心房扑动的射频消融ppt课件

心房扑动的射频消融 1 心房扑动分类 根据房扑 大折返环路的缓慢传导区 是否位于三 尖瓣环下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑 （又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称 非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（ 90），根据其 折返环的运行方向，又可分为： 右房逆钟向大折返性房扑（即所谓 I型房扑）：折 返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动 ， II、 III、 aVF导联 F波倒置， V1导联 F波直立，频 率多在 250 350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓 II型房扑）：折 返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动 ， II、 III、 aVF导联 F波直立， V1导联 F波倒置，频 率多在 300 450bpm 2 心房扑动分类 不 典型 房扑无固定的折返环路，或折返 环围绕三尖瓣环之外的解剖或功能障碍 区运行，其扑动波可呈多种形态。在常 规标测系统下进行不典型房扑消融的成 功率较低，常需要新型三维标测系统 3 三尖瓣环 -下腔静脉峡部边界 峡部 是大折返性房扑折返环的必要组成 部分，因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、 冠状静脉窦口 构成峡部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄 ，是消融最重要的径线 4 消融方法 消融 靶点： 三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线 性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导 阻滞 LAO透视下以 三尖瓣环最低点为起点（小 A大 V） ， RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位 ） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间 每 3-5mm为一个消 融靶点 ，每一点消融 30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状 静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固 放电 60秒，然后验证峡部的双向传导性 5 操作技术及导管选择 Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分 导管不稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30 和 LAO45 投照体位相结合， LAO45 主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上 的位置，判断电极是否贴靠于间隔， RAO30 可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融 点之间的距离 消融电极长度为 8mm的消融导管，单次放电的 损伤范围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管 可增加损伤深度，对少部 分困难病例提高成功率有帮助 6 消融终点 以 消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达 30%， 因此不能以此为消融终点 以 峡部双向传导阻滞为终点：复发率 5%以下，应以此为 消融终点 判断峡部双向阻滞的方法 ：起搏峡部两侧（ 低右房和冠 状静脉窦近端 ）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动 顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至 下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上 传导，然后在右房侧壁自上至下传导 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到 宽间期（ 100 ms） 的双心房电位亦是有效终点 区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导 速度可显著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以 达 200ms以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双 向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的 方法是分析起搏时 峡部对侧局部 A波形态是否呈融合波 ，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而 不是完全双向阻滞 成功率： 90以上；复发率 10%左右 7 典型心房扑动右房内激动传导示 意图 左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。 8 起搏冠状静脉窦时心房激动顺序 左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（ H1-2） 记录的心房激动较早（局 部 S A间期 78ms）， 是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致， H9-10记录的 A波形态 与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部 传导速度减慢（ S-A间期 134ms）， 激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完 全阻滞 9 起搏低右房时心房激动顺序 左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（ PCS） 记录的心房激动较早（局部 S A间期 68ms）， 是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导 阻滞，冠状静脉窦记录的 S-A间期 142ms， 激动在右房侧壁自下至上传导，然后 经间隔自上至下传导 10 峡部单向阻滞 左图为以 600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后沿 游离壁自上至下传导，消融电极（ dAB） 在峡部记录呈双电位（ A1、 A2）， A1-A2间期 180ms， A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（ 该记录不能 100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导 ）；右图为以 800ms周长起搏 低右房， H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（ dAB） 在峡部记录呈双电位（ A1、 A2）， A1-A2间期 90ms， A2为激动经峡部逆钟向传导至峡 部对侧引起心房激动所致。 