细菌培养鉴定及抗菌药物敏感试验

细菌培养鉴定及抗菌药物细菌培养鉴定及抗菌药物 敏感试验报告分析敏感试验报告分析 1 常见概念 细菌耐药概念 多重耐药 （ MDR） :指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制 不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类。 泛耐药 （ PDR） ：细菌对本身敏感的所有药物耐药 超级细菌 ：并非科学概念，一般指 PDR与部分 MDR，没有确切定 义，以下菌属于此类： MRSA /VRAS; VRE; MDR-PA,PDR-AB; ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（产 KPC酶，包括产 NDM-1细菌） MRAS：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 WRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE: 耐万古霉素肠球菌 ESBLs：超广谱 -内酰胺酶 KPC酶：产碳青霉烯酶的一种 KPC型 NDM-1： 1型新德里金属 -内酰胺酶 2 耐甲氧西林葡萄球菌 (MRSA) 它是携带 mecA基因、编码低亲和力青霉素结合蛋白 导致耐甲氧西林、所有头孢菌素、碳青霉烯类、青霉 素 +青霉素酶抑制剂抗生素的葡萄球菌 2010年新定义 MRSA MRSA是指含有 mecA基因 或者苯唑西林或者苯唑西林 MIC 2 g/ml的菌株 （若是 MRSA则报告该菌株耐所有青霉素、头孢菌素 、碳青霉烯类和 -内酰胺药 -内酰胺酶抑制剂类抗生 素耐药，同时对氨基糖苷类、大环内酯类和四环素类 抗生素也耐药。） MRSA 宜选药物：万古（或者去甲万古） 可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、 SMZ/TMP、磷 霉素、利福平，夫西地酸 万古霉素耐药： 宜选药物：利奈唑胺 3 超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs） 主要有克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生 ，该酶由质粒介导，从广谱 -内酰胺酶突变而来。产 ESBLs的菌株在体外抗生素药物敏感试验中，对第三 代头孢菌素（如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨 曲南）的抑菌圈减小但不一定在耐药范畴，而临床对 -内酰胺类（青霉素、头孢菌素或氨曲南）均耐药， 对碳青霉烯类和头霉烯类敏感。 （产 ESBL克雷伯菌属和大肠埃希菌不论起体外药物 敏感试验结果如何，对青霉素、头孢菌和氨曲南治疗 无效）治疗原则是：停用第三代头孢菌素，采用碳青 霉烯类抗生素、 -内酰胺抗生素 /酶抑制剂加减阿米 卡星或头霉菌素类抗生素） MDR感染的抗菌药选用 ESBL 宜选药物：替卡西林 /克拉维酸 、哌拉西林 /他唑巴 坦 、哌酮 /舒巴坦 可选药物：美洛培南 、亚胺培南 、帕尼培南 、厄 他培南 4 泛耐药铜绿假单胞菌 /不动杆菌 对抗假单胞青霉素（替卡西林，哌拉西林）， 抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素）， 抗假单胞三代头孢（头孢哌、头孢他啶）和亚 胺培南、环丙沙星、氨曲南等菌耐药 可能有效的药物 多粘菌素 B（ E） 米诺环素，多西环素 替加环素，（铜绿假单胞菌耐药） 大剂量舒巴坦 可根据被检测菌的 MIC，选择联合用药 5 药物敏性试验（ AST）： MIC： 最低药物浓度 或 最小抑菌浓度 是在与微生物生长 速率有关的特定时间间隔内，通常是 18-24小时能够抑 制被测菌生长的最低药物浓度。 