肝胆胰疾病胆道疾病ppt课件

肝胆胰疾病病人的护理 1 第四节 胆道疾病病人的护理 2 学习目标 掌握 常见胆道疾病的临床特征 T管引流的护理 熟悉 胆道疾病的病因、发病机制及治疗要点 了解 胆道的解剖生理 3 胆道疾病包括 胆石病 、 胆道感染 、 胆道蛔虫病 以及胆道的 肿瘤和畸形 等，而以前两者多见。 急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死 率较高。 胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗 阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染 和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感 染之间相互联系，相互影响，互为因果。 概述： 4 解剖生理： 胆道系统 ：肝内、肝外胆 管、胆囊、 Oddi括约肌。 肝内胆管 起于毛细胆管； 肝外胆管 包括肝外左右肝 管、肝总管、胆囊管和胆 总管。 5 Vater（乏特）壶腹 胆 总管与胰管汇合而成的共同通 道，向十二指肠腔内突出，使 十二指肠黏膜隆起，形成十二 指肠乳头。 Oddi括约肌 十二指肠 乳头 出口处附近，环绕包括 Vater壶腹、胆总管和胰管的 末端的括约肌。 作用 ：控制和调节胆汁和胰液 的排放，防止十二指肠液反流 。 6 生理功能： 胆管 ： 分泌 胆汁 ， 8001200ml/天； 输送胆汁至胆囊和十二指肠。 胆囊 ： 浓缩、储存和排出胆汁；（ 胆囊容积 4060ml， 24 小时内接纳胆汁约 500ml，浓缩 5 10倍 ） 分泌粘液， 20ml/天，保护润滑胆囊黏膜。 a.乳化脂肪； b.协助脂溶性维生素的吸收； c.抑制肠内致病菌生长和内毒 素形成； d.刺激小肠和结肠蠕动； e.中和胃酸。 7 胆石病 定义： 胆石病是指胆道系统（包括胆囊与胆 道）的任何部位发生结石的疾病。 胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病 率增高，女性比男性多见。 胆囊结石的发病率比胆管结石高。 8 病因及发病机制： 1.胆道感染 ： 胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道 胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生 - 葡萄糖醛酸酶 可溶性结合胆红素水解 非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成 胆色素 结石） 9 2.胆管异物 ： 虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣等 ，作为核心形成结石。 3.胆道梗阻 ： 胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆 红素； 梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓 慢，有利于结石的形成。 10 4.代谢异常 ： 胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂； 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微 胶粒溶解状态； 当胆固醇代谢失调时，胆汁内 胆固醇浓度 、 胆盐 ，三种成分比例失调，胆固醇呈过 饱和状态，沉淀而析出结晶（ 胆固醇 结石） 。 11 结石种类： 按胆石的成分可分为 胆固醇结石、胆色素 结石和混合性结石 3种。 12 考点 胆固醇结石 ：以胆固醇为主要成分 成因 ： 由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过 饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊 乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。 特点 ： 色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一； 可呈多面体、球形或椭圆形； 切面呈 放射状 排列纹路； X线检查多 不显影。 13 考点 胆色素结石 ： 以胆红素为主 成因 ：与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等 有关。 特点 ： 色棕褐或棕黑，大小不一； 可为粒状或长条状， 质软易碎 ； 松软不成形者称为泥沙样结石； 剖面 呈层状 ，可有或无核心； X线检查常 不显影 ； 14 混合性结石 组成 ：胆红素、胆固醇、钙盐等 特点 ： 呈现不同性状和颜色； 切面呈 多层状或中心放射状 ，外周层状； 含钙较多， X线检查 可显影。 15 16 按结石所在的部位可分 胆囊结石 、 肝外胆 管结石 和 肝内胆管结石 。 胆囊结石病人约占全部胆石病人的 50%左 右，多为 胆固醇 结石或以胆固醇为主的混 合性结石。 肝外胆管结石大多数是 胆色素 结石或以胆 色素为主的混合性结石。 17 18 急性胆囊炎 定义 ： 急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症， 80%伴 有胆囊结石 ，是临床常见的急腹症之一。 病因 ： 梗阻 结石梗阻导致胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐 损害胆囊粘膜引起炎症。 细菌感染 大多从胆道逆行而来。 化学刺激 高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜所致。 急性胆囊炎以城市居民为多，主要与饮食习惯的改变 有关，成年人及老年人发病率高，尤其是肥胖女性， 女：男为 2： 1。 19 病理类型分 3型 ： 急性单纯性胆囊炎 ：炎症初期，病变局限于粘 膜层，仅有充血、水肿和渗出； 急性化脓性胆囊炎 ：炎症扩散到胆囊全层，白 细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡， 胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物； 急性坏疽性胆囊炎 ：病变进一步加重，胆囊内 压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆 囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。 20 急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维 化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成 慢 性胆囊炎。 21 急性梗阻性化脓性胆管炎 （ AOSC） 或称急性重症胆管炎（ ACST）。 病因 ： 最常见为 胆管结石 ，其次是胆道蛔虫、胆管 狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。 病理 ： 胆管梗阻和狭窄 胆汁排出不畅、淤滞 继发感染 胆管组织充血、水肿、渗出 发生急性胆管炎 胆源性脓毒症或感染性休克 。 22 胆道蛔虫病 肠道蛔虫上行钻入胆道后所 致，多见于儿童和青少年。 