低位直肠癌保肛ppt课件

1 王世君 低位直肠癌保肛 普外科 2 概述 直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位 于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘 5.0-7.5 cm以内均可称为低位直肠癌。与西 方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。 如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中 的难点和热点。 Dixon提出的直肠 3段淋巴 引流理论， Williams关于近端局部浸润范围 的论述以及 Heald的全直肠系膜切除 (TME) 手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。 3 简介 低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠， 消化器官肿瘤学 对直肠 的划分是： (1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理 解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且 具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段 ； (2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约 9 10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期 ,只要能实施整块切除术，均 应做直肠前切除术； (3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约 5 6厘米，齿 状线上 1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管 的范围 ,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有 作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘 7厘米以下或位于直肠下 1/3 段的直肠癌。 4 手术治疗 5 手术治疗 低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位 直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑 虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切 除术 (APR)的学者认为国外经验不适用我国。国 外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高 比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻 性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（ sphinctersparing operation,SSO）优于 APR，更 适用于低位直肠癌。 6 低位直肠癌保肛手术进展 一、下切缘长度的研究 二、新辅助治疗对低位保肛手术的影响 三、低位直肠癌保肛的手术方式 四、术后并发症 7 下切缘长度的研究 低位直肠癌治疗过程中，下切缘长度 (distal resectionmargin， DRM)直接关系到患者能 否进行保肛手术。因为直肠癌具有潜在的 近端局部浸润风险，残余肿瘤细胞将引起 局部复发或远处转移，所以，低位直肠癌 保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有 足够的 DRM，确保下切缘阴性。 8 下切缘长度的研究 1下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的 DRM取 值为 2 Cm。 2012版 NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除 术要求 DRM为 4-5 cm;低位直肠癌行 TME要求 DRM为 1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘 1 cm的正常 肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。 日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌 DRM取 值设定为 2 cm。需要注意的是， DRM的准确长度应是术 中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠 有 3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内 Houston瓣 膜消失，直肠延伸最长可达 5 cm;在利用手术切除样本进 行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短 10% -30%，但在 DRM较短时，该误差可忽略不计。 