敏感 （ Susceptible） - 用常规用量治疗有效。 - 常规用药时达到平均血药浓度超过细菌的 MIC 5倍以 上 耐药 （ Resistance） - 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。 - MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度。 中介 （ Intermediate） - MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏 感株。 药物生理浓度部位有效 加大用药剂量可能有效 6 我院药敏试验报告药物组合 革兰阳性菌药敏： 氨苄西林 ：氨基组青霉素（氨苄西林、阿莫西林） 阿莫西林 /克拉维酸 ：氨基组青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及 -内酰胺酶抑制剂 氯霉素 ：氯霉素类抗生素（氯霉素、甲砜霉素） 克林霉素 ：林可酰胺类 头孢唑林 ：第一代头孢菌素（头孢噻啶、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢匹林、 头孢羟氨苄） 环丙沙星 ：二代喹诺酮类（氧氟沙星、洛美沙星、氟咯沙星、培氟沙星、诺氟沙星即氟 酸） 红霉素 ：大环内酯类 呋喃妥因（坦丁） ：硝基呋喃类（目前由于更有效的低毒的喹诺酮类应用已受限） 庆大霉素 ：氨基糖苷类 庆大霉素增效 ：氨苄西林、青霉素或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合有无协同作用 亚胺培南 ：碳青霉烯类（美洛培南、必安培南、帕尼培南） 左旋氧氟沙星 ：第三代喹诺酮类（司帕沙星、妥舒沙星、左氟沙星） 利奈唑胺 ：恶唑烷酮类 苯唑西林 ：耐酶青霉素（甲氧西林、萘夫西林、氯唑西林、氟氯西林） 青霉素： 哌拉西林 /他唑巴坦 ：脲基组青霉素（美洛西林、阿洛西林哌拉西林）及 -内酰胺酶抑 制剂 利福平 ： 链霉素增效 ：氨苄西林、青霉素活万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合有无协同作用 辛内吉 ：奎奴普汀 -达福普汀 复方新诺明 ： SMZ/TMP磺胺甲恶唑 (SMZ)与甲氧苄啶 (TMP)的复方制剂 四环素： 对四环素 S可推测多西环素和米诺环素 S，但四环素 R/I二者也可以 S 万古霉素 ：糖肽类（替卡拉宁） 7 革兰阴性菌药敏 氨苄西林 /舒巴坦 ：氨基组青霉素（氨苄西林、阿莫西林） /酶抑制剂 阿米卡星 ：氨基糖苷类 氨苄西林 ：氨基组青霉素（氨苄西林、阿莫西林） 阿莫西林 /克拉维酸 ：氨基组青霉素（氨苄西林、阿莫西林） /酶抑制剂 氨曲南 ：单环 -内酰胺类 头孢曲松 ：第三代头孢菌素 头孢他啶 ：第三代头孢菌素 头孢噻吩 ：第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢三嗪、头孢唑 肟、头孢他啶头孢哌酮） 头孢西丁 ：头霉素类 头孢唑林 ：第一代头孢菌素 环丙沙星 ：第二代喹诺酮类 头孢吡肟 ：第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢美罗） 加替沙星 ：氟喹诺酮类（新喹诺酮类、吡啶酸类） 庆大霉素 ：氨基糖苷类 亚胺培南 ：碳青霉烯类（美洛培南、必安培南、帕尼培南） 左旋氧氟沙星 ：第三代喹诺酮类（司帕沙星、妥舒沙星、左氟沙星） 哌拉西林 /他唑巴坦 ：脲基组青霉素 /-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林 ：脲基组青霉素（美洛西林、阿洛西林、哌拉西林） 复方新诺明 ： SMZ/TMP 替卡西林 /克拉维酸 ：羧基组青霉素（羧苄西林、替卡西林） /酶抑制剂 妥布霉素 ：氨基糖苷类 8 9 10 11 抗菌药敏感性试验常规抗菌药物选择 根据 NCCLS常规药敏试验标准中分 A、 B、 C、 U四 组： A组： 所列的抗生素为常规首选药敏试验药物 B组： 为临床使用主要抗生素，尤其是在医院感染时 使用的抗生素，该类抗生素可在下列情况下使用： （ 1）对 A组同类抗生素耐药（ 2）标本来源不同时， 如三代头孢菌素使用于脑脊液中的肠杆菌科，甲氧 苄恶 /磺胺甲恶使用于尿道分离的细菌（ 3）多种微 生物感染（ 4）多部位感染（ 5）感染流行的控制（ 6）对 A组抗生素过敏、耐受或无反应。 C组： 用于对 A组药物的流行菌株或对 A组药物过敏 的病人和某些不常见的细菌（如肠外分离的沙门菌 属或耐万古肠球菌） U组： 仅用于尿道中分离的细菌，不作为尿道外分离 菌的常规药物试验 12 临床实验室非苛养菌常规药敏试验选用的抗生素 肠杆菌科 铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌 A组一级试验并常规报告的抗微生 物药 氨苄西林、头孢唑林、头孢噻 啶、庆大霉素 头孢他啶、庆大霉素、美洛西林 /替卡 西林、阿米卡星 B组一级试验，有选择报告的抗微 生物药 阿米卡星 阿莫西林 /克拉维酸或氨苄西 林 /舒巴坦、哌拉西林 /舒巴坦 、替卡西林 /克拉维酸 头孢孟多或头孢尼西或头孢呋 辛 头孢吡肟、头孢美唑、头孢哌 酮、头孢替坦、头孢西丁、头 孢噻肟或头孢唑肟或头孢曲松 、环丙沙星或左氧氟沙星、亚 胺培南或美洛培南、美洛西林 或哌拉西林、替卡西林、甲氧 苄啶 /磺胺甲氧恶唑（复方新 诺明） 头孢吡肟 头孢哌酮 氨曲南、环丙沙星 亚胺培南或美罗培南 替卡西林 /克拉维酸 妥布霉素 甲氧苄啶 /磺胺甲氧恶唑 （复方新诺明） C组补充试验有选择报告的抗微生 物药物 氨曲南、头孢他啶（他们系超 广谱 -内酰胺酶指示药）、氯 霉素，卡那霉素、奈替米星、 四环素、妥布霉素 头孢噻肟或头孢曲松、氯霉素、奈替 米星 U组仅用于泌尿道的补充试验的抗 微生物药 羧苄西林、西诺沙星、洛美沙 星或诺氟沙星或氧氟沙星、氯 碳头孢、甲氧苄啶、磺胺甲氧 恶唑 氨苄西林、头孢唑肟、左氧氟沙星或 洛美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星、甲 氧苄啶、磺胺甲氧恶唑、四环素 13 葡萄球菌 肠球菌 A组一级试验并常规报告的抗 微生物药 苯唑西林 青霉素 青霉素或氨苄西林 B组一级试验，有选择报告的 抗微生物药 阿奇霉素或克拉霉素或红霉素 、克林霉素、甲氧苄啶 /磺胺 甲氧恶唑（复方新诺明）、万 古霉素 万古霉素 C组补充试验有选择报告的抗 微生物药物 氯霉素 环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟 沙星 庆大霉素、利福平、四环素 庆大霉素（只用筛选高水平耐 药株）、链霉素（只用筛选高 水平耐药株） 氯霉素、红霉素、利福平、四 环素 U组仅用于泌尿道的补充试验 的抗微生物药 洛美沙星或诺氟沙星 呋喃妥因 甲氧苄啶 磺胺甲氧恶唑 环丙沙星 左氧氟沙星 诺氟沙星 呋喃妥因 四环素 14 药敏试验可以提供哪些信息 药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物 不做药敏试验） 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其 他抗菌药物的敏感性 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物 的敏感性 检测试验抗菌药物的敏感性 