病理 ： 寄生环境改变 蛔虫上窜至 十二指肠 Oddi括约肌功能失调 可钻 入胆道 23 蛔虫钻入胆道 Oddi括约肌 痉挛 胆绞痛；钻入胰管 急性胰腺炎； 虫体带入的肠道细菌可导致 胆道感染，严重者可引起急 性梗阻性化脓性胆管炎和肝 脓肿； 蛔虫在胆道内死亡后，期残 骸和虫卵可在胆道内沉积， 成为结石形成的核心。 24 【 护理评估 】 （一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食 油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者， 发病率高。 应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸 等，有无胰腺炎发作病史； 怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史 ，了解病人生活环境的卫生状况。 25 1. 胆囊结石与胆囊炎 （ 1） 静止性胆囊结石 ：约 20%40%的胆囊结 石病人终生无症状，而在其他检查或手术时 被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 （二）身体状况 26 考点！ （ 2） 急性胆囊炎 ：约 95%伴有胆囊结石 主要表现是： 胆绞痛 ：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于 上腹部或右上腹部 ，呈阵发性，可向右肩胛部和背部 放射。 多伴有恶心、呕吐 发热 墨菲（ Murphy）征阳性 ，有时可触及肿大的胆囊 并发症：局限性或弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎 27 墨菲 (Murphy)征 检查者以左手掌放在患 者的右肋缘部，将拇指 放在腹直肌外缘与肋弓 交界处 (胆囊点 )。 首先以拇指用中度压力 压迫腹壁，然后嘱患者 行深呼吸，深吸气时， 发炎的胆囊触及正在加 压的大拇指，引起疼痛 ，患者因疼痛而突然屏 气则为阳性。 28 （ 3） 慢性胆囊炎 ： 其表现常 不典型 ，多数病人有胆绞痛病史，其后 有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 29 2.胆管结石与胆管炎 （ 1） 肝外胆管结石与急性胆管炎 ： 肝外胆管结石一般可无症状 当结石阻塞胆管并继发感染时可出现 典型 的临床 表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为 夏柯（ Charcot）三联征 。 考点 30 夏柯（ Charcot）三联征 腹痛： 发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵 发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背 部放射，常伴恶心、呕吐。 寒战、高热 ： 胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增 高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦 ，再入全身血流引起全身中毒症状，体温可高达 39 40 。 黄疸 ： 胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生 和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等 因素。 31 肝外胆管结石并发症： 胆道出血、肝脓肿； 胆源性胰腺炎 、 胆汁性肝硬化 。 32 （ 2） 肝内胆管结石与胆管炎 ： 临床表现 ： 与肝外胆管结石相似； 轻者 无症状 或仅有 轻微 的肝区和患侧胸背部 胀痛 。 结石合并感染发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时 ，可出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大 、肝区压痛和叩痛等体征。 33 考点！ （ 3） 急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC） ： 临床表现 ： 发病急骤，病情进展快； 雷诺（ Reynolds）五联征 夏柯三联征 +休克 、中枢神经系统抑制。 Charcot 夏柯三联症 （急性胆管炎） 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统抑制 雷诺五联征 （ AOSC） 考点 34 初期 即出现 腹痛、畏寒发热 ，绝大多数病人有较 明显 黄疸 。 神经系统症状 主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷； 合并 休克 时也可表现为躁动、谵妄等。 体格检查 ： 体温 39 40 ，脉搏快而弱，达 120次 /分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑 或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝 肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。 如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急 性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡 。 35 3.胆道蛔虫病 特征 ：症状严重而体征轻微（不一致） 临床表现 ： 突发上腹剑突下 钻顶样 绞痛，伴有恶心呕吐； 持续时间不等，发作有间歇期，间歇期内无症 状，如常人； 黄疸、腹部压痛体征不明显。 考点 36 1. B超检查： 优点：无创、安全、快速、简便、经济、准确。 诊断胆道疾病的 首选方法 。 胆囊结石诊断准确率 95%以上；肝外胆管结石的诊 断率 80%左右。 （四）辅助检查 37 判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性； 术中 B超检查： B超引导下行经皮肝穿刺胆管造 影、引流、取石 38 2. CT：能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、 胆囊、胆管及胰腺肿块等。 39 3. 经皮肝穿刺胆管造影（ PTC） ：可清楚地显 示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程 度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸 的诊断和鉴别诊断。 40 4. 内镜逆行胰胆管造影（ ERCP）： 该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情 况和病变； 可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细 胞学检查； 通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖 和病变。 对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大 价值。 