癫痫持续状态新共识ppt课件

癫痫持续状态新共识 1 癫痫持续状态是指：任何发作持续超过 5min或两次及两次以上的发作，发作间意 识状态恢复不完全。 癫痫持续状态（ status epilepticus, SE）定义 2 癫痫持续状态（ status epilepticus, SE）定义 微小发作持续状态（ SSE）： 是非惊厥性癫 痫持续状态的一种类型，常发生在 CSE后期，表 现为不同程度的意识障碍伴（或不伴）微小面肌 、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显 示持续性痫性放电活动 3 癫痫持续状态（ status epilepticus, SE）定义 难治性癫痫持续状态（ RSE）： 当足够剂量的 的一线抗 SE药物，如苯二氮卓类药物后续另一种 抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫 性放点时成为 RSE。 4 癫痫持续状态（ status epilepticus, SE）定义 超难治性癫痫持续状态（ super-RSE）： 当麻 醉药物治疗 SE超过 24小时（包裹麻醉剂维持或 减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍 无法终止或复发时，定义为 super-RSE 。 5 癫痫持续状态的处理 流程 6 第一步 诊疗者在最短时间内观察发作情 况询问病史、查体，注意呼吸道 是否通畅，呼吸和循环是否稳定 。吸氧，必要时气管插管，并开 放静脉。 7 第二步 发作超过 min，血液检查：血常规、生 化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气 分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗 癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予 50 葡萄糖静脉推注。 8 第三步 发作超过 5min采用下列方法之一 首选用安定 0.25mg/kg，速度 2mg/min静推或 罗拉（ Lorazepam） 0.1mg/kg，静推速度 2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐） 用磷化苯妥英钠负荷量 20mgPE/kg（磷化苯妥英 钠以苯妥英等效果 PE表示）静脉滴注，不超过 150mgPE/min。 静脉应用丙戊酸，以 10-20mg/kg的负荷量的丙 戊酸静脉滴注。然后以 12mg/（ kgh）静脉维 持。（推荐） 9 第四步 如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态 (RSE)，应复查实验室检查结果并纠正任 何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、 心率、准备气管插管并进行 EEG监测 (目标 为脑电图痫性放电停止，并维持 24-48h) ，并可采用下列药物之一： 10 1、咪唑安定（ Midazolam） 0.150.20mg/kg负荷剂量然后 0.10.6mg/（ kgh）静滴维持。（推 荐） 2、异丙酚（ Propofol） 12mg/kg负荷 剂量，然后 310mg/（ kgh）静滴。 达到 EEG没有放电或形成爆发抑制模式 。 11 RSE终止后，即刻予以口服 AEDs， 如卡马西平、丙戊酸等单药治疗 。口服药物的替换需达到稳态血 药浓度（ 5-7个半衰期），静脉 用药至少持续 24-48h，方可依据 替换药物血药浓度逐渐减少静脉 输注麻醉药物。 12 第五步 终止超难治性癫痫持续状态（ super-RSE） 1.氯胺酮麻醉剂：心血管抑制不良反应少 2.免疫调节剂：甲强龙 1g,连续 3-5天；免疫 球蛋白；血浆置换。 3.低温（ 31-35度）：神经保护及减轻脑水肿 4.外科手术：药物治疗完全无效 2周后进行 5.生酮治疗：禁食 24小时后给予 4:1生酮饮食 ，避免输入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用 6.吸入性麻醉剂：请麻醉科协助 13 非惊厥性癫痫持续状态的药 物治疗 非惊厥性癫痫持续状态一般不危 及生命，但可致不可逆性脑损伤 ，所以一旦诊断明确，应及时控 制发作。 复杂部分性癫痫持续状态可静脉 用苯妥英钠、苯二氮草类药物治 疗。失神癫痫持续状态可静脉用 苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗 。 14 推荐意见 p CSE患者在急诊初始治疗期间须 加强监护与治疗，初始治疗失败后， 须尽早收入 NICU pCSE患者在初始治疗后，须持续脑电 图监护至少 6h； RES患者麻醉剂治疗 时须持续脑电图监测 24-48h。在 ADEs 减量过程中，继续监测脑电图，便于 及时调整治疗方案。 p加强其他脑保护措施，特别是脑水肿 监测与降颅压药物合理应用。 15 推荐意见 pCSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运 动、呼气末二氧化碳分压、血样饱和 度、动脉血气等），必要时气管插管 和机械通气；加强肺炎的预防和治疗 。 