9 下切缘长度的研究 2下切缘长度与近端局部浸润： DRM的取 值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研 究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和 仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋 巴结、系膜内淋巴管和血管等。 10 下切缘长度的研究 3.下切缘长度与局部复发率： DRM与局部复发率之间的关系 一直是研究关注的热点。 Bernstein等将 1993年至 2004年 间按 TME原则行低位前切除术 (lower anteriorresection， LAR)的 3342例直肠癌患者按 DRM取值不同进行分组，比 较各组间的预后。 结果发现： 0-10 mm组、 11-20 mm组、 21-30 mm组、 31 -40 mm组、 41-50 mm组及大于 50 mm组的 5年局部复发 率分别为 14.5%、 9.6%、 8.9%、 7.0%、 7.7%及 8.7%： DRM小于等于 10 mm较大于 10 mm局部复发的风险比为 2.57，有增高趋势 (P=0.09)；在校正已知的独立预后因素 后 DRM取值 0-10 mm是术后局部复发的独立危险因素。 在以往研究的基础上，近来有学者比较了 DRM不同取值 的预后，认为局部复发率在不同长度范围的 DRM组间无 显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与 DRM无显 著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样 本中包含未遵循或未严格遵循 TME原则行手术治疗的患者 。 11 新辅助治疗对低位保肛手术的影响 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。 2012版 NCCN指南推荐： T3NO、任意 T、 Nl-N2和局部不可切除的直 肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治 疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌 ，也应行新辅助治疗。 12 新辅助治疗对低位保肛手术的影响 1新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。 Gerard等回顾研究了新辅助治疗 与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保 肛率从 20世纪 80年代的 30%已经提高到现在的 75%，但在近 30年的所有的大型试验中均得出了 相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不 具显著作用：仅 2项样本总数少于 400例的研究观 点与之相左。 对 “新辅助治疗提高保肛率 ”持否定观点的学者认 为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行， 由于手术与新辅助治疗的间隔时间很短，肿瘤降 期及体积缩小并不明显，保肛手术的难度没有降 低。 13 新辅助治疗对低位保肛手术的影响 2新辅助治疗对手术方式的影响：低位直肠癌行新辅助 治疗的疗效因人而异，如何处理接受新辅助治疗后的患者 尚无定论。有 10%-30%的直肠肿瘤通过新辅助治疗能获 得完全病理缓解，但多数学者坚持新辅助治疗后的直肠癌 必须根治性切除。 针对这一过度治疗的实际情况， Smith等通过研究新辅助 放化疗后残余的异常直肠黏膜发现： 220例中有 31例取得 完全缓解：残余异常黏膜直径大于 3 cm的病例多数对新辅 助治疗不敏感，仍需按原分期处理。 在综合分析淋巴结转移率与肿瘤分化程度及周围浸润范围 之间的关系后，他们提出，早期浸润性直肠癌接受新辅助 治疗的患者，可参照菊宽原则处理。针对新辅助治疗后取 得完全临床缓解的直肠癌 Habr-GJama等建议以 “观望 ” 为主，注意密切随访即可。 14 低位直肠癌保肛的手术方式 目前低位直肠癌保肛手术主要包含 4类：低 位前切除术 (LAR)、拖出式吻合术、局部切 除手术 (Local excision， LE)及经括约肌间 切除术 (intersphinceric resection， ISR)。 各类拖出式吻合术（ Bacon和 Parks术式） 实为 LAR的改良术式，加之吻合器可以完成 直肠肛管任何位置的吻合，这里对拖出式 吻合不作介绍。 15 低位直肠癌保肛的手术方式 1低位前切除术 (LAR)： LAR作为一种主要的保肛术式， 其选用主要考虑肿瘤下切缘长度以及吻合所需长度。目前 ， LAR的适用人群仅限于距肛缘 4 cm或距齿状线 2 cm以 上的直肠癌。术中如遇下列情况，需及时变更术式：肿瘤 体积过大而盆腔空间过于狭小， LAR绝对禁忌证（肿瘤累 及肛提肌或肛管括约肌）。 