儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南ppt课件

过敏性鼻炎的机制与治疗 1 定义 n变应性鼻炎（ allergic rhinitis）是一种由易感个体接触致敏变应原后导致的 包含 IgE介导的炎性介质的释放和多种免疫活性细胞、细胞因子参与的鼻粘膜慢 性炎症性疾病 。 nAllergic rhinitis is a kind of nasal mucous chronic inflammatory disease caused by exposure to allergen of susceptible individuals, involving the release of inflammatory substance mediated by IgE and various immunocompetent cells or cytokine. 2 典型症状 变应性鼻炎的主要是伴有阵发性喷嚏 (paroxysmal sneeze)、 清水样鼻涕 (watery snot)、鼻塞和鼻痒 (nasal obstruction and rhinocnesmus)。部分伴有嗅觉减退 (hyposmia)。 1、喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于 3个，多在晨起或 者夜晚或接触过敏原后立刻发作。 2、清涕：大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。 3、鼻塞：间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一。 4、鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒 和咽痒。 3 特殊体征特殊体征 过敏性黑眼圈（ allergic shiner） 过敏性鼻皱痕（ allergic crease） 过 敏 性 抽 搐（ allergic tic tic） 过 敏 性 敬 礼（ allergic salute） 4 儿童过敏性鼻炎的奇异动作 -“ 怪腔 ” 5 鼻塞 喷 嚏 鼻痒 流涕 呼吸不 畅 (白天 );嘴巴呼吸 晚上睡不好 -白天精神不好 不 该 打 喷 嚏的 时 候打 喷 嚏 了 ,喷 嚏打起来 动 静又大 又多 经 常引起 别 人的 侧 目 想揉又不敢揉 ,揉了又不管用 总 是在想要擦鼻涕 时 身 边 少 张 餐巾 纸 症 状 对 病 人 的 困 扰 6 鼻部 过敏 鼻部 炎症 阻塞 咽鼓管堵塞 中耳炎 鼻窦炎 睡眠呼吸障碍 气道不畅 上气道咳嗽综合征 呼吸道合并症呼吸道合并症 7 变应性鼻炎常见的上呼吸道合并症变应性鼻炎常见的上呼吸道合并症 炎症细胞通过循环浸润其他组织 ,同时影响到上呼吸道 8 变应 原 特异性 IgE 细 胞致敏 变应 原与致敏靶 细 胞表面 IgE 致敏靶 细 胞脱粒、 释 放、合成生物活性介 质 新合成的介 质 毛 细 血管 扩张 、通透性增加、腺体分泌增多 变应 原与致敏靶 细 胞表面 结 合 致敏靶 细 胞脱粒、 释 放、合成生物活性介 质 肥大 细 胞 碱性粒 细 胞 / 储备 的介 质 新合成的介 质 组 胺 缓 激 肽 白三 烯 血小板活化因子 前列腺素 D2 毛 细 血管 扩张 、通透性增加、腺体分泌增多 鼻痒 喷 嚏流涕 鼻塞 BT 再 次 接 触 变 应 原 肥大 细 胞 嗜碱 细 胞 过敏性疾病发病机制 9 致病因素（ Pathogenetic factors for anaphylactic rhinitis ） n环境污染物具有佐剂样作用，增强免疫应答，促进 IgE的产生。促进组 胺受体的表达，炎性因子生成增加。促使免疫反应向 Th2型转变。挥发性 有机物摄人人体后会破坏呼吸道黏膜的保护作用，引起气道的高反应性 ，增加发生过敏性鼻炎和哮喘的可能性。雾霾？ Contaminant act as adjuvant,increasing the intensity of immune response and the amount of IgE.Promote the expression for histamine,increase inflammatory factors.Break the balance of Th1 immune response and Th2 immune response, changing into Th2 type.Volatile organic compound can do damage to the respiratory mucousa, causing bronchial hyperresponsiveness ( BHR ) n污染： 10 n机体所摄入的富含抗氧化剂食物减少（维 C，维 E）。水溶性维 C可通过 清除氧自由基和抑制巨噬细胞分泌超氧负离子的方式增强细胞内和细胞 外抗氧化能力。足够的维 C摄入有助于通气功能的提高。脂溶性维 E是对 抗氧化剂导致细胞膜损伤的主要屏障。 nThe decrease of antioxidant food may attribute to anaphylactic rhinitis. Water soluable vitamin C remove oxygen radical and inhibit macrophage secreting superoxide anion to increase cellular oxidation resistance . n饮食： 11 卫生假说：其基本内容是人出生时具有 Th2细胞因子分泌优势，出生后如果 多次接触环境中的抗原性物质，机体就会产生 Thl优势的反应；相反，出生 后如果不能或少量接触环境中的抗原性物质，机体就容易出现 Th2优势的反 应，包括过敏反应。实际上就是一种自然的脱敏疗法。 The new born has the advantage of secreting Th2 cytokine, if contacting with the antigen in the environment more frequently, the body will enhance the strength of Th1 type immune response. n微生物感染 12 Gene is the basis of hypersensitivity diseases. Research has shown that if both of the parents have allergic diseases,their children has the 70% chance to have atopic eczema; If onlt one parent has allergic disease,their children has 50% chance to it. 