OSAHS国内外诊疗指南解说ppt课件

OSA的国内外诊疗指南解读 1 纲要： 1、为什么要对指南进行解读 2、国内外最新指南 3、 AASM指南要知道什么 4、国内外指南有什么样差距 5、指南目前还有什么争议 6、应用指南注意什么 -我们的心 得 7、参考文献 2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （ obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS） 3 在人的一生中，大约有 1/3的时间用于睡 眠 4 一、为什么要对指南进行解读 ： 5 引至 CNKI 睡眠呼吸暂停综合症学术关注度 6 有多少人打鼾 ? -2008年上海市 6826名 30岁以上居民打鼾和睡眠呼吸暂停情况调查引至 CNKI 7 问： 1、 打鼾是不是病 ？ 2、是病、要不要治疗？ 3、是病、要治疗 、治疗过？-2008年上海市 5128名 30岁以上居民打鼾和睡眠呼吸暂 停情况调查引至 CNKI 38.38% 61.32% 是病 0.54% 26.38% 34.45% 又有多少人认识打鼾？ 8 OSAHS 医务工作者 : 对本病 严重性，重要 性，普遍性 尚缺乏足 够的认识， 同时临床诊 治中也存在许多不规范的 情况 广大鼾友们急切需 要广大医务人员对 OSAHS知识的普 及 统一认识、有章可循 9 How important is sleep? 1986年切尔诺贝利核电站事故 事故原因：值班人员严重缺觉导致错误指令！ 10 How important is sleep? 挑战号航天飞机失事 事故原因：倒夜班的工程师出现错误操作！ 11 “许多人不是死于疾病，而是死于无知 ” -前世界卫生组织总领事中岛宏博士 12 l全球每天约有 3000多人的死亡与鼾症有关 -引自 AASM1999 13 -1999美国睡眠障碍协会作过 调查 美国每年 45的车祸和 55的工伤事故都 是由睡眠障碍直接或间接造成的。 美国每年因此造成的直接和间接经济损失 约 500亿美元。 14 睡眠好坏 -不仅关系到个人的健康和 生命问题，更重要的是已经提升 家庭和社会 问题 。 15 二、目前国内外最新指南 16 17 1999年 AASM“相关推荐书 ”发 布 17 2007年睡眠及相关事件分析标准发 布 18 201219 200920 201221 指南形成 以 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断与治 疗指南 例 该指南 人员 该指南 对 1999-2008 年发表的 3166 篇 相 关论文及 2008-2011 年发表的指南类文章 进行综述后制定的。 并不是 3166 篇相关论文，均发挥同等重要 作用？ 22 对文献质量归类分级：依据？ 23 24 25 基于证据等级的推荐级别 26 26 指南形成 -是个复杂的过程 制定者 找材料 对材料分级 根据分级进行推荐 各种推荐进行总结成书、指南形成 27 指南缺点： 是时代代表作、同时也具有时代的 缺陷 与制定的专家有关？（老虎也有打？） 与制定时收集的文献资料质量与数量有关 ？ 与制定时间有关 不是最好的、也不是排他的、要不断完善的 28 增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由 29 OSAHS患者发生交通事故的几率是患者发生交通事故的几率是 对照人群的对照人群的 2 7倍倍 -所以，未来的某一天，所以，未来的某一天， PSG检检 测将可能成为考取驾照的前提条件？测将可能成为考取驾照的前提条件？ 30 31 我国 OSA指南制定 的发展历 程 80年代黄席珍教授将睡眠医学引入我国 2002年呼吸科与耳鼻喉科分别发布指南 2009年耳鼻喉指南更新 2011年呼吸科指南更新 目前有 900余个睡眠中心 均无专业认证 32 32 中国指南： 2002年版 OSAHS指南： 这是我国 第一部 有关 OSAHS诊治的 纲 领性文件 ，发表之后对于在国内全面推广 OSAHS规范化诊治起到了巨大作用。