MRI和超声诊断为 T3、 T4及 N+分期且位于腹膜反折以下 的低位直肠癌，还需联合术前放化疗：伴有穿孔、肿瘤分 化差及淋巴管血管或神经浸润等预后不良因素的 期 的低位直肠癌需加做术后放化疗。 研究证实， LAR与 APR相比，术后局部复发率、 5年无病 生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久 性造口，低位直肠癌患者多倾向于 LAR。双吻合技术及弧 形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度， 对小骨盆或肥胖患者完成 LAR具有更强有力的支持作用， 有助于保肛率的提高。 16 低位直肠癌保肛的手术方式 2局部切除术 (LE)： LE在 T1期直肠癌中的运用已经受到普遍认可： 英国结直肠癌协会指南认为，无不良预后因素的 T1期直肠癌可以采用 LE。 2012版 NCCN指南修订后的局部切除标准为： T1期肿瘤；侵犯 肠周径小于 30%。 肿瘤直径小于 3 cm；切缘阴性（距离肿瘤大于 3 mm）；活动或不固 定：距离肛缘 8 cm以内：无血管淋巴管浸润或神经浸润；高、中分化 ；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。考虑到麻醉的风险及合并症较 多，不少外科医师对老年患者多采用 LE。 Saraste等针对这一现象的研究表明，年龄较大的直肠癌患者并未因 采用 LE而改善术后生存，未遵循 LE的手术指征是其预后不良的根源 。 LE的手术方式分为经内镜手术、经肛手术、经括约肌手术和经尾骨 或骶骨手术。 LE具有手术创伤小和恢复快的特点，其术后短期死亡率 (00.5%)、并发症发生率 (5.8%)及控粪功能均有良好表现。 在低位直肠癌保肛术中的应用逐渐增加，但 LE手术范围小、仅切除肿 瘤和邻近有限的正常组织，未清扫相关引流区域的淋巴结，因而术后 的局部复发率较高 ( 12.5%-24.0%)，限制了 LE的应用范围。 17 低位直肠癌保肛的手术方式 3经括约肌间切除术 (ISR)： ISR作为一种极限保肛手术 ，目前主要的适用范围包括：肿块下缘距肛缘 3-5 cm以内 或距齿状线 1.5-3.0 cm，且未浸润肛门外括约肌、耻骨直 肠肌以及肛提肌；括约肌功能良好； T1及 T2期的低位直 肠癌，或 T3期低位直肠癌联合新辅助疗法；盆腔狭窄致无 法经腹完成肠管吻合时。 对于浸润性及低分化腺癌，或者是有精神病史的患者不宜 行 ISR。该术式具有显著的特点，它不仅能保留肛门括约 肌，避免永久造口，还能获得足够的 DRM并保证肠道的 连续性。 ISR按照是否完全切除肛门内括约肌分为：部分 ISR、次 全 ISR、完全 ISR以及 ISR合并部分外括约肌切除 27。 You 等系统回顾结果表明， ISR术的预后较好： ISR手术死亡 率为 0.8%术后累计发病率为 25.8%，局部复发率均值为 6.7%(0-23%)， 5年总体生存率和无病生存率的均值分别 为 86.3%和 78.6%。 ISR打破了肿瘤距肛缘长度在低位直 肠癌保肛术中的限制，令保肛率大为提高。 18 低位直肠癌保肛的手术方式 4腹腔镜及机器人手术：自腹腔镜及机器 人辅助直肠癌手术 (Robot-assisted rectal cancer surgery， RA)问世以来，手术入路 的传统概念被打破，术野的暴露与切口大 小再无直接关系，以往操作空间对手术的 限制亦不复存在。 19 术后并发症 1吻合口瘘：吻合口瘘是保肛手术的严重 并发症。一般认为，预防性造口有助于降 低瘘的发生率，但 Smith等回顾了 1127例低 位直肠癌保肛的患者数据后发现，吻合口 瘘发生率为 3.5%，预防性造口 (2.2%)较未 行预防性造口 (6.5%)的吻合口瘘发生率相对 较低，但无统计学相关性：术后局部复发 率、无病生存率及总体生存率与吻合口瘘 不具显著相关性。 20 术后并发症 2排粪失禁和肠功能紊乱：近 80%保肛术后的患 者，受排粪失禁及肠道功能紊乱的困扰，原因是 多方面的：术中损伤肛管括约肌，肛门及直肠的 生理学改变，阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗 对肛门功能的影响。此外，吻合口狭窄也是肛门 功能预后不良的因素。 部分患者的排粪功能在较短的时间内可恢复，因 此，目前临床主要是采取经验性对症治疗，如洛 哌丁胺片、肛门塞和生物反馈疗法等。保留排粪 反射神经，控制盆腔照射剂量和时间以及机器人 辅助直肠癌手术（ RA）的开展均有助于减少此类 并发症。 21 术后并发症 3泌尿生殖功能障碍：半数以上直肠癌患者术后有性功 能减退，包括男性勃起功能障碍和阳痿，女性阴道干燥和 性交困难等：约 1/3术后出现排尿障碍。 研究证实，直肠癌术后性功能障碍较排尿障碍的发病率明 显较高，即手术对性功能的影响较排尿功能严重，原因在 于，性功能主要与盆腔自主神经有关，而排尿功能多受男 性前列腺大小和女性生育后盆底功能改变影响。 此外，心理因素亦是影响性功能的重要因素，腹腔镜之所 以较传统开腹术后性功能障碍发病率下降，可能与其切口 小和术后恢复快减轻了患者的心理负担相关。最新研究发 现，机器人辅助直肠癌手术（ RA）术后患者泌尿生殖功 能障碍发病率降低，且性功能 1年后均恢复至术前水平， 排尿功能未见改善。 22 超低位直肠癌保