多层螺旋CT冠状动脉检查ppt课件

多排螺旋多排螺旋 CT冠状动脉成像冠状动脉成像 1 影响影响 CT冠状动脉成像质量的冠状动脉成像质量的 主要因素主要因素 因因 素素 设备参数设备参数 空间分辨力空间分辨力 探测器层厚度探测器层厚度 时间分辨力时间分辨力 球管选择速度球管选择速度 Z轴时间分辨力轴时间分辨力 探测器宽度探测器宽度 后处理功能后处理功能 简便、实用的后处理简便、实用的后处理 软件软件 2 冠状动脉管腔大于冠状动脉管腔大于 50%狭窄者，狭窄者， 16排排 CT与与 64排排 CT的比较的比较 Sep Spe PPV NPV 16 MSCT 95% 69% 79% 92% 64 MSCT 97% 90% 93% 96% Hamon M, Radiology,2007,Dec,245(3):720-731. 3 16排排 CT在空间分辨力方面仍是限制准在空间分辨力方面仍是限制准 确评价冠脉病变的因素确评价冠脉病变的因素 Iriart X, Eur. Radiol,2007,(10)17:2581-2588 Knollmann F, Int.J.Cardiovasc Imaging,2007 Set. 12 Hamon M, Radiology, 2007 Dec, 245(3):720-731. 4 64-slice CT with z-Sharp technology 0.6 x 32 x 2 = 64 Spartial resolution: 0.4mm x 0.4mm x 0.4mm Temporal resolution: 0.33s/r 165 ms Courtesy of Siemens medical solution China 5 = 83 msrotation time 0.33s4Temp. Resolution = Dual Source CT Courtesy of Siemens medical solution China 6 TOSHIBA Z-轴时间分辨力：轴时间分辨力： 16 cm coverage per rotation 空间分辨力：空间分辨力： 320 x 0.5 mm detector elements 时间分辨力：时间分辨力： 350 msec rotation time (数据由东芝公司提供数据由东芝公司提供 ) 7 256-iCT Z-轴时间分辨力：轴时间分辨力： 8cm纳米探测器纳米探测器 空间分辨力：空间分辨力： 0.625x128(256 Slices) 时间分辨力：时间分辨力： 270 msec rotation time （数据由（数据由 Philips公司提供）公司提供） 8 VCT-XT: GE Z-轴时间分辨力：轴时间分辨力： 4 cm coverage per rotation 空间分辨力：空间分辨力： 64 x 0.625 mm detector elements 时间分辨力：时间分辨力： 350 msec rotation time 前瞻性前瞻性 ECG门控扫描：实时心电信号调节，门控扫描：实时心电信号调节， 降低辐射剂量降低辐射剂量 吕滨，中华放射学杂志，吕滨，中华放射学杂志， 2007， 41（ 10），）， 1011 9 心脏、冠状动脉心脏、冠状动脉 CT检查检查 ： 更高的时间分辨力更高的时间分辨力 更高的空间分辨力更高的空间分辨力 最小的辐射剂量最小的辐射剂量 更宽的探测器（更宽的探测器（ Z轴时间分辨力）轴时间分辨力） 简便易行的后处理软件简便易行的后处理软件 推荐选择设备：使用推荐选择设备：使用 64排以上排以上 CT设备设备 10 空间分辨力为毫米级空间分辨力为毫米级 0.4x0.4x0.4 mm Y Z X 11 螺旋螺旋 CT三维重建技术三维重建技术 n 冠、矢状位重建冠、矢状位重建 Co. Sa. Reconstruction n 多层面重建多层面重建 - MPR n 最大密度投影重建最大密度投影重建 -MIP n 最小密度投影重建最小密度投影重建 -Mip n 容积编码重建容积编码重建 Volume Rendering 12 多层螺旋多层螺旋 CT技术进展技术进展 13 冠脉检查注意要点冠脉检查注意要点 n 技术简介和心理沟通技术简介和心理沟通 n 呼吸训练呼吸训练 n 心律和心率的干预心律和心率的干预 n 硝酸甘油的使用硝酸甘油的使用 14 五、心脏五、心脏 CT成像适应症简介成像适应症简介 美国多学科学会联合推荐心脏（包括心美国多学科学会联合推荐心脏（包括心 胸部）胸部） CT成像适应征：成像适应征： ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR Journal of American college of Cardiology 2006,48:1475-1497 15 1 9分法分法 CT心脏检查分级心脏检查分级 （ 7 9分）分） 1，有症状者、中等以上冠心病风险、，有症状者、中等以上冠心病风险、 ECG不不 确切、不能进行运动试验，确切、不能进行运动试验， 无症状者不推无症状者不推 荐荐 CT检查（筛查）检查（筛查） 2，急性胸痛者，中等以上冠心病风险、，急性胸痛者，中等以上冠心病风险、 ECG无改无改 变、酶学正常者变、酶学正常者 3，各种检查结果均不能明确诊断者，各种检查结果均不能明确诊断者 4，冠状动脉、大血管、心腔和瓣膜等的形态学检查，冠状动脉、大血管、心腔和瓣膜等的形态学检查 5，肿瘤、血栓、心包病变、肺静脉、冠状动脉内，肿瘤、血栓、心包病变、肺静脉、冠状动脉内 乳动脉、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞乳动脉、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞 16 正常冠状动脉正常冠状动脉 