烧伤病人的护理ppt课件

烧伤 1 学习目标 【 掌握 】 烧伤病人面积、深度的评估，烧 伤病人的临床表现、急救原则， 补液方法 和护理措施。 【 熟悉 】 烧伤病人的病理生理 2 学习目标 【 重点 】 烧伤面积、深度的估计；烧伤急 救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病 人护理和健康教育 。 【 难点 】 烧伤面积和深度估计判断、抗休 克治疗和护理 3 烧伤 (burn) 热力所引起的组织损伤的统称，包 括由火焰、热液、热蒸气、热金属等 因素所致的损伤 。 4 一、病因 常见于平时或战时 5 二、病理生理和临床分期 休克期 36-48小时 感染期 2-4周 修复期 6 病理生理 1、 急性渗出期（休克期） 立即反应是体液渗出，烧伤面积大而深者， 体液渗出是逐步的， 2-3小时最为急剧， 8小时 达到高峰，随后逐步缓解， 48小时渐趋恢复。 最大的危险是发生低血容量性休克 . 7 病理生理 2、急性感染期 皮肤生理屏障破坏 创面渗液利于细菌生长繁殖 组织缺血、代谢障碍 机体防御能力降低 焦痂 溶痂 烧伤创面脓毒症 MODS 8 9 病理生理 3、修复期 I 烧伤： 3-7天脱屑痊愈 浅 II 烧伤： 2周愈合，有色素沉着 深 II 烧伤： 3-4周愈合，留有瘢痕 烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕 10 v修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少 挛缩、畸形的发生 11 伤 势 程 度 ？ 烧伤面积 +烧伤深度 +有无合并伤及其程度 12 三、伤情判断和临床表现 一、 伤情判断 （一）面积判断 1. 手掌法 2. 中国九分法 13 烧伤面积判断 手掌法 伤员本人五指 并拢的手掌面积 为体表总面积的 1%。 14 烧伤面积判断 中国九分法 : 将 人体体表面积划 分为 11个 9%, 另 加 1%, 构成 100% 。适用于大面积 烧伤的评估 。 3.3.35.6.7 13.13.15.7.13.21 15 头颈面 333 （ 9%*1） 手臂肱 567 （ 9%*2） 躯干会阴 27 （ 9%*3） 臀为 5足为 7 小腿大腿 13， 21 （ 9%*5+1%） 16 头颈部 =9+（ 12- 年龄） 双下肢 =46-(12- 年龄） 儿童烧伤面积估计 17 举例： 2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢 烧伤，问：烧伤面积？ 56% 18 （二） 烧伤深度分类 三度四分法 I 烧伤 浅 II 烧伤 深 II 烧伤 III 烧伤 浅度烧伤 深度烧伤 19 （二）烧伤深度 仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 I烧伤 20 浅 烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有 水泡 形成 水泡剥脱后，创面 红润、潮湿、疼痛剧烈 局部温度增高 21 表皮游离、 渗液较多 大水泡形成 基底红润 痛觉敏感 浅 烧伤 22 深 烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水疱， 水泡较小 ，疱壁 厚 ，水疱剥脱后 创面微湿， 红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛 痛。 局部温度略低 23 深二度烧伤，基地部红白相间 24 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面 无水泡 ，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 烧伤 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面 无水泡 ，如皮革状， 痂 下血管栓塞 痛觉消失 ， 局部温度低 25 烧伤 26 表皮 真皮 皮下 脂肪 肌肉 骨胳 I 浅 深 深 和 的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件 27 思考题 一个体重为 60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤 情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水 肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不 等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂 、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红 白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手 、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。 Q:烧伤总面积是多少？ 