CRRT的适应症和临床应用ppt课件

CRRT的适应证和临床应用的适应证和临床应用 内容提要内容提要 nCRRT的一般概况的一般概况 nCRRT的临床应用的临床应用 nCRRT的地位评价的地位评价 CRRT的定义的定义 n Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 n 1995年美国年美国 San Diego 第一届第一届 CRRT大会会议大会会议 n CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，目的是替代功能受损的肾脏，是指一组体外血液净化的治疗技术，目的是替代功能受损的肾脏， 每天持续治疗每天持续治疗 24h或接近或接近 24h n CBP：持续性血液净化：持续性血液净化 n 中国特色的日间中国特色的日间 CRRT和武汉市医保认可的和武汉市医保认可的 8小时小时 CRRT CRRT的种类的种类 n 连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（ CAVH） 1977年年 n 连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（ CVVH） 1979年年 n 缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（ SCUF） 1980年年 n 连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（ CAVHD） 1984年年 n 连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（ CVVHD） 1986年年 n 连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（ CVVHDF） 1986年年 n 连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（ HVHF） 1992年年 n 连续性高通量透析（连续性高通量透析（ CHFD） 1998年年 n 连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（ CPFA） 1998年年 血液透析原理血液透析原理 n 弥散与透析弥散与透析 n 对流与滤过对流与滤过 n 吸附与灌流吸附与灌流 n 超滤：对水的清除超滤：对水的清除 Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area. 弥散弥散 Diffusion 影响弥散因素：血流速度、透析液流速、膜面积、浓度差、溶质大小 Convection: The movement of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water. 对流对流 Convection 影响对流因素：膜性质、对流量 positive pressure negative pressure Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient. 超滤超滤 Ultrafiltration 影响超滤因素：机器设定值 CRRT与与 IHD的比较的比较 n 血流动力学稳定血流动力学稳定 n 溶质清除率高溶质清除率高 n 清除炎性介质清除炎性介质 n 提供营养支持提供营养支持 n 不易发生失衡和反跳不易发生失衡和反跳 n 不受水处理装置限制不受水处理装置限制 CRRT的作用的作用 n 强大的净化效应（传统）强大的净化效应（传统） Blood purification n 调节内环境平衡（现代）调节内环境平衡（现代） Regulate Homeostasis n 细胞保护作用（最新）细胞保护作用（最新） Cellular Protection 黎磊石 .CRRT治疗的发展与存在的问题 .2007 CRRT的净化作用的净化作用 n 炎性介质炎性介质 n 代谢产物代谢产物 n 毒物毒物 n 药物药物 Non-renal indications for continuous renal replacement therapy Miet Schetz.Kidney Int.1999,56:s88-94. 调节机体内环境平衡作用调节机体内环境平衡作用 n 调节容量平衡调节容量平衡 n 调节离子平衡调节离子平衡 n 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 n 调节温度平衡调节温度平衡 细胞保护作用细胞保护作用 n 保护内皮细胞保护内皮细胞 n 调节免疫细胞功能调节免疫细胞功能 内容提要内容提要 nCRRT的概念的概念 nCRRT的临床应用的临床应用 nCRRT的地位评价的地位评价 CRRT的临床应用的临床应用 n CRRT适应证有哪些？适应证有哪些？ n CRRT治疗是否比传统治疗有优势？治疗是否比传统治疗有优势？ n 何时开始何时开始 CRRT治疗？治疗？ n 选择何种血液净化模式？选择何种血液净化模式？ n 如何确定如何确定 CRRT的剂量？的剂量？ n CRRT置换液配方选择？置换液配方选择？ CRRT适应证有哪些？适应证有哪些？ n 肾脏疾病肾脏疾病 n 非肾脏疾病非肾脏疾病 CRRT治疗是否比传统治疗有优势？治疗是否比传统治疗有优势？ CRRT vs. IHD CRRT vs. SLEDD or EDD 何时开始何时开始 CRRT治疗？治疗？ 如何确定如何确定 CRRT的剂量？的剂量？ CRRT最佳治疗剂量窗口最佳治疗剂量窗口 Kellum & Ronco, Nat Rev Nephrol.6(4):191-2,2010. CRRT置换液配方选择？置换液配方选择？ CRRT置换液配方置换液配方 n 个体化个体化 n Port配方配方 第一组第一组 生理盐水生理盐水 1000ml 10氯化钙氯化钙 10ml； 第二组第二组 生理盐水生理盐水 1000ml 50硫酸镁硫酸镁 1.6ml； 第三组第三组 生理盐水生理盐水 1000ml； 第四组第四组 5%葡萄糖葡萄糖 1000ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 根据需要适量加根据需要适量加 10%氯化钾氯化钾 n 我院曾经基本配方我院曾经基本配方 生理盐水生理盐水 3000ml+注射用水注射用水 800ml+ 5%葡萄糖葡萄糖 170ml+ 25硫酸镁硫酸镁 3.2ml+ 5氯化钙氯化钙 20ml+ 10%氯化钾氯化钾 12ml （或根据需要调整）以及（或根据需要调整）以及 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 备注：备注： 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10%氯化钙氯化钙 我院目前基本配方我院目前基本配方 n 生理盐水生理盐水 3000ml+注射用水注射用水 950ml+ 50%葡萄糖葡萄糖 10ml+ 25硫酸镁硫酸镁 3.2ml+ 5氯化氯化 钙钙 20ml+ 10%氯化钾氯化钾 12ml （或根据需要调整）以及（或根据需要调整）以及 