 TSH（ mIU/L) L-T4建议剂量（ ug/d) 2.5 50 8.0 75 10 100 7 妊娠早期 TPOAb/TgAb阳性 增加亚临床甲减流产发生风险 亚临床甲减 TSH、 FT4和 TPOAb TSH2.510mIU/L TPOAb阴性 TPOAb阳性 TSH 0.292.5 TSH 2.5参考值上限 TSH 参考值上限 10 TSH 2.5参考值上限 TSH 参考值上限 10 2.2% 3.5% 7.1% 10% 15.2% Liu HX , Shan ZY Thyroid 2014,11 妊娠 9周妇女， N=3315 妊娠期特异胡 TSH参考值： 0.295.22mIU/L 8 妊娠期低甲状腺素血症 1、 诊断：血清 FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清 TSH正常。（推 荐级别： A） 2、 干预时机： L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智 力发育损害的证据不足，本指南对 妊娠早期是否给予 L-T4治疗没有推荐 。建议 查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等， 对因治疗 。（推荐级 别： C） 9 妊娠期甲状腺抗体阳性 1、 监测：甲功正常、 TgAb或 TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血 清 TSH， 每 4周监测 一次至妊娠中期末。（推荐级别： A） 2、 LT4干预：应用 L-T4治疗 甲功正常、 TPOAb阳性、有不明原因流产史 的妊 娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下， 可以起始 L-T4治疗 ， 每天 2550ug。（推荐级别： B） 3、 妊娠期不推荐 TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别： C） 10 妊娠期甲状腺毒症 1、 诊 断：孕早期血清 TSH 0.1mIU/L，提示可能存在甲状腺毒症， 应详询 病史、体格 检查 ， 测 定 FT4、 FT3和 TRAb、 TPOAb，禁忌 进 行 131碘 摄 取率和放射性核素 扫 描 检查 。（推荐 级别 ： A） 2、 备 孕：已患甲亢的 妇 女最好在甲状腺功能控制至正常并平 稳 后 怀 孕，以减少妊娠不良 结 局。 正在服用甲硫咪 唑 （ MMI） 备 孕的甲亢患者，如果可以，建 议 将 MMI转换 成丙基硫氧 嘧啶 （ PTU ） 3、 发现怀 孕：正在服用 MMI或 PTU的 备 孕 妇 女，如果妊娠 试验 阳性，可以 暂 停抗甲状腺 药 物 （ ATD），立即就 诊 ，并做相 应 的甲功和甲状腺自身抗体的 检测 。 Graves病 GTT妊娠一过性甲状腺毒症 TRAb阳性、典型甲状腺肿、甲 状腺眼病或其他免疫异常 常在妊娠前 3个月发生，甲功改变为暂时性； HCG增高水平与病情程度相关； 无自身免疫性甲状腺疾病史， TRAb及 TPOAb 阴性； 易发生妊娠剧吐、多胎妊娠 11 妊娠期甲状腺毒症 3、 发现怀 孕：正在服用 MMI或 PTU的 备 孕 妇 女，如果妊娠 试验 阳性，可以 暂 停抗甲状腺 药 物 （ ATD），立即就 诊 ，并做相 应 的甲功和甲状腺自身抗体的 检测 。 4、 停 药 条件：有些患者在确 证怀 孕之后，可以停用 ATD。 停 药 条件 ：需要考 虑 病史、甲状腺 肿 大小、治 疗疗 程、孕前 ATD剂 量、最近甲功化 验结 果、 TRAb水平和其他 临 床因素。 5、 停 药 后 处 理： 孕早期 时 ，如果 FT4正常或接近正常 ，可 继续 停 药 ， 每 1-2周 做 临 床 评 估和 TSH 、 FT4或 TT4检测 。到 孕中期和晚期 时 ，停 药 后如果 FT4继续维 持正常 ，妊娠中晚期可 每 2-4周 监 测 一次甲状腺功能，根据每次 评 估 结 果，决定是否 继续 停 药观 察。 6、 妊娠期 ATD治 疗 ：停 药 后，甲亢症状加重、 FT4或 TT4、 T3升高明 显 ，需要考 虑应 用 ATD。 孕 早期 优 先 选择 PTU， MMI为 二 线选择 。既往 应 用 MMI的妊娠 妇 女，若在 孕早期 需要 继续 治 疗 ，如 可以 应 用 PTU应该 尽快更 换 。 MMI和 PTU的 转换 比例 为 1： 1020。若在妊娠早期之后需要 继续 ATD治 疗 ，妊娠中晚期是否将 PTU改 换为 MMI没有建 议 。 7、 甲亢控制目 标 ：妊娠期 监测 甲亢控制的目 标 首 选 血清 FT4。控制的目 标 是 应 用最小有效 剂 量 的 PTU或 MMI，使血清 FT4接近或 轻 度高于参考范 围 的上限 。 12 不孕症及辅助生殖患者甲状腺疾病的处理 1、 对所有治疗不孕的妇女监测血清 TSH水平。（推荐等级： B） 2、 亚临床甲减 、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠不孕妇女（未接受辅助生殖），可 以予以 低剂量 L-T4治疗（每天 2550ug）。（推荐等级： B） 3、 TSH 2.5mIU/L、甲状腺抗体阳性 的不孕妇女（未进行辅助生殖）自然受孕 ， 不推荐应用 L-T4治疗。（推荐等级： A） 4、 亚临床甲减 妇女接受 IVF（体外受精）或 ICSI（经显微镜单精子注射体外受精 ）， 推荐 L-T4治疗， TSH治疗目标应控制在 2.5mIU/L以下。（推荐级别： B） 5、 TSH在 2.54.0mIU/L、 TPOAb阳性辅助生殖 的妇女，尽管证据不足， 推荐 L- T4治疗 ，起始剂量每天 2550ug。（推荐级别： B） 13 妊娠期碘营养 1、 评估：评估妊娠妇女碘营养， 单次尿