17 正常冠状动脉正常冠状动脉 18 不同心率冠脉成像结果不同心率冠脉成像结果 (支数支数 %) 血管成血管成 90 像等级像等级 4 148 82.2 322 78.5 218 66.1 120 70.6 34 48.6 3 28 15.6 82 20.0 98 29.7 41 24.1 25 35.7 2 4 2.2 6 1.4 14 4.2 8 4.71 11 15.2 1 0 0 0 1 0.6 0 19 正常冠状动脉正常冠状动脉 20 左冠状动脉狭窄左冠状动脉狭窄 21 CTA 与与 DSA对照对照 22 CTA与与 DSA对照对照 23 前降支狭窄前降支狭窄 24 明确诊断后介入治疗明确诊断后介入治疗 25 CT检测冠脉狭窄准确性检测冠脉狭窄准确性 MDCT vs. ANGIOGRAPHY 作者作者 例数例数 旋转时间旋转时间 /周周 敏感度敏感度 特异度特异度 阴性期望值阴性期望值 不能评价不能评价 Leschka 53 370 ms 94% 97% 99% - Raff 70 330 ms 86% 95% 98% 12% Leber 59 330 ms 73% 97% 99% - Mollet 52 330 ms 99% 95% 99% 2% Ropers 82 330 ms 95% 93% 99% 4% 杨立等杨立等 61 330 ms 90% 94% 93% - 26 冠脉粥样硬化斑块冠脉粥样硬化斑块 钙化（混合性）斑块钙化（混合性）斑块 纤维斑块纤维斑块 软斑块（脂池）软斑块（脂池） Agatston Score 90 + 20HU 30 + 20HU 27 管壁偏心性斑块管壁偏心性斑块 28 管壁偏心性斑块管壁偏心性斑块 29 管壁偏心性斑块管壁偏心性斑块 30 管壁偏心性斑块管壁偏心性斑块 31 管壁环周性斑块管壁环周性斑块 32 33 粥样硬化斑块导致管腔狭窄粥样硬化斑块导致管腔狭窄 34 冠脉血管造影冠脉血管造影 35 冠脉支架治疗冠脉支架治疗 36 The progress of coronary atherosclerosis 37 Plaque rupture resulting myocardium infarction Courtesy of Dr. Wei Li-xin. PLA General Hospital, China38 The vulnerable plaque without lumen stenosis The aids of coronary CT imaging: detect the vulunerabl e plaque before rupture Courtesy of Dr. Wei Li-xin. PLA General Hospital, China39 CT发现冠脉斑块的敏感度发现冠脉斑块的敏感度 PLAQUE DETECTION： MDCT VS. IVUS 83 segments in 22 patients Sensitivity plaque per segment: 94%(all) 16-slice CT 53%(non-calcified) Achenbach et al: Circulation 2003 - 58 vessels in 37 patients Sensitivity plaque detection: 85%(all) 16-slice CT 82%(non-calcified) Laber et al. JACC 2004 - 32 vessels in 18 patients Sensitivity plaque detection: 84%(all) 64-slice CT Leber et al JACC 2005 40 The controversy in identification of plaque types with MSCT Soft plaque:11+/-12HU Fibrous plaque:76+/21HU Calcified plaque:516+/-198HU There were statistically highly significant differences in the densitometric characteristics among the plaques and lumen The IVUS-based coronary plaque configuration can be accurately identified by MSCT. Motoyama S. Circulation J. 2007 Mar: 71:363-366 41 Soft plaque 14 26 HU Intermediate plaque 91 21 HU calcified plaque 419 194 HU Schroeder et al. JACC 2001 The controversy in identification of plaque types:MSCT vs. IVUS Courtesy of Dr. Lars K. Hofmann 42 The controversy in identification of plaque types with MSCT The overlap of CT value on the plaque composition: 16-slice CT results vs. IVUS mean CT value IVUS 58+/-43HU Hypo-echo. Plaque 121+/-34HU Hyper-echo. Plaque Significant differences and substantial overlap between the plaques types Pohal K. atherosclerosis, 2007,Jan,190:174-180. 