11 消融并发症 房扑 消融发生 IIIAVB 并发症的主要原因是在 间隔部位消融 间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在 间隔部消融， RAO30 透视时误把贴靠于间隔 部位的消融电极认为是贴靠于三尖瓣环 6 7点 ，左前斜位透视易鉴别之；另一种原因是主动 消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间的径线， 该径线消融和消融改良房室结一样有导致 IIIAVB 的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至 下腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导 阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间 （所 谓 间隔峡部 ）的径线消融因有导致 IIIAVB 的 风险而不宜轻易选择。因此 不在冠状静脉窦口 之上间隔（间隔峡部）部位消融 12 房扑线性消融三尖瓣环靶点不同 体位 图 A： RAO 300 ； 图 B： LAO450三尖瓣环六点；图 C： LAO450三尖瓣环 7点；图 D： LAO450三尖瓣环 5点，与间隔贴靠 ,这种情况下，如患者的房室结位置低则可能导致 III0 AVB 13 心房扑动的射频消融实践 (1) A 男， 16岁。 5个月前使用普通温控导管消融，放电 1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为 107ms， 三 个月后复发。 A、 第一次消融前体表 12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状 F波 。 14 心房扑动的射频消融实践 (1) B B、 心房扑动时心内 Halo电极记录 显示右房激动呈逆向大折 返顺序。 15 心房扑动的射频消融实践 (1) C C、 窦性心律起搏消融前心内电图 在程序刺激终止心房扑动后，在冠状 静脉窦内（ CS） 心房起搏下消融，从 Halo电极记录显示右房激动为顺时针 和逆时针双向传导，最晚激动点为 H9-10。 16 心房扑动的射频消融实践 (1) D D、 盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图 使用盐水灌注消融导 管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟， H1-2至 H7-8较消融前延迟， Halo5-6晚于 H9-10为最晚激动，消融导管记录的 A波变 成双 A波， A A间期为 36ms。 17 心房扑动的射频消融实践 (1) E E、 峡部消融成功后心内电图 消融至峡部顺时针方向传导 完全阻断，消融导管记录的双 A波间期达 100ms， Halo1-2和 消融导管第二个 A波最晚激动。 18 心房扑动的射频消融实践 (1) F F、 顺向性 AFL， F波正向，多为 2： 1下传，部分 3： 1下传。 19 心房扑动的射频消融实践 (1) G G、 AFL发作为顺钟向折返。 20 H 心房扑动的射频消融实践 (1) H、 窦性心律下 Halo电极心内记录。 21 I 心房扑动的射频消融实践 (1) I、 消融前冠状静脉窦内起搏记录。 22 J 心房扑动的射频消融实践 (1) J、 消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见， Halo电极远端（ H1-2） 心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，表 明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。 23 K 心房扑动的射频消融实践 (1) K、 消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺钟向传导完 全阻滞。 24 心房扑动的射频消融实践 (1) L L、 消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。 25 M a b 心房扑动的射频消融实践 (1) M、 本次从三尖瓣环开始线性消融，以 SRO鞘管支持下，使用 7Fr Webster中弯大头导管， 65C（ 7 20W） 放电，第 1次 200s 即达到狭部双向阻滞。图 a、 b为消融导管顶端电极位于右房和 下腔静脉交界点时的 X线影像。 26 心房扑动的射频消融实践 (2) A 不使用 Halo电极亦能判断峡部双向阻滞 A、 消融前冠状静脉窦口（ CSO） 起搏心内电图 由上至下依次为 aVF、 低位右 房（ LRA）、 高位右房远端和近端（ HRA12、 HRA34）（ HRA为四极标测电极，头 端成弯曲向下）、希氏束（ HIS） 和 CSO， ABL置于 LRA记录。最晚激动为 HRA34， LRA早于 HRA12和 HRA34。 27 心房扑动的射频消融实践 (2) B B、 消融前 LRA起搏心内电图 （将 ABL放置于 LRA处，以 ABL12 起搏， ABL34记录代表 LRA电位），最晚激动为 HRA34， CSO和 HIS早于 HRA34。 28 心房扑动的射频消融实践 (2) C C、 消融成功峡部传导双向阻滞后 CSO起搏心内电图 HRA12和 LRA明显延迟， LRA最晚激动，说明峡部由 CSO向 LRA方向传导完全阻滞。 29 心房扑动的射频消融实践 (2) D D、 消融成功后 LRA起搏心内电图 HIS和 CSO明显延迟， CSO 最晚激动，说明由 LRA向 CSO方向传导完全阻滞，图 C与图 D 说明消融后峡部完全性双向传导阻滞。 心房扑动消融时应用 Halo电极的意义在于判断心房激动顺序，尤 其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并 非心房扑动消融所必须！ 30 心房扑动的射频消融实践 (3) A 男， 32岁，持续性心房扑动 5年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放 电至 660s时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻滞， 3个月后心 房扑动复发。 A、 典型心房扑动体表 12导联心电图 心房扑动周长 200ms， 、 、 aVF 负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。 31 心房扑动的射频消融实践 (3) B B、 单向阻滞不等于双向阻滞 应用 20极 Halo电极记录， TA1-2位于低右房、 TA9-10位于高右房、 TA19-20位 于房间隔中下部，自三尖瓣环 6点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右 房（三尖瓣环 7： 00心房侧）以 400ms周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向 激动心房，冠状静脉窦口（ CSp） 激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以 400ms周长起搏，低右房记录的心房 激动（ TA1-2） 稍早于相对高位右房（ TA5-6）， 是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻 滞。纸速 200mm/s 32 心房扑动的射频消融实践 (3) 心房扑动消融应实现狭部传 导的 双向阻滞 ，以降低复发率。 33 心房扑动的射频消融实践 (4) A A、 心房扑动导致房颤 Halo电极自右房间隔部（ H19-20）、 高右房、低 位右心房（ H1-2） 的双极心内记录。左侧 2个心房激动为顺向性大折返环 性心房扑动，第 3个心房提前激动后发作房颤。纸速 100mm/s 34 心房扑动的射频消融实践 (4) B B、 逆钟向大折返性心房扑动 12导联心电图 II、 III、 aVF导联负向锯齿 波， V1导联扑动波正向， 2： 1房室传导。纸速 25mm/s 35 心房扑动的射频消融实践 (4) C C、 逆钟向大折返性心房扑动心内记录 Halo电极自右房间隔部（ H19-20）、 高右 房、低位右心房（ H1-2） 的双极心内记录。为图 B体表心电图所示心房扑动的心内 记录，为逆钟向大折返环折返。纸速 100mm/s 36 心房扑动的射频消融实践 (4) D D、 狭部逆钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后 峡部逆向传导阻滞，表现为低