从该 指南正式发表到 2011年 8月，被引用频次 达 810次。 33 国内最新指南：有两个版本 34 三、 AASM指南 -要知道的基 本内容 35 1999-2006（ 2007前版） 2007-2012（ 2007后版）（微调） 36 暂停（ SA）的定义： “睡眠过程中口鼻呼吸气流均 停止 10 s 以上 ” ， - 2007年前版 AASM推荐 “除了睡眠过程中口鼻呼吸气流消失 增加了 （较基线幅度下降 90%） 持续时间 10 s”。 - 2011 年呼吸科版及 2009AASM版推荐 【 概念篇 】 修改的术语 2条 37 “ 睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础 水平降 低 50% 以上并伴有血氧饱和度（ SaO2）较基础水平下降 4%”。 -2007前版指南 AASM 前者口鼻气流较基线水平降低 50% 不变 ，后者只要 SaO2下降 3%或微觉醒 ，持续时 间 10 s” 。 后者 SaO2 下降 4%不变，前者只要 “ 睡眠 过程中口鼻气流较基线水平降低 30% ， 持续时间 10 s； -2012版 AASM 低通气（ SH）的定义： 38 【 概念篇 】 新增 3条相关术语 呼吸努力相关微觉醒（ RERA） : -指虽未达到呼吸暂停或低通气标准，但出现时 间 10 s的异常呼吸努力并伴有相应微觉醒，当出现 睡眠片段时 RERA 仍具有临床意义。 -2007版 ASSM 39 呼吸紊乱指数（ RDI） : -指平均每 1 h 呼吸暂停、低通气和 RERA事件的次 数之和。其与睡眠呼吸暂停低通气指数（ AHI）不同 ，可更全面地反映患者夜间睡眠过程中发生的呼吸事 件。 但长期以来一些学者常将 AHI 和 RDI 混淆 -2007版 ASSM 40 复杂性睡眠呼吸暂停 : -指 OSAHA 患者经过持续气道正压通气（ CPAP ）滴定治疗后，阻塞性呼吸事件消失，同时残余的中 枢性呼吸暂停指数（ CSA） 5 次 /h，或以中枢性呼 吸暂停（ CSR）为主。 -2007版 ASSM 41 【 评估篇 】 体格检查 -更侧重强调阻 塞平面 新版比旧版更详尽、准确，补充了 颌咽部检查特点 。 有无下颌后缩、下颌畸形； 有无悬雍垂肥大及肿大程度、 舌体肥大及肿大程度、 腺样体肥大及肿大程度， 有无扁桃体肿大及肿大程度。 耳鼻咽头颈外科的作用 42 43 鼻阈区狭窄、 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻息肉 44 腺样体肥大 45 软腭组织松弛肥厚 46 ？度 扁桃体大小及分度 : Friedman临床分型 47 舌体肥大及分度 Friedman临床分型 48 咽侧壁组织松弛肥厚 49 50 Muellers Maneuver： 计算机辅助纤维喉镜阻塞平面定位筛选 有效率： 68.57 (2004) 51 【 评估篇 】 PSG 监测适应证 (1)临床上怀疑为 OSAHS者； (2)临床上其他症状体征支持患有 OSAHS，如难以解释的白天 嗜睡或疲劳； (3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症； (4)疑有肥胖低通气综合征； (5)高血压尤其是难治性高血压； 1999版 AASM 52 【 评估篇 】 PSG 监测适应证 新增 6项 （ 1）原因不明的心律失常、夜间心绞痛； （ 2）慢性心功能不全； （ 3）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗； （ 4）脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍 ； （ 5）性功能障碍； （ 6）晨起口干或顽固性慢性干咳。 