射线防护

心脏介入治疗射线防护热点聚焦 1 主要内容 介入心脏病学发展历史 心血管病介入治疗防护现状 放射介入风险及并发症 心脏介入 辐射防护的原则和方法 2 主要内容 介入心脏病学发展历史 心血管病介入治疗防护现状 放射介入风险及并发症 心脏介入 辐射防护的原则和方法 3 介入心脏病学发展历史 1895年发现了 X-Ray，开启了医学影像 学的崭新篇章。 X射线首先应用于骨骼系统 的观察 。随 后普遍应 用到全身各器官的检查中，并 成为诊断学不可缺少的内容 X光不仅是一种诊断手段， 而且还可用 于多种疾病的治疗。 现今的心血管病学 介入诊疗过程均需要在 X射线透视下 完 成 。 伦琴 (Rontgen WC 1845 1923) 4 1903年首次应用弦线电流仪通 过记录心脏 的心电活动记录了 人类的心电图， 现代心脏病学 由此诞生 。 心电图描记 (ECG)， 获 得了 1924年诺贝尔奖。 荷兰生理学家 爱因托汶 (Einthoven W 1860-1927) 介入 心脏病学 发展历史 5 1929年， 25岁的德国外科医生 Werner Forssmann(1904-1979)展开 了自己的医学 幻想。 Forssmann在尸体上进行了初步试 验后，他在助手帮助下，将一根 65cm长的导尿管插入自己的肘静脉 并送至右心房，为了确认导管的位 置，他步行来到放射科，向导管内 注入了显影剂，记录下了人类历史 上第一张心导管 X线影像。 介入心脏病学发展历史 从此揭开了 介入心脏病学 的序幕 6 近年来由于心脏各类介入手术 的迅猛发展及其良好的临 床疗效，各类手术数量包括复杂病变处理数 量不断攀升 。 介入心脏病学发展历史 7 主要内容 介入心脏病学发展历史 心血管病介入治疗防护现状 放射介入风险及并发症 心脏介入 辐射防护的原则和方法 8 伴随 心脏介入快速发展 而 来 的是手术术者和导管室工作 人员长时间高剂 量的射线辐 射 ，辐 射的生物学效应使得 这种辐射潜在对他们的健康 造成重要影响的可能 。 射线辐射潜在危害 放射线是双刃剑 9 心血管病介入治疗防护现状 许多临床工作人员并未充分认识医疗辐 射的风险，缺乏辐 射防护的 基本知识。 10 国际原子能机构 (IAEA) 发现在 大多数国家和地区的医务工 作者的辐射防护知识显著 不足， 因此迫切需要正规的培 训 。 心血管病介入治疗防护现状 11 许多医师缺乏辐射防护的意识和主观能动性。 只注重自身防护，忽略患者和周围人员防护。 亟待更新现代辐射防护的知识和培训内容。 亟待强化设备防护理念，加强床旁防护措施 。 心血管病介入治疗防护现状 12 主要内容 介入心脏病学发展历史 心血管病介入治疗防护现状 放射介入风险及并发症 心脏介入 辐射防护的原则和方法 13 非随机效应 （确定性效应 ） 严重程度随剂量而变化 ，存在着剂量阈值 。 损伤程度存在明确的剂量阈值，皮肤，眼睛，生育障 碍，白内障和造血机能障碍等 -“ 尽量少吃线 ” 随机效应（遗传或致癌性） 发生几率 （不是严重程度）与剂量 大小有关。 不存在剂量阈值， 强调只要受照射就有可能 -“ 尽量 不吃线 ” 。 放射线生物效应类型 14 非随机效应 风险及并发症 皮肤损伤 包括 红斑 、溃疡、坏死 。患者放射线入射部位的皮肤接受到的 射线剂量最大，因此皮肤是辐射风险最大的器官。但是由于造成皮 肤损伤的阈剂量很大，所以介入操作很少出现这种并发症 。 15 眼睛 电离辐射对眼晶状体有较大损伤， 单次照射剂量超过 2 Gy或累积超过 5 Gy就可引发白内障 ， 辐射导致 的晶状体后囊下白内障浑浊位于视轴 ，很早期 即可出现明显视力障碍， 一项研究显示 ，介入心脏病工作的医生和护士晶状体浑 浊发生率分别为 52和 45，而非介入医护人员仅为 9 ，发生晶状体浑浊及白内障的风险与接受的射线剂量 呈典型的剂量 -效应关系 。 非随机效应 风险及并发症 16 性 腺 性腺对放射线极为 敏感 ， 造成 男性永久不育的辐射阈剂量是 3.5 6Gy，在女性是 2.5 6Gy。 幸运 的是，每希沃特 (Sv)射线中只有不到 10的剂量能作 用于性腺，因此，心血管介入操作很少使性腺接受大剂 量的辐射照射，对有生育要求的患者危害较小。 非随机效应 风险及并发症 17 组织器官 效应 单次照射剂量阈值 （ Gy) 皮肤 红斑（ X、 线） 58 暂时性脱毛 35 永久性脱毛 7 造血系统 受照者 50%死亡 23 眼睛 晶体混浊（ X线 ) 2 白内障（ 100%） 7.5 睾丸 暂时性不育 0.15 永久不育 3.5 卵巢 不育 2.56 辐射致各组织器官确定效应的剂量阈值 非随机效应 风险及并发症 18 肿瘤 辐射导致的肿瘤风险与 患者的 性别及年龄 有重要 关系 ， 电离幅射诱发恶性肿瘤的风险在儿童比成人高很 多。