43 LAD:soft-plaque 44 No significant stenosis 45 PLAQUE TRANSFORM A 54-y/o man with “cardiopalmus”. LAD irregular-surface plaque with lower density and lumen stenosis 50% 2005-11-09 46 治疗及生活习惯干预治疗及生活习惯干预 n 05-11： n 速降脂，速降脂， 40mg/日，日， 30天天 n 20mg/日，日， 90天天 n 饮食控制：不吃内脏类食物，增加蔬菜类饮食控制：不吃内脏类食物，增加蔬菜类 n 戒烟：戒烟： n 远动远动 : 6 km/H， 30min /日日 47 2006-08-01 48 2008-12-19 49 50 Cor. Dissection 51 血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥）血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥） 52 血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥）血管迂曲、壁冠状动脉（肌桥） 53 心肌桥心肌桥 -壁冠状动脉壁冠状动脉 n 冠状动脉部分节段被心肌纤维覆盖，在心冠状动脉部分节段被心肌纤维覆盖，在心 肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面， 覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌 桥（桥（ Myocardial Bridge MB），位于心肌桥下），位于心肌桥下 的冠状动脉称为壁冠状动脉（的冠状动脉称为壁冠状动脉（ Mural Coronary Artery MCA ）。）。 n 心肌桥心肌桥 =心肌桥心肌桥 -壁冠状动脉复合体（壁冠状动脉复合体（ MB- MCA） 杨立杨立 赵林芬赵林芬 李颖等。中华医学杂志，李颖等。中华医学杂志， 2006， 86： 2858-2862 54 心肌桥相关问题心肌桥相关问题 一般为良性先天发育异常一般为良性先天发育异常 可能的临床意义：可能的临床意义： 引起心肌退变引起心肌退变 与冠状动脉动脉硬化、心律不齐相关与冠状动脉动脉硬化、心律不齐相关 导致急性心肌缺血、猝死等导致急性心肌缺血、猝死等 赵林芬赵林芬 杨立杨立 中国临床医学影像杂志中国临床医学影像杂志 2007， 18： 285-287。 55 Normal pattern of the left anterior descending artery (LAD) as seen on axial plane (A, B) and multiplanar reformation (C, D). The left anterior descending artery (arrow) is embedded through all of its length in the epicardial fat. *Interventricular septum. CCTA coronary computed tomographic angiography. K0NEN， JACC, 2007,49(5): 587-693. 56 Coronary morphology The normal morphology of RCA 57 The normal LAD 58 Intramuscula LAD, superficial type, as seen on axial plane (A, B) and multiplanar reformation (C, D). The mid LAD (arrow) shows a typical deviation and straitening and is only partially surrounded by myocardium. Of note, an atherosclerotic plaque in the proximal LAD, whereas the intramuscular segment is free of disease. Konen， JACC, 2007,49(5): 587-693. 59 Intramuscular LAD, right ventricular type (arrow). In this variant it is frequently difficult to follow the LAD on sequential axial images (A, B) because it disappears between the right ventricular trabeculae, whereas the multiplanar reformation images easily show its intraventricular course (C, D). Konen， JACC, 2007,49(5): 587-693. 60 Intramuscular LAD, right ventricular type (arrow). In this variant it is frequently difficult to follow the LAD on sequential axial images (A, B) because it disappears between the right ventricular trabeculae, whereas the multiplanar reformation images easily show its intraventricular course (C, D). Konen， JACC, 2007,49(5): 587-693. 