常见心律失常药物治疗ppt课件

常见心律失常的诊治 1 心律失常的分类 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：激动起源异常、激 动 传导异常、激动形成合并传导异常（并行心 律、隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏 起搏器引起的心律失常 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用） :缓慢性心律失常和快速性心律失常 2 常见心律失常的治疗概况 1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托 品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药 物治疗主要是起搏器安置术 2、快速性心律失常：药物治疗有四大 类；非药物治疗也有电复律、起搏器、 ICD 3 心律失常药物的分类 类 :钠通道阻滞剂 a: 奎尼丁为代表 b: 利多卡因 ,慢心律为代表 c: 心律平 ,莫雷西嗪为代表 类 : 阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 类 :胺碘酮 ,索他洛尔 类 :异搏定 ,恬尔心 其它未分类 :腺苷、地高辛等 4 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是 找出窦速的原因进行治疗（如心衰，感染 发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止 发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可 以终止发作，自律性增高者（如慢性持续 性房速）急诊以减慢心室率为主。 5 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发 作 (射频消融、 c 类和 类抗心律失常药、 预激并发房室正路逆传型应禁用洋地黄和异 搏定，对合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等 严重症状者应立即电复律） 。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率： 阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减 慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激， 肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学 障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急 终止。 6 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的 偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合 并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进 行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊 处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能 不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒 、 QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应 该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱 发因素的治疗。 7 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的 任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性 心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止 ，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢 心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 8 治疗方法循证医学评价 类： 非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐 采用。 a类： 可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持 应用。 b类： 可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类： 处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分 类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推 荐使用。 类： 不可接受，无益，可能有害。 9 心律失常处理程序 10 室上性心律失常的急诊药物治疗 11 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 首先试用 迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（ ）和腺苷 也可选用 阻滞剂（ ）、普罗帕酮（ a） 、 地高辛（ b）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 。 12 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞 剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（ a）、 胺碘酮（ a）、 氟卡胺（ a）、 索他洛尔 （ a）。 心功能受损时，选用地高辛（ b）、 胺碘酮 （ b）。 13 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 /房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长 短，均应立即电转复（ ）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论 持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用 阻滞剂（ ）、钙拮抗剂（ ）、地高辛（ b）。 对常规控制室率措施无效或有禁 忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（ LVEF 40% ） 时可考虑地高辛（ b） 、胺碘酮（ b）。 14 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 /房扑 预激伴房颤 /房扑一般应立即电转复。若 考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（ b） 、 索他洛尔（ b）， 普鲁卡因胺（ b ）、 胺碘酮（ b）、 氟卡胺（ b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（ b）。 15 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤 /房扑 转复窦律：房颤持续 24小时以上需抗凝 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利 特（ a）、 氟卡胺（ a）、 普罗帕酮（ a）、 普 鲁卡因胺（ a）、 胺碘酮（ a）、 索他洛尔（ b ）。 顿服普罗帕酮 600mg（国外文献报道）。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（ b）。 目前新开发的 类药物许多有转复房颤的作用， 如 多非利特（ dofetilide）， 替他沙米（ Tedisamil ） 等 16 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅 用于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作， 心功能好可选用 阻滞剂（ b）、 钙拮抗剂（ b）、 地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘 酮（ b）、 静脉氟卡胺（ b）、 静脉普罗帕酮（ b）。 心功能受损时可用地尔硫 （ b）、 胺碘酮（ b）、 地高辛（未确定类）。 17 室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无 休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心 脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺 碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏 明显回缩。 根治需进行射频消融。 