2007版 AASM53 【 诊断标准 】 :更加详细的修 订 根据病史、体征和 PSG结果，临床上有典型的夜间睡眠 时打鼾及呼吸不规律，白天过度嗜睡， PSG提示每 7 h 睡眠中呼吸暂停低通气反复发作 30次，或 AHI5次 /h” ； -1999版 AASM 更 强调 OSA造成的脏器损害。 除了根据 病史 、体征和 PSG结果， PSG显示 AHI5次 /h， 增加了 ： 虽然白天无症状但 AHI10 次 /h，同时发生 1个 或以上重要脏器损害。 ” -2007版 AASM 2012版 AASM 54 (AHI)和 (或 )低氧血症程度判 断依： -1999版 AASM推荐 -2007版 AASM推荐 55 【 鉴别诊断 】 : 新增肥胖 低通气 -2007版 AASM推荐 -定义为过度肥胖，清醒时 CO2 潴留 ， PaCO2 45 mmHg，多数患者合并 OSAHS。 56 原发性鼾症 上气道阻力综合征 发作性睡病： 不宁腿综合征： 【 鉴别诊 断 】 57 上气道阻力综合征 Upper Airway Resistance syndrome， UARS 嗜睡（ ESS7分） 打鼾 最低血氧 饱 和度 92% AHI5 吸气性食管 压 力 -0.98KPa (-5cmH2O) CPAP治 疗 有效 反复短 暂 的呼吸努力相关性微 觉 醒指数 10 58 【 治疗 】 -外科治疗 -呼吸机治疗 -药物治疗 -其它 59 【 治疗 】 -药物治 疗？ 60 2009版 AASM推 荐 61 2009版 AASM推 荐 62 四、国内外指南差距 : 63 还需不断完 善 ! （ 2009版） OSAHS指南： 2011呼吸科版与 2009耳鼻咽喉版有何不同？ 耳科与呼吸科差距？ 64 名字及制定者 不同： 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊治指南 (2011 年修订版 )-中华医学会呼吸病学分会睡眠 呼吸障碍学组 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊断和外科治 疗指南 （ 2009年修订版） -中华医学会耳鼻 咽喉头颈外科分会 咽喉学组 65 AHI和 (或 )低氧血症程度判断依 据不同： 2012呼吸科版 2009耳鼻咽喉科版式 66 诊断标准不 同： 主要根据病史、体征和 PSG监测结果。 临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、 日间嗜睡 (ESS评分 9分 )等症状，查体可 见上气道任何部位的狭窄及阻塞， AHI 5 次 h者可诊断 OSAHS； 对于日间嗜睡不明显 (ESS20加次 h者均不适用。 强度术前术后 CPAP治疗。 态度：基本反对外科治疗 68 呼吸版 CPAP部分： 727字 20字： 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 诊断 和外科治疗指南 （ 2009年耳鼻喉版） 69 中华医学会睡眠医学分会？ -统一版本，消除偏 见 70 国内外版本差 距 : 最大差距 -我国的指南目前缺少自身的证据来源 1、指南多数内容仍是参考国外资料。 2、政出多门、难于统一、存在偏见 71 （ 2009版） update 耳鼻咽喉最新指南 72 目前： update 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 咽喉学： 在全国范围进行有关 OSAHS外科治疗的多中心研究 全国共同 36家医院参与 我国的指南目前缺少自身的证据来源 73 耳鼻咽喉科新指南（升级）的依 据： 国际最新标准 国际标准相关问题的研究证据 国际标准相关问题 国内研究证据 及工作的开展情况 有关专家经验 74 75 五、国内外指南存在的争议 76 - 检测设备 （口 /鼻压力感受器 ,热敏感受器？ ） - 诊断标准同时应用 /选择其一应用？ - 不同的诊断标准对诊断结果的影响 77 争议点 1 77 争议点 2-呼吸努力度评 估 呼吸努力相关微觉醒 respiratory effort related arousal， RERA 是指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有 10 s的异常 呼吸努力并伴有相关微觉醒 注：推荐使用定量的 呼吸努力度监测 如食道测压判断该事件 气流信号坪台（气流压力测定）可提示该事件 病理意义 造成微觉醒和睡眠片断化，并可能引起临床症状 气流受限记入 AHI可更好的解释嗜睡等白天症状 经 CPAP治疗可消除这种症状 * AASM 2007年多导睡眠图分析指南 * Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep, 1999, 22: 667-689. 78 争议点 3-诊断标 准 -临床症状 + AHI5 次 /h， 如有条件 以 RDI为 标准 -去除原标准中 7h睡眠中 30次呼吸事件的规 定 -未对无症状患者进行相关规定 79 国际标准： AHI15次 /h即使无症状也可诊断 79 争议点 3- AHI分级标准 有没有必要增加： 极重度 一类，证据？ Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep, 1999, 22: 667-689. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep, 2005, 28: 499-521. 1、 AHI: 80与 AHI： 30有何不同？ 2、 AHI： 60，可无临床症状？归类？ 3、 AHI较轻，但临床症状较重，又归类？ 即使 AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性心脏病、 脑卒中、糖尿病 2型等相关疾病，应 按 重度积极治疗 80 最大争议点 4-血氧指标 过去 以 AHI为标准对 OSAHS病情程度评判，注明最低血氧？ 1、 SPO2： 79与 59 2、最低血氧持续时间 10与 30别？ 3、个体氧耐受？ 4、是否加 CO2监测 81 夜间最低血氧饱和度 夜间平均血氧饱和度 TS90% 即血氧饱和度 90%时间占监测总 时间百分比 ODI4 即血氧饱和度指数，指每小时血 氧饱和度下降 4%的次数 LSpO2 MeanSpO2 其它有意义的血氧指标：血氧低于 90累计时间 etc. 82 争议点 5-疗效评定标 准 随访时间： 近期随访至少 6个月，长期随访至少 1年以上 必须有 PSG测定结果 注： 在判定疗效时，除上述 AHI指标外， 1、主观症状改善的意义？ 2、低氧血症的变化 疗效评定 AHI（次 /h） 治愈 5 显效 20和降低 50% 有效 降低 50% 83 争议点 6-便携式诊断设备、 床垫 便携式诊断设备用于 OSA诊断的适应征和 标准？ 方便、经济 多项准确性和特异性实验证实其可靠性 2007年 AASM颁布了便携式监测的适应征指南 2008年 CMS决定承认由便携式设备作出的监测结 果 国内尚缺乏对多导睡眠监测的设备的统一 规定及多导睡眠监测适应征的指南 84 争议点 7-新指南细化增加的其他 内容 综合治疗问题 多平面手术的选择 围手术期相关因素评估 - 手术风险评估 - 上气道评估 - 影响疗效因素评估 85 85 争议点 8-是否增加新的呼吸 事件定义 （ UARS) ？ 86 争议点 9-暂停 10秒与 60秒一样？ 