61 SUPERFICIAL TYPE 62 VENTRICULAR TYPE (深在型）深在型） 63 MB-MCA ON RCA 64 Atherosclerosis on MCA 65 Right ventricular type 66 Right ventricular type 67 Right ventricular type 68 MCA on diastolic and systolic phase diastolic phase systolic phase MCA: Mural Coronary Artery 69 MCA on Diastolic phase MCA on systolic phase 70 MB-MCA MB: Myocardial Bridge, MCA: Mural Coronary Artery 71 MCA on diastolic and systolic phase Diastolic phase Systolic phase 72 73 M， 42y， AMI 4 years (at 38 years old) 74 RCA: NO SIGNIFICANT STENOSIS 75 LCX: NO SIGNIFICANT STENOSIS 76 MB: Myocardial Bridge MCA: Mural Coronary Artery LAD: MB-MCA 77 F， 67y， EFFORT ANGINA， 3M Myocardial infarction 78 F， 67y， EFFORT ANGINA， 3M 79 M, 53 y, Chest Malaise 3 years 80 Myocardial ischemia 81 82 女女 63岁，岁， 冠心病冠心病 17年年 ，高血压，高血压 2年年 83 84 扩张性心肌病扩张性心肌病 85 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 术前术前 术后术后 86 87 瓣膜病变瓣膜病变 88 左房黏液瘤左房黏液瘤 89 心脏肿瘤心脏肿瘤 心房肿瘤心房肿瘤 90 ？ 91 “胸痛三联胸痛三联 ”检查检查 -PE 92 “胸痛三联胸痛三联 ”检查检查 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 93 94 CABG复查复查 95 96 ANASTOMOSIS STENOSIS 97 支架通畅支架通畅 98 冠脉支架评价冠脉支架评价 99 M/58 100 支架邻近再发狭窄支架邻近再发狭窄 101 支架内膜增生支架内膜增生 102 In-Stent Restenosis 74 cases 16 MDCT(n=27), 64 MDCT(N=43) Demonstration ISR: Accuracy 93% (10/70) Sen 100% PPV 67% Spe 91% NPV 100% MDCTIVUS stent diameter and area : R=0.78, R=0.73 Van Mieghem CA, et al, Circulation, 2006,114(7):616-619 103 37个冠脉内支架 CTA与 DSA评价再狭窄 刘新，杨立 等， 中华放射学杂志， 2006， 40（ 8）： 808 sen spe ppv npv 肉眼观察法（） 18 69 20 67 CT值测量法（） 27 81 38 72 104 冠状动脉起源和分布变异冠状动脉起源和分布变异 n LAD、 LCX单独在左冠窦开口：单独在左冠窦开口： n LCX异位起源异位起源 RCA、 D1 n RCA、 LAD共干共干 n LAD RCA n 回旋支缺如回旋支缺如 n 冠状动脉间交通冠状动脉间交通 n RCA起源主动脉起源主动脉 105 LAD、 LCX共同起源左冠窦共同起源左冠窦 106 107 LCX起自起自 D1并纤细并纤细 108 左、右冠脉共干左、右冠脉共干 109 冠脉畸形并左右交通冠脉畸形并左右交通 110 左冠经交通支左冠经交通支 与右冠相连与右冠相连 111 LCX 起源起源 RCA 112 LCX 起源起源 RCA 113 心脏心脏 CT和其他检查和其他检查 n 心脏心脏 CT应用应用 替代检查替代检查 n 心脏钙化心脏钙化 超声超声 n 冠脉钙化冠脉钙化 参照其他风险因素评估参照其他风险因素评估 n 冠脉解剖异常冠脉解剖异常 MRI n 冠脉狭窄筛选冠脉狭窄筛选 运动试验运动试验 /MRI？ n 架桥术后评估架桥术后评估 运动试验运动试验 /MRI？超声？超声？ n 冠脉支架术后评估冠脉支架术后评估 - n 先天性心脏病先天性心脏病 超声，超声， MRI n 心脏肿物心脏肿物 超声，超声， MRI n 肺静脉肺静脉 MRI n 心脏静脉心脏静脉 - n 瓣膜疾患，瓣膜置换瓣膜疾患，瓣膜置换 超声，超声， MRI 114 仔细进行仔细进行 CT冠脉分析冠脉分析 n 应熟悉心脏和冠脉的解剖，熟悉有关心脏应熟悉心脏和冠脉的解剖，熟悉有关心脏 病的临床知识，各种检查方法适应症和临病的临床知识，各种检查方法适应症和临 床意义床意义 n 应深刻理解应深刻理解 CT心脏检查的原理和成像技术心脏检查的原理和成像技术 ，能够对各种可疑征象正确分析和解释，能够对各种可疑征象正确分析和解释 n 充分了解充分了解 CT心脏检查的限度心脏检查的限度 115 认真进行冠脉分析认真进行冠脉分析 n 在图像质量较高、患者选择适当，应用小于在图像质量较高、患者选择适当，应用小于 1.0mm层厚的层厚的 MSCT