15 临床上重要的耐药菌株支持信息和示例 下列抗生素 /微生物组合在 体外可表现活性，但在临床上无 效 产 ESBL克雷伯氏菌，产酸克雷伯氏菌，大肠埃希菌， 奇异变形杆菌： 青霉素类、头孢菌素类 耐药 沙门菌属，志贺菌属： 、 代头孢菌素、头霉素和氨 基糖苷类 耐药 耐苯唑西林葡萄球菌： 青霉素类， -内酰胺 /-内酰胺 酶抑制剂复合类，头孢类和碳青霉烯类 耐药 肠球菌属： 氨基糖苷类（除高浓度筛选外）、头孢菌素类、克林霉素和甲氧苄啶 /磺胺甲噁唑 （复方新诺明） 耐药 鼠疫耶尔森菌： -内酰胺类 抗微生物药 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌：所有 氨基青霉素或 、 代头孢或氯霉素 ，这两菌对以上抗生素天然耐药。 洋葱伯克霍尔德菌： 氨基糖苷类抗生素或亚胺培南 ，该 菌对以上抗生素天然耐药。 16 注释： 1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） :对甲氧西林 （现在多用苯唑西林）耐药的金黄色葡萄球菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白（ PBP），从而导致与青霉 素的亲和力下降，青霉素无法对葡萄球菌细胞壁的合 成产生作用，从而对青霉素类抗生素，包括青霉素类，头孢菌素类，以及含有 -内酰胺酶抑制剂的复合药 物，如阿莫西林 /克拉维酸，氨苄西林 /舒巴坦等产生 抵抗力。不论这些药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已证实他们对于 MRSA的疗效并 不好，此外 MRSA对于其他药物也呈现出多重耐药性 ，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ MSSA）截然不同。临床对于 MRSA重症感染首选用药为万古霉素，但随着该药的 广泛使用已发现对该药中度敏感的 MRAS菌株和对万 古耐药的 MRSA菌株。 2 .耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌（ MRSCN） ：耐药机制与 MRSA相同，多重耐用性比 MRSA更为 严重。 17 3. 超广谱 -内酰胺酶肠杆菌科（ ESBL）：肠杆菌科的 大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯氏菌， 可以产生质粒介导的 -内酰胺酶，从而对 -内酰胺 类抗生素，特别是第三代头孢和氨曲南等耐药，但 是通常对于含有 -内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿 莫西林 /克拉维酸，氨苄西林 /舒巴坦，头孢哌酮 /舒 巴坦等敏感，对于四代头孢可能敏感或耐药，对亚 胺培南敏感，由于这种耐药机制有质粒介导，可以 在不同细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。除了 上述几种细菌外在其他肠杆菌科甚至铜绿假单胞菌 中均有发现， 目前看来，复方 -内酰胺类药物头孢 哌酮 /舒巴坦（舒普深），哌拉西林 /他唑巴坦（特 治星）效果较好，而阿莫西林 /克拉维酸，氨苄西林 /舒巴坦的耐药性较高 。 18 4. 染色体介导的产 -内酰胺酶菌株，（产诱导 酶的 G-杆菌）：临床常见的肠杆菌科如变形 杆菌、阴沟肠杆菌、氟氏枸橼酸杆菌、粘质 沙雷菌、普罗维登斯菌等以及铜绿假单胞菌 能够产生由染色体介导的 -内酰胺酶（ AmpC）酶，平时可以处以沉默状态而不表 达。在接触了 -内酰胺类药物，特别是头孢 类药物后可被诱导表达，从而对头孢三代在 内的 几乎所以 -内酰胺类药物耐药，即使含有 - 内酰胺酶抑制剂的复合药物也对其无效。