遗传因素是变态反应性疾病发病的基础。研究表明父母双方如患有 过敏性疾病， 其子女患有过敏性疾病的几率为 70%；如只有一方患 有过敏性疾病，其子女的患病几率则为 50%。 遗传 13 临床诊断 1.询问病史 (ask medical history) 了解临床症状特点，诱发症状的可能原因 、环境和职业接触史，了解个人和家族的变 应性疾病史 2.体格检查 (physical examination) 是否具有过敏性疾病体征 14 临床诊断 3.皮肤试验 (skin test)： （ 1）皮肤点刺试验 (skin prick test、 SPT) 使用标 准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺， 20分钟后 观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳 性对照采用组胺， 阴性对照采用变应原溶媒。按相 应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺 试验应在停用抗组胺药物至少 7天后进行。 （ 2）皮内试验（ intradermal test）：将变应原注射 到真皮层，最好在进行皮内试验之前先进行皮肤点 刺试验，然后使用常用变应原的 10100倍稀释液进 行皮内试验 15 临床诊断 4. 血清特异性 IgE检测 (IgE test)：抽患者静脉血，做免 疫学检测，不受药物及皮肤状态的影响。确诊变应性鼻 炎的过敏原，需要临床表现病史、皮肤点刺试，血清特 异性 IgE检测结果综合考虑。 5.鼻激发试验 (nasal provocation test NPT)：变应性鼻炎 诊断金标准 ,但具有风险，临床不作为常规方法。（激发 试验是一种有控制地用少量可疑致敏物激发临床症状， 以观察测试物与变应性疾病相关性的诊断方法） 16 过敏性鼻炎的治疗 1.药物治疗 2.变应原特异性免疫治疗 3.手术治疗 17 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应 性鼻炎。 间歇性 : 症状 4 天 /周 ,或连续 4周 ; 持续性 : 症状 4 天 /周 , 且连续 4周。 根据患者症状严重程度 ,以及是否影响生活质量 (包含睡眠 、日常生活、工作和学习 ), 将变应性鼻炎分为轻度和中 - 重度。 轻度 : 症状较轻 , 对生活质量尚未产生影响 ; 中 - 重度 :症状明显或严重 ,对生活质量产生影响。 分类 18 轻度 间歇性 中重度 间歇性 中重度 持续性轻度持续性 特异性免疫治疗 避免接触变应原和刺激物 鼻内减充血剂（ 10 天）或 口服减充血剂 第二代无镇静作用的 H1抗组胺药 白三烯受体拮抗剂 鼻内色酮类 鼻内糖皮质激素 治疗 AR最有效的药物 19 一、抗组胺药物 是过敏性鼻炎治疗重要的一线药物。可缓解组胺介导的 症状（流涕、喷嚏、鼻痒和眼部症状） 变应性鼻炎治疗领域所应用的抗组胺药物主要指 H1受体 拮抗剂，其药理学作用是通过竞争性地与 H1受体结合而 阻断组胺与 H1受体的结合，抑制组胺发挥其生物学效应 途径。 给药途径一般有口服，经鼻和经眼等，口服用药比较常 用。 20 1970 2000+1990s1980s 氯雷他定 1987 西替利嗪 1987 地氯雷他定 2002 左西替利 2002 依巴斯汀 1992 非索非那定 1995 安他乐 苯海拉明 氯苯那敏 特非那定 1979 新型药物新型药物 第二代第二代 第一代第一代 新一代抗组胺药： H1-受体亲和力最高 , 解离缓慢 无镇静作用，物抗胆碱作用 ,与食物无相互作用 , 21 二、鼻用糖皮质激素 是治疗中 -重度持续性变应性鼻炎的首选药物，也可应 用于轻度患者，对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症 状均有作用，疗程至少 8周 22 鼻用糖皮质激素作用机制 , 多环节阻断炎症反应 23 糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经、非经典途径 n细胞外 n细胞质 n皮质类固 醇 n延迟反应（基因 /经典途 径） n快速反应（非基因 /非经典途径） n蛋白质合成 nE nC nmGR nHsp 90 nD ncGR nmRNA nDNA nA nB nNF- B nAP-1 n细胞核 鼻用激素通过减少细胞炎症因子的释放及促进抗炎蛋白的 产生而产生强烈的抗炎作用，抑制炎症过程中的多个环节 24 三、白三烯药物 是中 -重度变应性鼻炎治疗的重要药物，特别 适用于伴有下呼吸道症状的患儿 (如同时合并 气道高反应性、支气管哮喘等 )，常与鼻喷或 吸入糖皮质激素联合使用 25 四、色酮类药物 对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较 慢。也可用于对花粉过敏者的花粉播散 季节前预防用药 滴眼液对缓解眼部症状有效 26 五、减充血剂 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂 主要收缩鼻腔局部毛细血管，改善鼻腔通气功 能，减轻鼻塞。 但对改善变应性鼻炎的陈发性喷嚏、流清涕和 鼻痒、眼痒等症状无作用。不能长期用药 27 变应原特异性免疫治疗 （ Allergen specific immunotherapy， ASIT） 简称免疫治疗。是通过对过敏者逐渐增加变应原疫苗数量 ， 以达到随后 暴露于相关变应原时能改善症状的一种治疗方法（脱敏反应） 变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶 段和剂量维持阶段，总疗程不少于 2年。应采用标准化变应原疫苗。 适应证主要用于常规药物治疗无效的变应性鼻炎患者。 可提高患者的生活质量，阻止变应性疾病的进展 是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的治疗方式 28 手术治疗 虽然变应性鼻炎的主要发病机理为局部的异常免疫反应，但其临 床症状的发生仍与鼻腔的自主神经支配和神经反射密切相关，选 择性地阻断鼻腔副交感神经支配，降低副交感神经的兴奋性，或 降低鼻粘膜感觉敏感部位敏感性，即可阻断感觉 副交感神经 反射，破坏喷嚏反射弧传入通路，使鼻粘膜血管扩张减轻，腺体 分泌减少以及对外界刺激敏感性下降，从而使患者的鼻痒，喷嚏 ，鼻塞，流涕等症状得以缓解和消除。 29 鼻腔冲洗 鼻腔盐水冲洗是一种安全，方便，价廉的治 疗方法。使用生理盐水或 2高渗盐水进行