儿科补液课程ppt课件

小 儿 补 液 1 小 儿 液 体 疗 法 一 小儿体液平衡的特点 1 小儿年龄越小，体液总量相对越多 ，主要是间质液的比例较高，血浆和细 胞内液的比例则与成人相似。 （ 见 7版 P37，表 4-3，不同年龄的体液分布占体 重的 %） 2 小儿体液平衡的特点 2 除新生儿在生后数日内血钾， 氯，磷和乳酸偏高，以及血钠，钙和碳 酸氢盐偏低外，小儿体液电解质的组成 与成人无显著差异。 3 小儿体液平衡的特点 3 按体重计算，年龄愈小 ，每日需水 量愈多。除生后数天的新生儿水的出入量（ 体内、外水的交换量）较小外，（年龄愈小 ，水的出入量相对愈多。 见 7版 P38表 4-4， 每日需水量 ） 婴儿每日水的交换量为细胞外 液量的 1/2，而成人仅为 1/7，婴儿体内水的 交换量为成人的 3-4倍 ，所以婴儿对缺水的耐 受力比成人差。在病理情况下，如果水的入 量不足，而水又不断的损失，则婴儿比成人 更容易发生脱水。 4 小儿体液平衡的特点 4 婴儿由于生长发育速度迅速 、新陈代谢旺盛，所需热量较多、体表 面积大、呼吸频率快，因此， 不显性失 水相对增多 。按体重计算约为成人的 2倍 。按热卡计算平均 42ml/100kca（肺 14ml ，皮肤 28ml）。 见 版 P42，表 3-6，不 同年龄小儿的不显性失水。 5 小儿体液平衡的特点 5 体液调节功能不成熟。 （ 1）小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功 能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶质时，其所 需水量较成人为多（成人 0.7ml水 /mmol溶质，幼婴 1-2ml水 /mmol溶质）。 （ 2）在摄入量不足或水的丢失增多时，则 较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴 留和高渗性脱水。 （ 3）年龄愈小，肾脏的排钠、排酸、产氨 能力也愈差，因而也愈容易发生高钠血症和酸中毒 。 6 二 .婴幼儿腹泻液体疗法： 1 静脉输液的目的：液体疗法的 目的是纠正体内已经存在的水及电解质 紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸 碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进 行正常的生理功能。 7 婴幼儿腹泻液体疗法 2 脱水程度： -补液总量 体重 累积损失 临床估算 （ 累积继丢生理需要 ） 轻度 10-15% 100-120ml/kg.d 150-180ml/kg.d 8 婴幼儿腹泻液体疗法 脱 水 ：指体液总量尤其是细胞外液 量的减少，是由于摄入不足和（或）损 失过多所致。脱水是除失水外还有钠、 钾和其他电解质的损失。 脱水程度 ：即发病后累计损失的液体量 。 9 3脱水性质：指体液渗透压的改变。 补钠总量 血 清 钠 低渗 等渗 高渗 130150 300330 2/3 1/2 1/3-1/5 补累积损失： 2/3张力 1/2张力 1/3-1/4张力 协 编 等渗 2/3张 1/3-1/5张 总 液 体： 2/3 1/2 1/3-1/8（ 1/3-1/5 版 ） 低渗 10 急 救 ： 血浆渗透压（ moSm/l） =2(Na+ K+) 【 血 糖（ mg/d） 】 /18 北医常规 ： 1毫克分子的溶质溶于 1升水中可产生约 17mmHg的渗透压，既 1毫渗量。 1克分子溶质溶于 1升水中，可产生 17004mmHg的渗透压，既 1渗量。 0.9%NaCl离解为 Na+、 Cl+,NaCl的毫克分子 量为 58.5mg(Na23、 Cl35.5),9000 58.5 2 308 毫渗量。 11 脱水性质 协 编 ：渗透压是一种物理现象，其大小 视溶液所含溶质而定。 正常范围： 280-320moSm/l.(毫渗透分子 ) 为等渗，低于 280为低渗性，高 于 320为高渗性。 12 脱水性质 1 .等渗性脱水 ：水和电解质（主要是钠）成 比例的丢失，血浆渗透压在正常范围，血钠约为 130-150mmol/L,临床表现为循环血量及细胞外液的 减少，而细胞内液量无明显变化。根据体液损失量 的多少可出现不同程度的脱水症状。 等渗性脱水常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进 食不足或急性感染伴高热等所致。 13 脱水性质 2 .低渗性脱水 ：失钠的比例大于失水， 血钠 150mmol/L,细胞外液呈高 渗状态后，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减 少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失 水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显 ，循环障碍的症状也教轻，由于细胞内脱水明显， 可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高 ，甚至昏睡、惊厥等症状。