PCT检测及其临床意义ppt课件

PCT检测在感染诊治和 抗菌药物管理中的应用与评价 1 提纲提纲 PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析 2 感染诊治中难点与困惑 是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受 到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。 是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应， 实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现 ,病原学诊断非常困难！ 抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！ 经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！ 卫计委： 2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治， 同时要求 “ 科学管理 ” ，能做到吗 !？ 3 传统感染诊断技术的局限性 感染标志物 局限性 血常规 白细胞中性粒细胞 严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片 敏感性和特异性较差，可能漏诊 胸部 CT 敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者 微生物学检查 “ 金标准 ” 。难以获得理想的合格标本， 耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影 响病原体检出率 4 常见感染标志物的局限性及特点 感染标志物 来源 敏感度 特异度 AUC 局限性 CRP2 荟萃分析(n =1386) 0.75 0.67 - 动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高 IL-63 队列研究(n =327) 0.82 0.75 0.86 数据有限，结果存在争议 sTREM-14 荟萃分析(n =1795) 0.79 0.80 0.87 不伴感染的炎症性疾病亦可升高 LBP3 队列研究(n =327) 0.51 0.85 0.73 非特异性炎症标志物 suPAR5 队列研究(n =273) - - 0.62 数据有限；对脓毒症的诊断价值小 1. Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60. 2. Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; 3. Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22; 4. Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; 5. Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit Care 2011 ; 15 : R63 ; 5 PCT优点：优点： 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下， 3-6 小时即可检测到其水平的 增长 出现时间合适，易于捕 捉 快速衰减 半衰期约 25-30 小时 ， 可以快速反映治疗效果 6 PCT, CRP: which one is better? (A systematic review and meta-analysis) Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterial infections from other noninfective causes of systemic inflammation 13 studies N=1497 Simon L,et al. CID 20047 PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热 血浆 PCT 浓度 (g/L) 无 病毒 细菌 寄生虫 0 .2 急诊细菌性感染发热患者血浆 PCT值升高明显 而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热 PCT值显著低于细菌感染 急诊细菌性感染发热患者血浆 PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R608 病毒感染时诱导产生 IFN,抑制降钙素（ CT） mRNA的表达 , 因此 ,没有 PCT产生 , 所以血液中检测不到 PCT。 9 PCT30 ng/ml， 经验 性 选 用抗生素 时 偏重考 虑 G-菌感染 。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62. LnPCT G-菌感染 PCT最高 ， 平均 25；其次是 G+菌， 平均 15.9；然后是厌氧 菌，平均 10。 G-菌释放内毒素， 刺 激机体使 PCT升高。 PCT鉴别 G+菌或 G-菌感染 10 PCT辅助诊断价值 11 12 PCT用于病情和预后评估 13 14 Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis 2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 0.25 g/L, blood cultures could be reduced by almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed. 17 PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析 18 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者 PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活） 连续的监测连续的监测 PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后 19 腹膜炎患者，差的预后效果 持续升高的 PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡） 连续的监测连续的监测 PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后 20 文献指出 : PCT在 0.5-1.0ng/ml之间应 每日监测 CRP、 PCT、 IL-6对严重脓毒症 /脓毒性休克的鉴别能力 研究 时间 敏感度 正确分类率 阳性 似然比 阴性 似然比 特异度最佳 临界值 脓毒症 严重脓毒症 /脓毒性休克 研究结果： PCT鉴别诊断严重脓毒症 /脓毒性休克的能力较高（ ROC曲线下面积为 0.9520.931-0.973） ，最佳临界值为 1.58 (敏感度 83.7% , 特异度 94.6 % )。 