但 对于 四代头孢类 ，如头孢吡肟（马斯平）敏 感。 亚胺培南是强诱导剂 ，同时也是强杀菌 剂，通常表现敏感，但过度使用有诱导酶菌 株传播的危险性。 19 5. 庆大霉素高水平耐药的肠球菌：肠球菌对头孢、氨 基糖苷类（单独使用时）、克林霉素，磺胺类药物 天然耐药，对于肠球菌引起的急性心内膜炎及菌血 症 常用治疗方案为：氨苄西林与庆大霉素联合用药 。这两种药物合用在体内可以发挥对肠球菌的协调 作用，但如果肠球菌对庆大呈现高水平的耐药联合 用药的效果治疗不好建议临床医生在决定治疗方案 时参考高水平耐药试验的结果， 万古霉素 是高耐肠 球菌的首选用药。 6. 耐万古霉素的肠球菌（ VER）：虽然万古霉素用于 肠球菌治疗时间不长临床已经发现耐药菌株，有 VanA、 VanB、 VanC三种耐药机制， VanA和 anB为 诱导性，具有传播性，是院内感染的主要监控对象 ， VanC为天然耐药菌株。 20 7. 非发酵菌：如果对环丙沙星 R，则说明对其他喹诺酮 类抗生素耐药 葡萄球菌：红霉素 R/I，任何林可霉类 R/I，细菌对所 有的大环内酯类和林可霉素类抗生素交叉耐药。（也就是说如果红霉素 S，任何林可霉素类 R/I的结果也很罕 见，红霉素 S则克林和林可霉素均 S） 葡萄球菌：环丙沙星 R，则所有喹诺酮类报 R 鹑鸡肠球菌或铅黄肠球菌：万古霉素 S不可能，上述 细菌对万古霉素天然耐药 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、和弗劳地枸橼酸杆菌：头 孢西丁 R 奇异变形杆菌：呋喃妥因、四环素 R 普通变形杆菌：头孢噻吩，氨基青霉素、头孢呋辛 R 沙雷菌：头孢呋辛 R 假单胞菌：哌拉西林 R/I，氨基青霉素或替卡西林 R， 因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羟基 青霉素。 21 关于药敏试验的补充说明 1.如何判断未试验药物的敏感性？ 某些药物具有相同或者相近的抗菌活性，并且已被 临床试验所证实，我们只需要测试其中一种药物即 可，其他药物可以参考该药物的结果，无需另外试 验，如阿莫西林可以参考氨苄西林的结果，两者的 杀菌活性方面并没有明显区别，红霉素、罗红霉素 、阿奇霉素、克拉霉素等同属大环内脂类，具有交 叉耐药性，只需测试红霉素就可以预测其他几种大 环内酯类药物的抗菌活性。喹诺酮类的，如环丙沙 星，氧氟沙星，诺氟沙星，洛美沙星等具有相似的 抗菌活性，可以相互参考。四环素虽然已很少使用 ，但他预告了同类的强力霉素（多西环素）及米诺 环素的结果，因为他是三者中活性最低。 22 2. 病原菌类型与药敏试验之间有什么联系？ A.一些特殊的细菌具有天然耐药谱，对于这些细菌应该 避免使用天然耐药的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌对氨 苄西林天然耐药，是麦芽寡源单胞菌对亚胺培南天然 耐药，肠球菌对头孢类、克林霉素、复方新诺明、氨 基糖苷类（单独使用时）天然耐药。 B.对于沙门氏菌和志贺氏菌引起的肠道感染只应该参考 氨苄西林、喹诺酮类，及复合磺胺类药物，其他药物 即使敏感也应避免使用，因为对于肠道感染其他药物 和上述药物相比没有任何优势（肠道类药物的代谢方 式与血液和泌尿系统不同），对于肠道以外的上述菌 株感染如伤寒引起的菌血症应该再报告氯霉素和头孢 三代的测试结果，一代，二代头孢类药物，氨基糖苷 类药物虽然在体外可以显示敏感但临床上应用却显示 无明显效果。 23 3. 头孢类药物抗菌活性的比较： 对 G-杆菌而言头孢类药物的抗菌活性 随代数而增加，但对葡萄球菌而言正好 相反，一代头孢，如头孢唑林的活性要 比三代头孢如头孢噻肟，头孢曲松等更 强。 24 4. 药敏的药物是否都可以选用？ 