18 室性心律失常的治疗 19 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、 12导联心电图、 食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺 碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为 室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺 、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上 速 注意促心律失常作用 20 稳定的单形或多形室速处理程序 21 室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（ a）、 索他洛尔（ a）、 胺碘酮（ b）和 -阻滞 剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复 22 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT延长 伴 QT延长的扭转性室速 停止使用可致 QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定 类） 23 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴 QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 -阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（ b）、 利 多卡因（ b）、 普鲁卡因胺（ b）、 索它洛尔（ b）、 -阻滞剂（未确定 类）、苯妥英钠（未确定类） 24 室性心律失常的治疗 室颤 /无脉搏的室速： 首先进行 3次除颤（ 类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可 加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上 腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（ b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 25 室颤 /无脉搏室速处理程序 26 抗心律失常药物的急诊应用 27 抗心律失常药 胺碘酮： 适应症： 除颤后的室颤 /室速（ b） 血流动力学稳定的室速、多形性室 速、未明确诊断的 QRS心动过速（ b ） 控制快速房颤、房扑、房速的室率 （ b） 特别适用于有心功能受损的病人 28 抗心律失常药 胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量 150mg， 10分钟内注入。需要时 以后还可再用。室颤抢救时可给 300mg 静注 维持量 1mg/分， 6小时后减至 0.5mg/分 每日总量可达 2g 主要副作用是低血压和心动过缓 29 抗心律失常药 普鲁卡因胺： 适应症： 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（ a） 控制快速房颤的室率（ b） 未明确诊断的宽 QRS心动过速 剂量： 20mg/ 分至心律失常消失，低血压或 QRS 增宽 50% ，或总量达 17mg/kg 紧急情况下可 50mg/kg至最大剂量 应密切监测心电图和血药浓度，特别是 用药超过 24小时者 30 抗心律失常药 索他洛尔： 适应症：室性和室上性心律失常 剂量： 1 1.5mg/kg静注， 10mg/分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作 用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用 31 抗心律失常药 利多卡因： 适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别 适用于心肌梗塞病人 室颤 /无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确 定类） 血流动力学稳定的室速（ b ） 不推荐用于无室早的 AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未 确定类） 32 抗心律失常药 利多卡因： 心脏停搏时，只可静推。剂量 1.0 1.5mg/kg， 无效 3 5分钟可重复，总量 3mg/kg 负荷量后可用 1 4mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好， 70岁以上老年人，肝功能 异常者应减量 33 抗心律失常药 -阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（ 类） 用法： 阿替洛尔： 5mg静注（ 5分钟内）， 10分 钟后可再给 5mg， 然后口服 美托洛尔： 5mg静注（ 5分钟内） ，可间 隔 5分钟连续给 3次，共 15mg， 然后口服 34 抗心律失常药 -阻滞剂： 艾司洛尔： 可用于控制房颤和房扑的室率（ 类） ，异位性房早（ b）， 不适当窦速（ b） ， 扭转性室速（安装起搏器后）（ b） 0.5mg/kg 静注（ 1分钟），继以 50g/kg/ 分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量 ，然后维持量加至 100 g/kg/分钟。以此类推 。最大维持量 300 g/kg/分钟，可连续用药 48 小时 35 抗心律失常药 溴苄胺： 作用复杂，有低血压等副作用 现有更安全有效的药物 目前已无厂家生产 2000年心肺复苏指南中取消了本药 镁剂： 只可用于低血镁和扭转性室速 不推荐 AMI后常规预防性应用 剂量： 1 2g加入 50 100ml5%GS 静滴 36 抗心律失常药 腺苷： 用于终止交界区参与的室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢 交界区的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽 QRS心动过速 起始剂量 6mg， 1 3秒内注入。无效 1 2分钟后可给 2mg 副作用多见但短暂 37 抗心律失常药 氟卡胺： 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。 避免用于心功能不好及冠心病的病人 Ibutilide: 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转 复的效果 剂量： 1mg静注（ 10分钟），间隔 10分钟可 重复 需持续心电监测 4 6小时，防止扭转性室速 38 抗心律失常药 钙拮抗剂： 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速 普罗帕酮： 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心 律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上 性心律失常 有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用 ，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病 人 39 氨碘酮电生理特性氨碘酮电生理特性 频率依赖性的钠通道阻滞作用 非竞争性的 b 肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用 静脉应用早期 主要表现为 I, II, IV类抗心律失 常药物的作用， III类药物的作用出现较晚 40 氨碘酮电生理特性氨碘酮电生理特性 传 导 系 统 收 缩 纤 维 窦结 房室结 H.P. 心房 心室 自律性 传导 兴奋性 收缩性 41 氨碘酮血流动力学作用氨碘酮血流动力学作用 降低外周阻力，血管舒张作用 有报道认为有微弱的正性肌力作用 42 适应症适应症 : 反复发作的持续室速或室颤，利多卡因 无效 严重的室上性心律失常，如其他药物无 效的快速房颤、房扑 伴预激综合征伴房颤、房扑 快速再负荷：口服有效，但因剂量太小 而复发者 胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应 或口服不允许的情况下 43 用法和用量用法和用量 负荷量： 3 5mg/kg静注，注射时间 5分钟 以后根据需要，每 10 15分钟可重复静注 1.5 3mg/kg 维持量： 1.0 1.5mg/分静点， 6 12小时，以后逐 渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过 3 4天 44 注意事项注意事项 不同病人用量、反应均不同，要因人而 异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂 量应偏小 静脉用药时间过长，也会出现口服给药 的效应 45 注意事项注意事项 每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量 1000 1500mg 个别病人可超过 2000mg 剂量过小，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、 PR、 QRS、 QT、 QTc等参数 46 关于室早 室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对 于无器质性心脏病者而且 24小时动态心电图 未见成对室早、短阵室速，无晕厥症状者， 单个的室早可以不用药物治疗，或仅给予 受体阻滞剂 ,如症状明显影响生活质量可用心 律平、莫雷西秦等 c 类或氨碘酮 类抗心律 失常药物 对虽然未查见器质性心脏病， 24小时动态心 电图也未见恶性心律失常，但有晕厥的患者 一定要仔细检查，找出原因 47 关于室早 有器质性心脏病病人的 VPB/NSVT不是引起 猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础 心脏病的临床表现。 使用 I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗 不但不会改善预后，反而使其预后恶化。 心律失常抑制试验（ cardiac arrhythmia suppression trial, CAST）的结果表明，接受 I类抗心律失 常药物治疗的心肌梗死后的频发 VPB/NSVT