41 42 ERCP：正常表现：正常表现 ERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石 43 5. 胆道镜检查 ：可在术中或术后经胆管腔内直接 观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤 、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结 石。术后如有残余结石，可经 T管瘘道送入胆道 镜检查并取出残余结石。 44 6. 术中或术后胆道造影 ： 胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可 清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。 术后可经 T管注入造影剂造影，以判定有无残余结 石或胆管狭窄。胆道 T管拔管前，一般常规行胆道 造影。 45 7. 磁共振成像（ MRI）或磁共振胆胰管成像 （ MRCP） ： 可显示整个胆道系统的影像，在 诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 MRCP（先天性胆管扩张） 46 （五）治疗要点及反应 1. 胆囊结石与胆囊炎 胆囊切除术 是最佳选择。 胆囊切除术包括 开腹胆囊切除术 和 腹腔镜胆囊 切除术 。 结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下 不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括 解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非 结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。 47 传统开腹胆囊切除术 48 腹腔镜胆囊切除术 （ LC） 49 2. 胆管结石与胆管炎 （ 1） 肝外胆管结石 以 手术 治疗为主。 原则 ： 取尽结石，解除狭窄和梗阻，去除感染病灶 ；术后保持引流通畅，预防复发。 常用手术方法有： 胆总管切开取石加 T管引流术。 胆肠吻合术，常用的是胆管空肠 Roux-en-Y吻合术。 50 胆总管切开取石加 T管引流术 放置 T管的 目的 ： 支撑胆道 引流胆汁和减压 引流残余结石 术后经 T管溶石或造影， 经窦道取石 51 52 53 胆管空肠 Roux-en-Y吻合术 54 （ 2） 肝内胆管结石 治疗应采取以手术为主的综合治疗。 合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗 法，维持水、电解质及酸碱平衡。 手术方法有： 高位胆管切开取石术； 胆肠内 引流术； 对反复感染，引起肝局部纤维化、萎 缩者，可切除病变的肝叶； 术后有时出现残余 结石，可在窦道形成后拔除 T管，经其窦道插入 纤维胆道镜取石。 55 （ 3） AOSC 治疗原则 ：是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从 而有效地降低胆管内压力。 术前应积极控制感染，纠正水、电解质和酸碱平 衡失调，积极抗休克治疗。 手术方式：胆总管切开减压加 T管引流术 。 56 3. 胆道蛔虫病 原则 ： 以非手术治疗为主 ，仅在非手术治疗无 效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。 非手术治疗 ： 解痉镇痛 阿托品和哌替啶； 利胆驱虫 口服食醋、 30%硫酸镁、中药乌梅汤 ，也可经胃管注入氧气驱虫； 防治感染 。 手术方式 ：胆总管探查取虫及 T管引流，术中和 术后均应行驱虫治疗，以预防复发。 57 （一）一般护理 1. 体位： 注意卧床休息； 有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。 术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。 【 护理措施 】 58 2. 饮食护理 给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食 胆汁分泌排放异常，影响脂肪消化吸收； 肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。 对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐 者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、 电解质和酸碱平衡。 59 3. 对症护理 皮肤瘙痒：可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴； 高热时物理降温； 重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理 ； 有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。 4. 相关检查护理： 进行胆道特殊检查时，做好 检查前及检查后的相关护理。 5. 手术前护理： 做好备皮、药物皮试、配血等必 要的术前准备护理。 60 （二）病情观察 术前 注意生命体征及神志变化，判断病情变化。 观察腹部体征， 观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生 。 及时了解辅助检查结果，准确记录 24小时液体出入 量。 术后 注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症 状和体征的观察。 61 （三）治疗配合 1.控制感染： 遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、 观察药物的毒副作用。 2.解痉止痛护理 绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常 用哌替啶 50100mg、阿托品 0.5mg肌内注射； 勿使用吗啡 ，因其能使 Oddi括约肌痉挛，加重胆 道梗阻。 62 考点！ 3. T管引流的护理 凡切开胆管的手术，一般都放置 T管引流。 其主要 目的 是： 引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总 管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎 ； 引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙 样结石通过 T管排出体外； 支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变 小、粘连狭窄等； 经 T管溶石或造影等。 63 （ 1） 妥善固定 ： T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情 况。 T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外， 一般还应在皮肤上加胶布固定。 连接管 不宜太短 ，严防因翻身、起床活动时牵拉 而脱落。 T管引流护理要点： 考点！ 64 （ 2） 保持引流通畅 ： 病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