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml n 8小时，每小时小时，每小时 3L液体，共液体，共 计计 24L（碳酸氢钠另算）（碳酸氢钠另算） n 0.9%氯化钠针氯化钠针 1000ml22 50%葡萄糖针葡萄糖针 20ml6 注射用水注射用水 500ml12 5氯化钙针氯化钙针 12 25硫酸镁针硫酸镁针 10ml3 5%碳酸氢钠针碳酸氢钠针 250ml6 氯化钾针氯化钾针 1g6 n 低分子肝素针低分子肝素针 1 肝素针肝素针 2 CRRT的临床应用指征的临床应用指征 肾脏疾病肾脏疾病 n 重症重症 AKI： 伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定 需要持续清除过多水分或毒性物质需要持续清除过多水分或毒性物质 n 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（ CRF）：合并急性肺水肿、尿毒）：合并急性肺水肿、尿毒 症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 CRRT治疗的非肾脏疾病治疗的非肾脏疾病 梅长林等 .连续性肾脏替代治疗专家意见 CRRT应用覆盖的部分科室应用覆盖的部分科室 n 肾内科肾内科 n 心胸外科心胸外科 n 神经外科神经外科 n 普通外科普通外科 n 感染科感染科 n 急诊科急诊科 n 神经内科神经内科 n 心血管内科心血管内科 n 呼吸内科呼吸内科 n 产科产科 n 消化内科消化内科 n 血液病科血液病科 n 骨科骨科 n 肿瘤科肿瘤科 CRRT临床应用指征（一）临床应用指征（一） n AKI n 多脏器功能衰竭（多脏器功能衰竭（ MODS ） n 全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（ SIRS） n 脓毒症（脓毒症（ Sepsis） n 重症病毒感染毒血症时期重症病毒感染毒血症时期 n 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） Artificial Organ Treatment for Multiple Organ Failure,Acute Renal Failure, and Sepsis: Recent New Trends Tetta C, Artificial Organs.2003,27(3):202-213. Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak Concentration Hypothesis Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801. CARS(compensatory anti-inflammatory response syndrome):即代偿性抗炎反应综合征 Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801. Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic patients n 15 septic shock patients n CVVH 后置换法后置换法 n AN69 每每 12小时更换滤器小时更换滤器 n 血流量：血流量： 100 or 200 ml/min Vriese et al. JASN.1999,10:846-853. The total amount of Inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration Vriese et al. JASN.1999,10:846-853. The total amount of Anti-inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration Vriese et al. JASN.1999,10:846-853. CRRT临床应用指征（二）临床应用指征（二） n 挤压综合征挤压综合征 n 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 n 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征 n 严重烧伤严重烧伤 n 复合创伤复合创伤 n 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征 n ATLS： acute tumor lysis syndrome n 肿瘤细胞经化疗后大量溶解破坏肿瘤细胞经化疗后大量溶解破坏 ,释放其内容物释放其内容物 导致的一组代谢异常症候群导致的一组代谢异常症候群 n ATLS的主要代谢紊乱为高尿酸血症、高钾、的主要代谢紊乱为高尿酸血症、高钾、 高磷、高氮质血症和低钙血症高磷、高氮质血症和低钙血症 CRRT临床应用指征（三）临床应用指征（三） n 急性肺水肿急性肺水肿 n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n 肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿 n 心脏手术防止水负荷过重心脏手术防止水负荷过重 n 需要大量补液需要大量补液 CRRT临床应用指征（四）临床应用指征（四） n 药物中毒药物中毒 n 毒物中毒毒物中毒 n 严重乳酸中毒严重乳酸中毒 n 酮症酸中毒酮症酸中毒 n 甲状腺危象甲状腺危象 n 甲状旁腺危象甲状旁腺危象 Thyroid Hormone Transmembrane Clearance During CRRT Hormone (values) Day 1 pre-CRRT Day 2 after one run CRRT Day 3 after 2 runs CRRT Decrease change day 1 vs. day 3 Total T3 (95170ng/dL) 181 104 75 58.56 % Free T3 (2.85.3pg/mL) 113.8 8.7 5.1 63.01 % Total T4 (4.712.4mcg/dL) 14.9 6.8 5.3 64.43% Free T4 (0.731.79ng/dL) 4.65 4.65 2.83 56.12 % Cornell. The tenth International CRRT Conference. 2006,50. CRRT临床应用指征（五）临床应用指征（五） n 过高热过高热 n 中暑中暑 n 羊水栓塞羊水栓塞 n 急性溶血急性溶血 n 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 CRRT临床应用指征（六）临床应用指征（六） n 急慢性肝功能衰竭急慢性肝功能衰竭 n 肝移植围手术期处理肝移植围手术期处理 n 肝性脑病肝性脑病 n 其它：其它： ECMO 内容提要内容提要 nCRRT的概念的概念 nCRRT的临床应用的临床应用 nCRRT的地位评价的地位评价 CR