动态血糖监测ppt课件

动态 血糖 监测 的 临 床 应 用 1 前 言 血糖监测是糖尿病管理中的重要 组成部分，其结果不仅有助于评估糖 尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合 理的降糖方案，同时反映降糖治疗的 效果并指导治疗方案的进一步调整。 2 血 糖 监 测 方 法 r 利用血糖仪进行的自我血糖监测（ SMBG) r 连续监测 3天血糖的动态血糖监测（ CGM） r 反映 23周平均血糖水平的糖化白蛋白（ GA） r 反映 23月平均血糖水平的糖化血红蛋白（ Hb1C） 3 4 n自我血糖监测（ SMBG） 血糖监测的基本形式 局限性： 无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的 “ 盲区 ” n糖化血红蛋白（ HbA1c） 反映长期血糖控制水平的金标准 局限性： 对于调整治疗后的评估存在 “ 延迟效应 ” 不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征 n动态血糖监测 传统血糖监测方法的有效补充 逐渐在临床上得到推广和应用 血糖监测方法 5 动态血糖监测（ CGM）是指通过葡萄糖感应器监测皮下 组织间液的葡萄糖浓度而反应血糖水平的监测技术。 n可以提供连续、全面、可靠地全天血糖信息 n了解血糖波动的趋势 n发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖 血糖监测方法 6 血糖监测方法 7 n葡萄糖感受器 n注射器 n血糖记录器 n信息提取器 n分析软件 半透膜 葡萄糖 葡萄糖酸 葡萄糖氧化酶 Pt 电极 2e- 到记录器 0.6 volts 组织间液 血糖监测方法 8 CGM 一本全面的血糖日志 n 每天 288个血糖 值记录 n 每日血糖 图 n 多日血糖 图 n 特定 时间 血糖 图 n 血糖 图 小 结 血糖波 动 平均 值 平均 绝对 差 相关系数 饼图 血糖曲 线 下面 积 快照 录 像 9 动态血糖参数 类 型 参数名称 计 算方法 特点和 /或 临 床意 义 血糖 水平 平均血糖 值 CGMS测 定 值 的平均水平 评 价 总 体的血糖水平 餐前 1小 时 平均血糖 值 三餐前 1 60分 钟 的血糖平均 值 反映 进 餐 对 血糖的影响 餐后 3小 时 平均血糖 值 三餐后 1 180分 钟 的血糖平均 值 血糖的 时间 百分 率 （ PT） 血糖 值 高于、低于和 处 于目 标 范 围 的次数和 总时间 （ 饼图 和 统计 数字） 反映血糖 变 化的 时间 特点 直 观 易懂 血糖的曲 线 下面 积 （ AUC） CGMS监测 的血糖曲 线 和目 标 血糖曲 线 之 间 的面 积 分析血糖 变 化的 时间 和程度 的 一种 较为 全面的 统计 学方法 10 动态血糖参数 类 型 参数名称 计 算方法 特点和 /或 临 床意 义 血糖 波 动 血糖水平的 标 准 差（ SDBG） CGMS监测 期 间测 定 值 的 标 准差 评 价 总 体偏离平均血糖 值 的程 度 无法区分主要的和 细 小的波 动 最大血糖波 动 幅 度（ LAGE） CGMS 监测 期 间 最大和最 小 血糖 值 之差 评 价最大血糖波 动 的幅度 平均血糖波 动 幅 度（ MAGE） 去除所有幅度未超 过 1SDBG 的血糖波 动 根据第一个有效波 动 的方向 计 算血糖波 动 幅度而得到的 平均 值 采用 “滤 波 ”的方法 能真正反映血糖波 动 日 间 血糖平均 绝 对 差（ MODD） 连续 2日内相 对应测 定 值间 相减所得差的 绝对值 的平均 水平 评 估日 间 血糖的波 动 程度 反映每日之 间 血糖的重复性 11 动态血糖监测的临床优势 n发现 “ 隐匿性 ” 高血糖 n发现 “ 隐匿性 ” 低血糖 n全面评价和分析血糖波动 12 一幅图比得上千言万语 问题问题 和解决方法一目了然和解决方法一目了然 Type 1 on 70/30 Regimen Nocturnal Hypoglycemia 9 Hrs. 发现 “隐 匿性 ”低血糖 13 一幅图比得上千言万语 发现 “隐 匿性 ”高血糖 14 一幅图比得上千言万语 黎明现象 Somogyi现象 空腹高血糖的鉴别诊断 15 全面分析和评价血糖波动 Target Range 0 50 100 150 200 250 300 350 Glucose (mg/dl) Breakfast 8:30 a.m. Lunch 12:00 noon Dinner 6:00 p.m. Bedtime 10:30 p.m. CGMS监测值 胰 岛 素餐前大 剂 量 指端血糖 值血糖波 动 的内涵 日内血糖波 动 ：平 均血糖波 动 幅度（ MAGE） 日 间 血糖波 动 ：日 间 血糖平均 绝对 差 （ MODD） 餐后血糖波 动 ：餐 后血糖曲 线 下面 积 的增 值 （ AUCpp） 严 重低血糖 风险 （ LBMI） 16 什么是血糖波动？ n 定 义 ：血糖波 动 是血糖水平在 峰 值 与谷 值 之 间 震 荡 的非 稳 定状 态 。 n 临 床上，造成糖尿病患者血糖 波 动过 大的主要原因有两个： n 未 经 合理控制的高血糖 n 治 疗 不当 导 致的低血糖 1.陈名道，国际内分泌代谢杂志 ,2006,26(5)： 312-314 2.Cryer PE,et al. Diabetes Care,2003;26:1902-1912 17 平均血糖相同，血糖波动情况可能完全不同 Crit Care Med 2010; 38:838842 血糖浓度（ mg/dl) 血糖浓度（ mg/dl) 时间（天） 相同血糖均值和 SD的患者可以出现完全不相同的血糖波动 时间（天） 患者 1，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=5 mgdl-1hr-1 患者 2，平均血糖 135 mg/dl, SD=45 mg/dl, MAG=86 mgdl-1hr-1 1 2 3 4 5 6 7 98 10 11 12 13 14 15 1 6 1 7 19 201 8 200 180 160 140 120 100 80 200 180 160 140 120 100 80 1 2 3 4 5 6 7 98 10 11 12 13 14 15 1 6 1 7 19 201 8 MAG：血糖平均绝对差 18 平均血糖波动幅度 (MAGE) T2DM: MAGE = (8.2+5.2+6.3) /3 = 6.57 mmol/L NGE = 3 SD =2.4mmol/L NGR: MAGE = AGE / NGE= 2.2 mmol/L NGE = 3 SD =1.1mmol/L 8.2mmol/L 5.2mmol/L 6.3mmol/L 18 0:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 time glucose concentration (mmol/L) 2 4 6 8 10 12 14 16 MBG=11.5 MBG=5.6 T2DM NGR 周健 , 贾伟平 , 等 . 中华内分泌代谢杂志 , 2006, 22:286-288. 19 ADA2013低血糖工作 组 关于低血糖的定 义 ADA低血糖工作组 2013年报告 糖尿病患者低血糖界 值 ： 3.9mmol/L 低血糖分 类 严 重低血糖：需要他人救助才能恢复 的低血糖 症状性低血糖：低血糖症状 +血糖 值 3.9mmol/L 无症状性低血糖：无低血糖症状 +血糖 值 3.9mmol 可疑症状性低血糖：低血糖症状 +血糖 值 未 测 得 假低血糖：低血糖症状 +血糖 值 3.9mmol/L但接近 该 水平 20 正常反馈调节的低血糖阈值 0 静脉血糖水平 (mmol/L ) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 抑制内源性 胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰升糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现神经低 糖症状和自主神 经症状 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能 异常唤醒障碍 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常 : 不能完成复杂 任务 2.8mmol/L 脑电图开始 发生变化 2.0mmol/L 严重的低血糖 患者发生意识障 碍、惊厥及昏迷 1.5mmol/L Diabetes Care. 2005; 28(12). 21 糖尿病患者低血糖阈值上调 与正常人相比，糖尿病患者低血糖的阈值升高 血糖控制差的糖尿病患者相对血糖控制好的糖尿病患者，无论是出现 症状的低血糖阈值，还是对抗激素释放的低血糖阈值均升高 低血糖症状 低血糖症状 2.8 mmol/L 75.4 3.9 mmol/L 对抗激素释放 正常人 糖尿病患者 血糖控制好的 糖尿病患者 血糖控制差的 糖尿病患者 血糖控制差的 糖尿病患者 血糖控制好的 糖尿病患者 3.1 mmol/L3.3mmol/L 1. Diabetes Care. 2005; 28(12). 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(11):5471-8. 