28 思考题分析 左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏 一度烧伤 左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红 ，水肿明显、剧痛 浅二度烧伤（ 3+6.5） % 右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底 红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛 深二 度烧伤 (3.5+3+6.5)% 双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞 三度烧 伤（ 5+7） % 故烧伤总面积为（ 9.5+13+12） %=35% 29 烧伤程度分类 轻度烧伤 II 烧伤面积 10% 以下 30 烧伤程度分类 中度烧伤 II 面积 11%-30% 或 III 面积不足 10% 31 烧伤程度分类 重度烧伤 总面积 31%-50% 或 III 面积达 11%-20% 或 IIIII 烧伤并休克、 复合伤、 吸入性损伤 32 烧伤程度分类 特重度烧伤 总烧伤面积达 50%以上 或 III 面积达 20%以 上 33 （四）吸入性损伤 （呼吸道烧伤） 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺 激性烟雾或气体等，导致 呼吸道烧伤 病人死于吸入性窒息 34 【 临床表现 】 ： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音 嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现 35 三、伤情判断和临床表现 二 临床表现 1.疼痛 2.休克 3.发热 36 四、 治疗措施 补液 处理创面 保持呼吸道通 畅 防止感染 重视形态、功 能的恢复 一 治疗原则 37 （二） 现场急救、转送与初期处理 38 1.迅速脱离热源 a.小面积烧伤： 用清水冲洗、浸泡可以止痛， 带走余热。 b.火焰烧伤： 尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚 或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝 灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加 损伤。 c. 热液烧伤： 冷水冲淋 39 2.施行生命救治 a.迅速抢救危及生命的损伤 b.心跳、呼吸停止，实施心肺复苏术 c.头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开 包 d.合并 CO中毒应通风，氧气吸入 40 41 3. 保护创面 脱去污染的衣服（必要时剪开） 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面，避免 再污染或损伤 避免用有色药物涂抹 42 4. 转送病人 宜尽早转运 休克病人，待病情平稳后再转送 |途中处理： -KTV K： keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血 , 输液 V: vital sign 生命体征 43 5. 初期处理 轻度烧伤：创面处理 浅 烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去 疱内液体 深度烧伤：清除水疱皮，涂烧伤软膏 选择包扎或暴露疗法，简要评估，备好急 救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一 步治疗计划并做好记录 44 （三）后续治疗 1. 液体疗法 补多少？（ 液体用量 ） 补什么？（ 液体种类 ） 如何补？（ 液体的安排 ） 补液原则 调节输液量和速度的指标 45 口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯摄入大 量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料： 含食盐 0.3克，小苏打 0.15克，鲁米那 0.005，糖适量，溶于 100毫升水中即为 烧伤饮料 小面积轻度烧伤 46 液体疗法 迅速建立可靠静脉通道 静脉穿刺部位选择： 周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉 静脉穿刺针选择 头皮针、静脉留置针、中心静脉导管 什么时候 从哪儿输液？液体疗法 47 液体疗法 液体疗法 -输液量第 1个 24小时输液总量 （ + ）面积 kg 体重 （ 电解质和胶体 溶液） 1.5 + 2000ml生理需要量 第 2个 24小时输液总量 电解质和胶体液为伤后第一个 24小时的一半 + 生理需要量 例如烧伤面积 50（ + ）体重 60kg 第 1个 24小时输液总量 50601.5+2000=6500ml 第 2个 24小时输液总量 （ 50601.5 ） +2000ml=4250ml 输液多少？ 48 烧伤面积 指 及 烧伤 系数 ： 成人 1.5ml，儿童 1.8ml，婴儿 2.0ml 生理需要量 ： 成人 2000ml， 儿童 6080ml/kg，婴儿 100ml/kg 49 液体疗法 液体疗法 -输液种类 电解质溶液 -平衡盐溶液、林格氏液 胶体 -血浆、白蛋白、全血、血浆代用品 生理需要量 -5%GS或 10%GS 电解质溶液 胶体为 1:0.5（特重烧伤 0.75:0.75 ） 例如：第 1个 24小时输入 6500ml液体 电解质溶液 50601.0 3000ml 胶体溶液 50600.5 1500ml 生理需要量 2000ml 输什么液体？ 