87 呼吸道：提供呼吸通道 呼吸道 上呼吸道 、耳鼻咽喉科学 下呼吸道 、呼吸科 附：正常人体内 O2储备 1550ml,基础状态下耗 O2 250ml/min或窒息时 体内储 O2仅能维持 6min,故呼吸停止超 6分钟储备氧就将耗尽 . -8年制 生理学 88 加入其它 分极指标 ： AHI 呼吸紊乱指数 (spiratory disturbance index， RDI) 夜间最低血氧饱和度 夜间平均血氧饱和度 TS90% 即血氧饱和度 90%时间占监测总 时间百分比 ODI4 即血氧饱和度指数，指每小时血 氧饱和度下降 4%的次数 RIT 即睡眠呼吸暂停低通气时间指数 (respiratoria impair time) LSpO2 MeanSpO2 最长暂 停时间 最长的一次呼吸暂停持续时间 RDI 89 国内证据？外科治疗证据？ 解决争议、需要证据 我们大家正参与其中 90 六、相关指南应用注意事项 及我们的应用心得 91 相关指南应用注意事项 遵循指南进行相关诊断及治疗 - 统一标准利于科研与临床资料的横向比较总结 n临床诊疗不拘泥于标准限制 - 相关标准自身的不足、设备的差异。 n重视临床问题解决 92 有章可循 92 93 How important is sleep? 日本交通大臣就高速列车事故向民众公 开致歉。 事故原因：高速列车司机行车时打瞌睡 ！ Feb. 28th, 2003 94 How important is sleep? 埃克森石油公司原油泄漏事故 事故原因：施工人员缺少睡眠！ 95 How important is sleep? 96 应用指南 -我们工作中的 心得 “十个五 ” 一、术前病人的选择 1、是不是 OSHAS? 2、是、定位 3、 AHI、 SPO2、 BMI、 4、并发症：心脑血管、糖尿病 、 5、期望值正常、精神、 97 二、诊断方法 有： 1、 PSG金标准、 2、食道测压是金标准、 3、上气道吸气性未 CT上气道吸气性 MRI 平扫加增强 4、电子喉镜检查（ MEL/实验） 5、 X线头颅测量。 98 三、治疗方法 ： 1、运动、减肥 2、呼吸机、 3、手术、 4、体位 5、口腔阻鼾器 99 四、入院前第一次淡话 -病人需要充分 认识 1、手术长期效果不理想 - 2、术后呼吸困难问题 3、术后出血问题 4、术后疼痛问题 5、术后用呼吸机问题、 100 五、从事 OSAHS医生 -入行需要认识 问题 1、死亡问题 2、效果问题 3、咬颌问题 4、反流问题 5、发音问题 101 六、手术（禁忌征） 1、年龄大 2、 AHI 太高、 SPO2 70以下 3、肥胖（ BMI） 4、伴有严重并发症：心血管、糖尿病 、 5、期望值高、依从性差、忧郁症 102 七、呼吸机使 用 1、心灵恐惧感 2、面罩的选择及适应问题、压迫感 面罩漏气问题、压力高、冲击感、体位 变化漏气问题 3、感昌问题 4、解剖异常问题 ：压力过高、冲击感 5、不方便问题 103 1、是不是 OSAHS， 2、 OSAHS治疗方法选择 3、手术、手术层面？ 4、入院前、术前两次或多次思想工作是否 做好？ 5、对手术的并发症，是否预期到、其对应 的抢救措施是否到位（出血、呼吸困难、 痛、营养（插胃管）、反复观察） 八、诊疗流程 104 九、等离子刀头的 “五 ” 1、电刀 2、双极电凝 3、剥离子 4、吸引器 5、冲水器 105 十、直接影响 1、睡眠质量（睡眠片断化、睡眠时间减 少、睡眠深浅比例失调） 2、缺氧、交感兴奋 3、高炭酸血症 4、颌面部发育异常 5、呼吸努力与胸腔负压 106 十一、儿童 OSAHS 1、长期张口呼吸 2、长期睡眠不安稳（ PSG缺氧） 3、并发中耳炎、听力下降 4、并发鼻窦炎 5、长期上呼吸道感染 107 十二、与麻醉相关 鼻窦内镜手术：控制性降压 气管切开 小儿喉乳头状瘤 气管异物 鼾症（ 清醒下经鼻气管插管 ） 108 经鼻插管：清 醒下 更益于插管成功、不成功可不做 更利于术野暴露、术中操作 更利于术后延迟拨管管理 减轻开口器对气管导管的挤压 109 十三、与呼吸科关系 1、 OSAHS的源头在上气道。 2、治疗除呼吸机外、我们还可外科干 预。 3、我们除了成人、还儿童。 4、 OSAHS检查我们有不可比的优势 。 5、互补 110 十四、鼻内镜术野清晰五要素 1、术前合理使用激素、抗生素有助于减少 术出血。 2、术中控制性降压（血压、