不是，药敏试验只是一个体外实验，不能完全反映体内真实情况，对 于临床抗感染治疗只提供参考依据，体外测试为耐药的药物不能够使 用，但敏感的药物却不一定都能够使用这主要有以下几个原因： 药物的代谢途径以及体内不同部位的分布情况，体内半衰期与病 人感染特点 。如，治疗肠道感染必须考虑使用在肠道内保持较高 浓度且维持较高活性的药物（如氨苄西林，诺氟沙星，复方新诺 明等）头孢类等药物就不适于在肠道内使用。中枢神经系统炎症 如细菌性脑膜炎，即使体外头孢唑林、克林霉素、庆大霉素、红 霉素等药物显示敏感也不能使用，因为其不能穿透血脑屏障，在 病灶部位达到有效蓄积浓度，一般首选头孢三代的药物，如头孢 噻肟等，但克林霉素、喹诺酮类在骨组织内却能够打到有效浓度 ，可以进行针对性治疗。 病人的个体情况可能会限制某些药物的使用 。病人有过敏反应的 药物不能使用。儿童不宜使用氯霉素，四环素类药物。孕妇不宜 使用喹诺酮类药物。肝肾功能损伤的患者应避免使用四环素，磺 胺类、氯霉素、利福平等药物，氨基糖苷类药物要慎用。 综上所述，应该尽量从病人角度出发，按照一人一菌一药的原则 ，为其选用安全、有效、经济的药物，避免滥用广谱和超广谱抗 生素，尽量少用活不用抗菌活性极强的抗生素，既能减轻病人经 济负担又能减少耐药株的扩散，延长抗生素的使用寿命。 25 一些特殊细菌的药敏 链球菌 肺炎链球菌对青霉素耐用性在增加，需要做药 敏，其他链球菌对青霉素仍然敏感，除非有禁 忌症，一般首选青霉素，败血症、脑膜炎等可 以考虑使用头孢三代药物。 厌氧菌 厌氧菌由于培养困难试验分离阳性率较低。且 从培养到药敏结果出来需要 14天左右，降低了 药敏试验临床意义。厌氧菌通常对甲硝唑、替 硝唑、克林霉素等药物敏感，青霉素有时耐药 ，怀疑为厌氧菌感染时，可直接采取针对性治 疗。 26 长期使用抗生素的病人应该如何做药敏 试验 ? 长期使用抗生素的病人尤其是住院病人应该经常做药 敏试验。所谓的长期并不是一个很长的时间概念， 住 院病人每隔 3-4天 就需要做一次细菌学检查。对于 ICU病房的病人可能 每天都要做 细菌学检查，因为这 些病人多少免疫力较差，很容易受条件致病菌的侵犯 ，而且反复发作，此外病原菌呈多重耐药性，产超广 谱 -内酰胺酶的 G-杆菌（ ESBL）以及 MRSA和 MRSCN、产 AmpC酶的阴沟肠杆菌科，铜绿假单胞菌 在 ICU病房最为常见。对于长期使用抗生素的病人， 其感染有以下几个特点： 长期使用抗生素病人，不同时期（及时在很短的时间 内）感染病原菌种类有可能不同，耐药性也因此不同 。 同一株细菌，在长期用药是，仅需 3-4天就可以对某 种药物敏感发展成耐药。 长期使用抗生素容易诱发细菌产生 L型变异 27 临床沟通中常见问题临床沟通中常见问题 28 1. 我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药 。 可能是药物的敏感性被其他药物所预报。 2.为什么有的菌报告很多中药物，有的仅报告 几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有不 同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜 麦芽窄食单胞菌报告的药敏少。 3.是否能将所用的药都做药敏试验？ 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以 预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验 （需要药物在体外稳定，需要有操作标准和 解释标准） 29 4. 在药敏试验保证中 MIC越小的抗菌药物效果越好么 ？如何根据 MIC 联合用药？ 感染菌对同一种药物的 MIC越小，效果也越好 不同中抗菌药物之间的 MIC无可比性 目前很多仪器报告检测折点，