50 液体疗法 液体疗法 合理安排输液速度和顺序 第一个 24小时输液 总量的一半在伤后 8小 时输完，剩下一半在以后 16小时输完。 延迟复苏 患者在入院后 2-3小时内快速补给 第一个 24小时总量的一半，并根据病情变化调 整速度 例如：第 1个 24小时液体总量 6500ml，在伤后 8 小时内输入 3250ml，剩余量在 16小时输完。 怎么输液？ 51 补液原则 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾 52 液体疗法 观察液体复苏效果 尿量观察尿量观察 成人：成人： 30-50ml/小时小时 小儿：小儿： 20ml/小时小时 吸入性损伤吸入性损伤 20ml/小时小时 液体疗法 输液效果 怎么样？ 53 液体疗法 观察液体复苏效果 脉搏心跳有力，脉搏在 120次 /分以下 呼吸平稳 患者安静，无烦躁不安无明显口渴 收缩压维持在 90mmHg、脉压在 20mmHg以上 中心静脉压正常 6-12cmHO 液体疗法 输液效果 怎么样？ 54 2. 处理创面 55 创面处理 无需特殊处理 56 创面处理 深度创面 切痂 削痂 植皮 57 3. 防治感染 感染期为烧伤后 48-72h后，烧伤病例中 51.8%都是死 于烧伤后感染。 防治感染的关键：及时纠正休克，正确处理创面， 尽早使用抗生素，加强支持治疗。 58 五、护理评估 健康史及相关因素 生理状况（ 局部、全身） 辅助检查 心理社会状况 59 六、护理诊断 1. 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关 2. 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障 有关 3. 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关 4. 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障 碍有关 5. 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有 关 6. 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄 入不足，大量血浆渗出有关 7. 自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关 60 七、护理措施 1.一般护理 a.温度维持在 28-32, 湿度 40%-60%； b.迅速建立静脉通道 c.吸氧 d.定时翻身拍背变换体位 e.营养支持与护理 f.心理护理 61 七、护理措施 2.病情观察与护理 a.病情观察：生命体征 .尿量 .中心静脉压、补 液量、呼吸功能 b.呼吸机辅助呼吸的护理管理：定时吸痰 .湿 气道 .加强呼吸机管道的管理 62 七、护理措施 3.创面护理 （ 1） 包扎疗法护理 （ 2） 暴露疗法的护理 （ 3） 特殊部位烧伤护 理 63 （ 1）包扎疗法的护理 【 适应症 】 ： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及 无条件使用暴露疗法者 【 方法 】 ： 先盖上一层油纱 厚敷料 64 65 66 【 优点 】 ： 保护创面，减轻疼痛，减少污染 损伤，及时引流， 对病室环境要求较低 67 【 缺点 】 ： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察 伤口情况 【 护理要点 】 ： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌 物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和 动脉搏动 保持创面清洁干燥，抬高患肢 68 （ 2）暴露疗法的护理 【 适应症 】 ： 不易 包扎的部位如 头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【 优点 】 ： 使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料 69 【 缺点 】 ： 护理工作繁重 对环境条件要求高 【 护理要点 】 ： 注意隔离，控制室温于 28 32 ，湿度 70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水 敷料或棉签吸净创面渗液； 痂下感染积脓，及 时去痂引流； 适当约束肢体，防止无意抓伤； 翻身床 70 创面可暴露于空气或施以 药膏 71 72 七、护理措施 （ 3）特殊部位烧伤护理 眼部烧伤：及时清除分泌物，保持局部湿润 耳部烧伤：及时清理分泌物，避免耳廓受压，保 持清洁干 鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润 口唇烧伤：保持湿润，口腔护理 会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面 干燥、清洁 73 七、护理措施 4.药物治疗的护理 a.合理使用抗生素 b.应急性溃疡，药物止血 c.观察用药效果及不良反应 74 感染感染 创面护理创面护理 翻身叩背翻身叩背 加强营养加强营养 消毒隔离消毒隔离 寒战 白细胞、