研究结论： PCT0.43ng/mL提示脓毒症的临床可能性高。 PCT1.58ng/mL支持临床诊断严重脓毒症。 PCT值在 0.5-1.0之间提示应严密每日监测临床生命体征及 PCT水平。 Iapichino G et al. Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-2321 我国共识建议对以下患者 入院时 即行 PCT监测 所有接受抗生素治疗的患者 需要暂停或者终止抗生素治疗的患者 需要治疗或监测感染灶的患者 脓毒症或严重感染风险较高的患者 长期机械通气患者 (具有肺炎和其他院内感染风险 ) 置入任何类型的静脉或动脉导管 (有导管相关性感染的风险 ) 免疫抑制的患者 (肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少 ) 手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况 有二重感染风险的患者 (烧伤、病毒感染 ) 有非特异性诊断或诊断不明的患者 中华急诊医学杂志 .2012.21(9):944-95122 我国共识推荐 PCT监测频率 6-24小时内复查 PCT水平： 0.5-2ng/ml 鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重 创伤、大型手术、心源性休克等 每日复查 PCT水平： 2-10ng/ml 指导抗生素治疗，如持续高水平（ 4天），应考虑改变治 疗方案 PCT水平： 10ng/ml 评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果 中华急诊医学杂志 .2012.21(9):944-95123 除连续监测外，联合检测亦可参考 24 PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析 25 根据 PCT数值启动和停止抗生素治疗指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74 26 指导抗生素治疗 PCT显著减少抗生素暴露时间及用量 Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010) 作者 研究名称 研究目的 研究环境 n 死亡率 （ n;对照 组 vs PCT 组） 总体抗生素 暴露时间（ 对照组 vs PCT组） 相对抗 生素减 量（ % ） Christ-Crain等 ProRESP 减少急诊 LRTI的抗生素用量？ 急诊、单中心 243 4 vs 4 10.7 vs 4.8 55.1 Christ-Crain等 ProCAP 减少急诊与院内 CAP患者抗生素暴露？ 急诊及院内、 单中心 302 20 vs 18 12.9 vs 5.7 55.8 Stolz 等 ProCOLD 减少 COPD加重超过 6个月患者的抗生素暴露？ 急诊、单中心 208 9 vs 5 7.0 vs 3.7 47.1 Briel 等 PARTI 能否安全减少上下呼吸道感染抗生素暴露？ 初级医疗机构 、多中心 458 1 vs 0 6.8 vs 1.5 77.9 Nobre 等 ProSEP 减少 ICU脓毒症患者抗生素暴露？ ICU、单中心 79 8 vs 8 9.5 vs 6 36.8 Schuetz等 ProHOSP PCT指南对 LRTI患者的安全性和可行性 急诊及院内、 多中心 1359 33 vs 34 8.7 vs 5.7 34.5 Stolz 等 ProVAP 减少 ICUVAP患者抗生素暴露？ ICU、多中心 101 12 vs 8 9.5 vs 13 27 Kristoffersen等 1-PCT 减少丹麦 LRTI患者的抗生素暴露？ 急诊及院内、 单中心 210 1 vs 2 6.8 vs 5.1 25.0 Hochreiter等 ProSICU 指导外科 ICU患者的抗生素治疗 外科 ICU、单中心 110 14 vs 15 7.9 vs 5.9 25.3 Bouadma等 ProRATA 减少法国 ICU脓毒症患者抗生素暴露？ ICU、多中心 621 64 vs 65 11.6 vs 14.3 23 27 PCT监测指导抗生素治疗 一项纳入 2004-2011年间 14项随机试验的研究 研究人群： 4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻 塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎 男性： 2282人（ 54%）；女性： 1929人（ 46%） 国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国 方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗 主要疗效结果： 1） 30天全因死亡率 2） 30天治疗失败率，定义为死亡、收入 ICU、住院、呼吸道感染并发症 、反复感染或感染加重、 30天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状 次要疗效结果： 30天总抗生素暴露率 Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 28 PCT动态监测指导抗生素治疗 研究结果： Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 29 指导抗生素应用：经验治疗合理性 研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了 180名 ICU患者。自发生脓毒症起 每日监测 PCT水平共四天（ D1-D4）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程 度及患者治疗效果分析 PCT动态变化。 一线抗生素经验治疗 不合理组合理组 P值 合理的一线抗生素经验治疗与合理的一线抗生素经验治疗与 D2-3的的 PCT水平显著下降相关水平显著下降相关 不合理抗生素治疗组的不合理抗生素治疗组的 D1-2的的 PCT水平有升高趋势水平有升高趋势 Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究结论： D2-3的 PCT水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关 。30 PCT用于感染诊治的比较优势 PCT连续监测更有价值 PCT用于抗菌药物管理 PCT临床评价需要综合分析 31 32 PCT class1: 0.5 病死率 PSI评估病死率 PCT评估病死率 病死率 PSI评分结合 PCT筛选低危肺炎患者更准确 Huang D, et