乳腺对射线较敏感，所以女性比男性更容易发生辐射 损伤。 随机效应 风险及并发症 19 心脏介入术者桡动脉时代的 “ 付出 ” 经桡动脉介入治疗对术 者辐射剂 量的影响 - 经桡动脉介入治疗由于其操作路径的解剖变异 可导致透视时间增加 。 - 更加靠近射线源 。 - 当采用常规铅屏进行防护时 ，经桡动脉途径行冠脉造影较经股动 脉途径术者辐射剂量增加 100，经皮冠状动脉介入治疗（ PCI） 时则增加 50。当采用优化的铅屏防护后，经桡动脉途径仍然增 加术者辐射剂量，冠脉造影和 PCI分别增加 83和 38 。 2015中国 TRI 89.45% 20 主要内容 介入心脏病学发展历史 心血管病介入治疗防护现状 放射介入风险及并发症 心脏介入 辐射防护的原则和方法 21 心脏介入 辐射 防护的原则和 目的 国际辐射防护委员会 （ ICRP）提出的射线防护三原则 ： 实践 的 正当性 - 除非对受照射个人或社会带来的利益足以弥补其可能引起的辐射危 害（包括健康与非健康危害）， 否则就不得采取此种实践 。 辐射防护的最优化 - 应保证将辐射照射保持在可达到的最低水平 个人剂量限制 - 旨在防止发生确 定性效应，并将随机效应限制在可接受的水平 22 国际辐射防护委员会（ ICRP） 推荐的职业剂量限制 职业极限剂量 有效剂量 50mSv/年 等效剂量 5年累积 100mSv/年 晶状体 150mSv/年 皮肤及四肢 500mSv/年 胚 胎 50mSv/年 23 心脏介入放射防护 目的： 防 止有害的 非 随机效应 限 制 随 机效应的发生率 心脏介入辐射防护的原则和目的 “ 科学吃线，能少吃尽量少吃，能不吃尽量不吃 ” 防 非 限 随 24 心脏介入 辐射防护方法 距离 时间 屏蔽 防护三要素 25 TIP1：距离 最简单，最有效：衰减与距离平方成反比； 绝对避免身体的任何部位进入直射区； 选择适当的工作位置：避开球管发射方向，尽量不要直接 照射。性腺，胸腺，眼球对射线敏感； 26 TIP1：距离 散射 X线的强度虽然比直射的小几个数量级，但在直射 X线 附近的空间会有大量散射线，尽量压低接收器； 提倡术者左脚踩线。 27 TIP2：时间 规范操作，避免重复、无效照射，优化最佳投照条件。 明确不同投照体位显示的病变特点，特殊病变特殊对 待。 在满足临床需要的情况下，把透视次数、透视时间和电 影时间减到 最少 。 28 TIP2：时间 推送钢丝，球囊尽量应用解剖记忆 &骨性标志。 术前了解病情， 心中有数 。 每推一次造影剂，每踩一脚 射线都是有目的的，不盲目。 眼，手，脚密切配合，避免 “ heavy foot” 。 29 TIP3:防护 机器固有：套管，遮光板，过滤板，铅玻璃 屏蔽防护：铅衣，铅围裙，铅帽，铅眼镜，铅手套等 墙体屏蔽：重金属效果好（原子序数不同） 20mm砖体相 当于 1mm铅，但注意有砖缝 导管 室通风 定期检查 设备 特殊 患者特殊防护（甲状腺，性腺） 30 防护设备立体化理念 强调防护产品防护性能（再强调不为过） 符合人体工效学特征，实现与人体的完美贴合 与 DSA机器的兼容性，手术操作的灵活性 最佳立体防护 31 机器自带防护：传统 &最新 32 新型防护舱 33 射线防护设备：它好，我们才好 铅橡胶，铅玻璃防护效率 93%，铅衣防 护效率 88%，二者联合防护效率 99% 防护服寿命：铅， 4-5年，切勿任何形 式的折叠 无铅防护服：重金属，但价格昂贵 质地：取决于颗粒大小，分布均匀性 铅当量：不是越重越好，符合标准即可 清洗：温水和中性洗涤液 34 TIP4：医护技配合 术前：护士做好所有准备工作（氧气，液体，心电，显 示屏），技师调好参数（ ABC模式，光栅帧数等）。 术 者踩线之前要发出提示信号。 术 中：密切配合，互相给 “ 确认 ” 信号，护士进出手术 室必须穿铅衣以防误踩线。 护士 /技师在放射线机旁帮助 照顾患者时，术者应停止使用机器（抢救时除外），待 其离开后再继续进行 。 35 长时间选择高剂量透视模式，虽然能获得更佳图像质量，但放射线 剂量无疑会相应增 加 。 因 此，如果条件允许（图像基本清晰），尽 量选择在较低剂量透视模式进行操作，且不要过于放大影像 ，这样 可明显减少放射线剂量 。 TIP4：医护技配合 36 TIP4：医护技配合 进出手术室动作要快，屏蔽门要关好 术 后及时锁线 医护互相关心， 患者、术者本人、助手、 护士和技师，都将在术者的 “ 脚下留情 ” 中获益。 37 小结 放射