高渗性脱水常由于钠盐 摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。 多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠 炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口 服或静脉滴注过多的等渗或高渗溶液。 15 婴幼儿腹泻液体疗法 4.补液速度 ：婴幼儿腹泻液体疗法 包括补充等积损失、补充继续损失、补 充生理需要，这三个阶段的补液速度各 有不同的要求： 16 补液速度 （ 1） 补充等积损失 ：指补充发病后水 和电解质已经损失的量。补充这部分的液量 ，主要目的是尽快地恢复循环血容量及肾功 能。重度脱水者、有明显末梢循环障碍者先 给等渗含钠液迅速扩充血容量。如 2： 1等张 含钠液 20-30ml/kg，在 30-60分钟内快速静脉 滴注或静推，总量不超过 300ml。累计损失 应在 8-12小时内补足，余量以 8-10ml/kg/小时 速度滴完。约占总量的 1/2。（三步法） 17 补液速度 扩容方法 A 2： 1等张含钠液 20ml/kg 总量 0.3%(即 100ml液体中 10%KCI 量 3ml) 3 见尿加钾；或入院前 6小时内有尿 或输液后有尿即可补钾。 27 婴幼儿腹泻液体疗法 7. 钙、镁的补充 8.婴幼儿腹泻补液原则 ： 十六字方针 “ 先盐后糖 、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾 ” 。 确定液体疗法的具体方案后，必须遵循上述原 则进行补液，在治疗的过程中可能又有新的情况出现 ，因此液体疗法的具体内容及方法可有差异。对这些 问题应全面考虑，分清主次，有计划有步骤的进行， 并根据病情变化而随时调整，从而达到 补其所失，供 其所需，纠其所偏的要求 。要严格做到 “ 三定 ” 定量，定性，定速 的 （步骤）程序进行补液。若考虑 不周，应用不当，常会造成不良后果。 28 婴幼儿腹泻液体疗法 9.婴幼儿腹泻液体疗法的护理 （ 补液 阶段）： 1 补液开始应全面安排 24小时补液总 量，对输入的晶体、胶体、药物、血液及 电解质等液体进行全面合理安排，根据病 情，本着 急需先补的原则 ，分批、分量交 替输入。 29 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 2 .计算液体 24小时的出入量： 24小时液 体入量包括口服液体，食物氧化水（ 12g/100cal） ，胃肠道外补液量（静脉输入液量）。液体出量包 括尿、大便和不显性失水。当呼吸增快时，不显性 失水增加 4-5倍；体温每升高 1 C，不显性失水增 加 0.5ml/kg/小时；环境温度大小可分别减少或增加 不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加 30%。补液过程中，准确计算并记录 24小时液体 出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。 30 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 3 .掌握静脉滴注速度：对心肺功能较好的患儿， 在扩容开始阶段滴注速度应稍快，出现低容量休克 时，应快速滴入或直接静推等渗含钠液，以便迅速 改变循环，补充血容量并解除休克状态。对有心、 肺、肾、脑疾患或营养不良的患儿滴注速度应稍慢 ，以免由于血容量骤增，心脏负荷过重，导致急性 心衰、肺水肿、脑水肿等。若滴注速度过慢，则影 响治疗效果。有条件者，可使用输流泵，能够更精 确的控制静脉滴注速度，并在出现下列情况时能够 及时报警： 液体流速改变， 输液管出现气泡， 局部渗出， 血管堵塞， 输液结束， 机械故 障。 31 婴幼儿腹泻液体疗法的护理 4 .认真观察病情，细心做好护理： 1 注意观察生命体征，注意输液反应； 2 观察脱水情况，注意比较治疗前后的变化 ； 3 观察酸中毒表现、注意碱性液体有无漏出 血管外，以免引起局部组织坏死。注意酸 中毒纠正后出现低钙惊厥。 4 观察低血钾、高血钾表现，严格遵照见尿 补钾的原则，严格掌握补钾的浓度和速度 ， 切忌静脉推注！ 32 三 ORS液 口服补液法 ： ORS(Oral Rehydration Salts)是世 界卫生组织推荐用于治疗腹泻合并脱水 时的一种口服溶液。它由氯化钠 3.5g， 碳酸氢钠 2.5g，氯化钾 1.5g，葡萄糖 20g ，加水 1000ml配制而成， 2/3张力。 33 ORS液 口服补液法 配制 ORS溶液的 原理 是根据葡萄糖在 小肠内主动吸收时，需同钠离子一起与小肠 微绒毛上皮的同一载体结合进行偶联转运， 当葡萄糖在主动吸收过程中 Na+也同时被吸 收，水和氯离子的被动吸收也随之而增加。 蔗糖在小肠内可分解为 1分子的葡萄糖和 1分 子果糖，所以亦可代替葡萄糖使用，但剂量 需增加 1倍。