5.3 mmol/L 3.7 mmol/L 22 低血糖与心血管风险 糖尿病 血管硬化、心肌灌注 减少 低血糖 儿茶酚胺释放 低血糖 心肌缺血 低钾血症 突然的心源性 死亡 心电图改变 /心律失常： 延长 Q-T间期、延长复极化、改 变 ST 波 低血糖对心电图的影响 低血糖对心脏灌注的影响 心肌灌注持 续减少 血液动力学改变：心率和周围收缩压增加 、脉压差增加、增加心肌收缩和心输出量 Diabetes Care 2011;34(Suppl 2):S132S137. 23 动态血糖监测的临床应用 n可以 发现 与下列因素有关的血糖 变 化 食物种 类 、运 动类 型、 药 物品种、精神因素、生活方式 n了解 传统 血糖 监测 方法 难 以 发现 的餐后高血糖、夜 间 低 血糖、黎明 现 象、 Somogyi现 象等 n帮助制定个体化的治 疗 方案 n提高治 疗 依从性 n提供一种用于糖尿病教育的可 视 化手段 n在 评 估血糖波 动 及 发现 低血糖方面具有独特的 优势 24 动态血糖监测的临床应用 n 1型糖尿病患者 n 需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患者 n 在 SMBG的指导下使用降糖治疗的 2型糖尿病患者 仍出现下列情况之一 无法解释的严重低血糖或反复低血糖无症状性低血糖、夜间低血糖 无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖 血糖波动大 出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态 n 妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠 n 患者教育 n 糖尿病患者如病情需要可进行动态血糖监测了解其血糖谱的特点及变化规律 n 伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征 25 glucose concentration(mmol/L) glucose concentration(mmol/L) 术 前 术 后 血糖 2.8 mmol/L所占的 时间 百分比 为 34（ 8h15min） 3.5 7.7 mmol/L CGM 有助于胰 岛 素瘤的 术 前 诊 断和 术 后 疗 效 评 估 胰岛素瘤患者的 CGM 周健 , 贾伟 平 , 等 . 上海交通大学学 报 (医学版 ), 2007. 26 434例正常人的动态血糖谱 动态血糖监测值： 379308个 l 全国 10家 医院多中心 l 入组 434例 20 69岁 的正常人，性别 1： 1 l 连续 3天 动态血糖监测 中国人动态血糖参数的正常参考值 Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 27 参数类型 参数名称 正常参考值 血糖水平 平均血糖水平（ MBG） 6.6mmol/L 血糖 7.8 mmol/L的时间百分率 17% (4 小时 ) 血糖 3.9 mmol/L的时间百分率 12% (3 小时 ) 血糖波动 血糖水平标准差（ SDBG） 1.4 mmol/L 平均血糖波动幅度（ MAGE） 3.9 mmol/L Zhou J . Jia W. Diabetes Care, 2009. 中国人动态血糖参数的正常参考值 28 动态血糖监测 回顾性 实时动态 CGMS REAL-Time 仅 CGM Sensor Augmented Pump CGM 与胰岛素泵 动态血糖监测技术的分类 29 孤立的点血糖无法提供下一刻的血糖趋势 血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件 驶离危险 实时显示血糖波动趋势 实时动态血糖监测的特点 2012版更新要点 3 30 Fewer highs = less complications Fewer lows = increased safety, peace of mind 高、低血糖报警 实时动态血糖监测的特点 31 回顾性 CGM技术 实时 CGM技术 仪器 性能 及数 据特 点 1. 连续 3天监测的血糖谱，下载后 回顾性分析 2. 提供准确性分析，评估报告质量 3. “大事件 ”功能记录血糖相关性事 件 1. 实时血糖监测及显示，包括点血糖和血糖 波动趋势实时报告 2. 高、低血糖报警 3. 数据储存，可供下载以便回顾性分析 4. “大事件 ”功能记录血糖相关性事件 5. 可与持续皮下胰岛素输注系统整合为一体 使用 要求 1. 患者规律间歇性使用，坚持门诊 随访及与医生积极沟通 2.使用期间按要求监测血糖 3.记录血糖波动相