pCSE患者需行循环功能监测，特别是 血压监测，必要时给予血管活性药。 pCSE患者需行肝功能监测，必要时予 以降血氨和降转氨酶药物治疗。 16 推荐意见 pCSE患者需行胃肠功能监测，特别是 胃肠动力监测，必要时予以鼻饲或肠 外营养支持。 pCSE患者需行骨髓功能监测，必要时 减药或换药。 pCSE患者需行内环境监测，维持水电 解质平衡。 pCSE患者需行核心体温监测，体表及 血管内降温 p对 ADEs血药浓度监测，指导合理用药 17 治疗药物 理想的抗 SE药物应有以下特点 ： 可静脉给药，因为，临床上 惊厥持续 5min以上，就要考虑静 脉给药。肌肉注射吸收慢而不可 靠，故不提倡； 可快速进入脑 内，阻止癫痫发作，且在脑内存 在时间足够长，因而可防止再次 发作； 不引起难以接受的副反 应，尤其是对呼吸和心脏的抑制 作用要弱或无。 18 （一）常用一线药物 19 1、地西泮（ diazepam，安定） 长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。 一般 12min即可生效， 80%患儿都能在 5min内 迅速止惊，作用可维持 1530min。静脉给药， 常用量每次 0.30.5mg/kg，最大剂量 10mg/次 ， 本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织， 使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时 1530min可重复上述剂量一次， 24h内可用 24 次。 缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应 慎重。 20 2、氯硝西泮（ clonazepam亦称，氯硝 安定 ） 抗痫效果较地西泮强 510倍，对绝大多 数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持 时间可达 26h。 一般剂量为每次 0.030.06mg/kg，个别可 达每次 0.050.08mg/kg。 副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定 强 21 3、劳拉西泮（ lorazepam） 静脉注射很容易透过血脑屏障， 作用迅速， 23min内生效。作 用时间比地西泮长，可维持 1248h。抗痫谱广，国外常用 作癫痫持续状态首选药。 22 4、 咪哒唑仑（ midazolam，咪唑安定 ，力月西） 水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作 用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌 肉注射。 剂量： 0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后， 0.10.6mg/kg/h维持静脉点滴。 23 由于 BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英 钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止 SE ，尤其是前者与 BZDs合用可使 94%的 SE停 止发作。 24 5、苯妥英钠（ phenytoin） 静脉注射负荷量为 20mg/kg，溶于生理盐 水或注射用水，注射速度每分钟 1mg/kg( 50mg/min） ，该药注射不能太快，否 则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳 停止，用药时须注意监测心率和血压。苯 妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释 ，且不能肌肉注射。 25 6、苯巴比妥（ phenobarbital） 静脉注射负荷量为 15-20mg/kg，注射速 度 50mg/min，一次剂量 0.3g。负荷量 后 1020min起效， 虽然血、脑度平衡需要 1h以上，但可很 快达到有效浓度（ 1535ug/ml）。因其半 衰期很长，故维持时间也长，可达 612h 。 26 7、丙戊酸钠（ valproate，德巴金） 对 70%85%的 SE有较好的控制效果。首 次剂量 10-15mg/kg静脉推注， 以后按 1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量 2030mg/kg。 它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑 制及降压的副作用。 27 （二）二线用药 1、副醛（ paraldehyde）一线药物无效时选用。 2、利多卡因（ lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些 难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂 12m