亦可用炒面粉和炒米粉代替葡 萄糖。配方中的碳酸氢钠亦可用杞橼酸钠 2.9g代替。 34 ORS液 口服补液法 1. ORS液优点 ： 含 Na+ 90mmol/L,接近血浆渗透压，容易 吸收，对急性腹泻引起的钠和水的丢失容易 纠正。 2%的葡萄糖促 Na+和水最大限度的吸收 。 补液时不禁食、不禁水，经济、简单易 行。 用于轻度和中度脱水，补充累计损失。 35 ORS液 口服补液法 2 剂量 ：轻度脱水 50-80ml/kg 4-6小时内少量 中度脱水 80-100ml/kg 多次口服 初喂 ORS溶液 1-2小时内可出现呕吐，仍可 继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。 如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。 3.禁忌 ：有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严 重并发症，重度脱水、新生儿均不宜用 ORS补液 。 36 ORS液 口服补液法 ORS溶液的配方及成分 配方 电解质（ mmol/L） 渗透压（ mosm/l ） 药名 g/l Na+ K+ Cl- HCO3- 毫渗压 氯化钠 3.5 60 60 碳酸氢钠 2.5 30 30 220 氯化钾 1.5 20 20 2/3张 葡萄糖 20 110 37 四几种特殊情况下，婴幼儿腹泻液体疗法 ： 1 婴幼儿肺炎合并腹泻脱水的液体疗法 ： 体液代谢的特点 ： 1 重症肺炎，因高热、呼吸增快 ，可使不显性失水增多；但由于病情重 ，进食少，往往表现为等张性脱水。 38 体液代谢的特点 2 重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧 ，又有二氧化碳潴留，常引起呼吸性酸中毒 伴代谢性酸中毒。 3 重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。 4 重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾 可正常或略高；但若长期进食少，伴有腹泻 或应用肾上腺皮质激素、利尿剂等原因，则 血钾可降低。 39 补液方法 ：肺炎合并腹泻脱水的处 理原则与小儿腹泻同，但总量及钠量要 相应减少 1/4-1/3，输入速度宜稍慢，一 般以 5ml/kg.小时为宜。肺炎越重者量应 越小。 40 2营养不良伴腹泻脱水的液体疗法 ： 体液代谢特点 ： 1 营养不良小儿缺乏蛋白质和电解 质，体液处于低渗状态，当发生腹泻时 ，胃肠道丢失大量水分和电解质，更容 易发生低渗性脱水。 2 由于长期摄入不足，体内钾缺乏 ，腹泻时大量丢失，在补液过程中容易 发生低血钾。 41 体液代谢特点 3 营养不良患儿的皮下脂肪少，皮肤充 实度差，估计其脱水程度容易偏高。 4 因缺钾和蛋白质的摄入量不足，加之 肾脏的浓缩功能较差，因而在脱水时，其尿 量可以正常或增多，如仅仅根据尿量估计脱 水，容易延误诊断。 42 体液代谢特点 5 心功能较差，输液量过多或输入 过快容易出现心力衰竭。 6 长期摄入热量不足，使糖原的贮 存减少，容易发生低血糖。 7 常有低血钙、低血镁，尤其是在 输液过程中酸中毒纠正后容易发生低钙 或低镁抽搐。 43 补液方法 补液方法 ：基本原则与腹泻患儿相同，但须注意： 1 补液总量应减少，一般来讲，（ 营养 不良者用相应脱水程度的低值， 营养不良者减 1/4，） 营养不良者减少 1/3，常用 2/3张溶液， 输液速度宜慢，中、重度脱水伴末梢循环不良者， 仍需首先扩容，一般按实际体重 20ml/kg补给，扩容 总量应 300ml。 44 补液方法 2 补钾应及时，用量宜稍大，时间应较长， 约一周左右，每日按 3-4mmol/kg（ 0.20.3/kg） 补给。 10%kcl 1ml=1.34mmol 3 为补充热量及防止低血糖，宜用 10%- 15%葡萄糖液，以提高血糖浓度。为纠正低蛋白 血症，可多次少量输血浆或全血。 4 应早期补钙，特别是合并维生素 D缺乏性 佝偻病患儿。有缺镁时可给硫酸镁 50mg/kg, ivgtt/iv 1-2次 /日。 45 3新生儿腹泻脱水时液体疗法 ： 体液代谢的特点 ： 1 新生儿体液总量相对较多，约占 体重的 80%，而细胞外液近似体液的 1/2 。新生儿体表面积较大，基础代谢较高 ，肾功能较差，每天摄入和排出的液体 量较多，液体交换量相对较大。 46 体液代谢的特点 ： 2 环境的温度、湿度以及体温对热量的消耗 、液体的需要有密切关系，室温 20-30 C时对新生 儿能量代谢比较稳定，体温每增减 1 C，其基础代 谢的消耗增减 10-12%。 3 新生儿生后 4天内，血钾为 5-7mmol/L,血氯 为 104-112mmol/L，均较一般为高；血浆碳酸氢盐 较低，乳酸较高，易引起酸中毒。 47 体液代谢的特点 ： 4 新生儿对水、电解质、酸碱平衡 调节功能差，对氯化钠的排泄功能低，若 氯化钠入量较多，易出现水肿