儿童多动症的评估与诊断ppt课件

注意缺陷多动障碍（ ADHD） 的评估与诊断 1 1 v 什么是 ADHD？ v ADHD是病吗 ？ 2 什么 是 ADHD? 注意缺陷多动障碍 又称儿童多动症是发生于儿童 时期 (多在 3岁 左右 )，与同龄儿童相比，表现为同 时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及 活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种 场合 (如家里、学校和诊室 )，男童明显多 （ 11%1158-70 12 AAP（ 2011）指南建议 ADHD筛查 /评估 对 4-18岁 有以下 问题 的青少 年儿童 应 启 动 ADHD评 估： n有学 习 或行 为问题 n有注意力缺陷、多 动 或冲 动 症状 B级证 据 强 烈建 议 Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22. 13 4-18岁有 ADHD症状或体征患者 其症状可来自父母的直接关注或经 TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查 ADHD的相关评估 /筛查 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 家庭 （父母、 监护 者、其他日 常照料者） 学校 （重要的社区信息提供者） 儿童 /青少年 （适合儿童年 龄 和 发 育的 状况） 主 诉 现 病史（ 发 病年 龄 、 持 续时间 ） 家族史 既往病史 心理社会史 系 统 回 顾 辅 助 诊疗 手段 共病的 评 估 功能的 报 告，包括 优 势 和弱 势 主 诉 辅 助 诊疗 手段 共病的 评 估 关于患者学 业 、工作 、社会关系功能的 报 告 学 业记录 （例如 报 告 卡、 标 准化 测验 、心 理教育 评 估） 行政 报 告（例如 纪 律 处 分） 面 谈 ，包含主 诉 相关 的行 为 ，家庭关系， 伙伴，学校 青少年 ADHD和共病 的自 评 量表 儿童功能影响自我 鉴 定 报 告，包括 优势 和 弱 势 临 床医 师对 儿童行 为 的 观 察 内科和神 经 科 检查 ADHD的诊断评估和对其他 /共患疾病的评估 /筛查 14 v 如何诊断 ADHD ？ 15 1 医生、家长、学校的综合评估 2 DSM-V诊断标准 3 其他辅助评估手段：量表、其他辅 助检查 16 诊断标准 DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美国 精神疾病诊断与统计手册 2013年 目前已经更新至第五版， DSM-V ICD-10 世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册 CCMD-3 中国精神疾病诊断与分类手册 17 ADHD： DSM-V诊断标准 在过去的 6个月中， 满足诊断标准 部分症状必须在 12岁以前出现 部分症状作致的损害必须存在于 1个以上环境 中 (例如学校、单位或家庭 ) 核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障 碍 症状导致显著损害：社交、学业或职业 症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标 准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病） American Psychiatric Association. DSM-V; 2013. 18 在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节或 常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力 别人与他说话时，常常似乎不留心听 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是 由于违抗行为和对指导不理解） 常常难以安排好作业或活动 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作 业（如家庭作业） 常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本 、铅笔、书本或工具） 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情 19 下列六项或以上 常常表 现 : DSM -IV, 199 4 注意缺陷 19 不注意细节 / 粗心 出错 很难保持注意 好像没在听 不能完成任务 组织有困难 回避需要持续注意的 任务 丢东西 容易分心 易忘 20 下列六项或以上 常常表现 : DSM-IV, 1994 注意力不集 中 20 多动 常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动 在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位 在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或 成人可能只有坐立不安的主观感受） 常常难以安静地游戏或参加业余活动 常常不停地活动，好象 “ 受发动机驱动 ” 常常讲话过多 冲动： 他人的问话还未完结便急着回答 对需要轮换的事情常常不耐烦等待 常常打断或闯入他人的谈话或游戏 21 下列六项或以上 常常表 现 :多动 /冲动 21 冲动 在问题说完之前抢 答 很难等待轮到他 打断或插入别人的 谈话或活动 多动 坐立不安 不能保持在座位上 不适当地奔跑 /攀爬（ 不安静） 很难安静地玩游戏 “ 活动不停 ” 说话过多 22 下列六项或以上 常常表现 : 多动 /冲动 22 23 ADHD分型 DSM-V是按照严重程度划分 ADHD 注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲动 / 多动者 24 注意不集中 冲动 /多动 ADHD 多动 -冲动为主型 满足冲动 /多动标准，而不满足注意不 集中者 注意不集中 冲动 /多动 ADHD 混合型 同时满足注意不集中和冲动 /多 动标准 24 中国城市小学生调查中 ADHD患儿的 临床分型 2525 各种量表 （症状、执行功能、功 能量表） 症状评估量表： conner 量表、 SNAP- IV量表、 ADHD-RS量表 认知执行功能评估量表： stroop test ，威斯康辛卡片，数字广度，数字符 号， BRIEF量表 功能评估量表： weiss量表 2626 采用 DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断 ADHD的相 关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP- 评定量表） 1,2。 ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（ Conners Continuous Performance Test） 2。 精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的 行为疾病 1。 量表评估对诊断 ADHD的作用 1. ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 2. 周晋波等 .中文版注意缺陷多 动 障碍 SNAPIV 评 定量表一父母版的信效度 .中国心理 卫 生 杂 志 . 2013, 27(6):424-428 3. Epstein JN, et al. Relations between Continuous Performance Test performance measures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54. 27 SNAP量表是由 Swanson 等人，在 1980年代根据 DMS-IV中的症状描述编 制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估 工具。 覆盖了 DMS-IV所有症状诊断条目； 自评式量表，分为父母版和教师版； 临床常用版本： 18项 SNAP-IV（ SNAP-IV-18)： 1-9项 注意力缺陷症状 10-18项 多动冲动症状 26项 SNAP-IV (SNAP-IV-26) ： 1-18项 ADHD 核心症状（注意力缺陷、多动、冲动 ） 19-26项 对立违抗症状 90项 SNAP-IV： 包括各种常见精神疾病的症状描述 SNAP-IV 量表量表 (Swanson Nolan and Pelham Version IV) 28 请圈选过去 1周内，最能表达您孩子的状况 孩子表现情形 注意力不集中 完全无 有一点 不少 很多 1.在做学校作业或其它的活动时，无法专注于细节的部份或出现粗心的错误 0 1 2 3 2.很难持续专注于工作或游戏活动 0 1 2 3 3.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容 0 1 2 3 4没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事 （并不是由于对立性行为或无法了解指示的内容） 0 1 2 3 5很难组织规划工作及活动 0 1 2 3 6逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续性动脑的工作 （ 例如学校作业或是家庭作业 ） 0 1 2 3 7会弄丢作业或活动所必需的东西 （ 例如：学校作业，铅笔，书，工具，或玩具 ） 0 1 2 3 8很容易受外在刺激影响而分心 0 1 2 3 9在日常生活中忘东忘西 0 1 2 3 多动 /冲动 完全无 有一点 不少 很多 10在座位上玩弄手脚或不好好坐着 0 1 2 3 11在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位 0 1 2 3 12在不适当的场合，乱跑或爬高爬低 0 1 2 3 13很难安静地玩或参与休闲活动 0 1 2 3 14总是一直在动或是像装了马达似的动个不停 0 1 2 3 15话很多 0 1 2 3 16在问题还没问完前就急着回答 0 1 2 3 17在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流 0 1 2 3 18打断或干扰别人（如：插嘴或打断别人游戏） 0 1 2 3 SNAP-IV-18的具体内容的具体内容 29 辅助检查手段： the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神 经精神脑电辅助评测系统） TOVA（注意力变量检测， Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振） 30 AAP（ 2011）指南建议 ADHD的诊断标准 诊 断 ADHD时应 采用 DSM- IV标 准 （ 1个主要活 动场 所的功能 损 害表 现 ） n患儿信息 应 主要来自父母 或 监护 人、老 师 和其他与患 儿相关学校和心理医生的 报 告 n也 应寻 找其他可能的病因 B级证 据 强 烈建 议 Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22. 31 ADHD的核心症状（ DSM-IV-TR 标准） 注意力不集中 维 度 多 动 -冲 动维 度 多 动 冲 动 粗心犯 错 难 以保持持 续 注意力 看起来不 专 心听 不能完成任 务 难 以达到条理有序 回避需要持 续 注意力 的任 务 丢东 西 易分散注意力 遗 忘 坐立不安 不能在座位上坐好 活 动过 多（坐立不 安） 难 以安静地 专 注 娱 乐 活 动 “随 时 活 动 ” 说话 太多 问题 未完就脱口回 答 难 以按次序等待 干 扰 /打断 别 人 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 32 儿童： 注意力不集中 6个症状或 /和多动-冲动 6症状持续 6个月 成人： 注意力不集中 5个症状或 /和多动-冲动 5症状持续 6个月 12岁以前出现的多动 -冲动或注意力不集中症状 2环境中出现功能损害 社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害 绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精神障碍更好解 释。 ADHD诊断标准的更新： DSM-V /assessment-diagnosis/diagnosis/dsm-5 33 注意力不集中为主（ ADHD/I）： 9项注 意力不集中行为中至少 6项表现， 6项多 动 /冲动表现。 多动 /冲动为主（ ADHD/HI）： 9项多动 冲动行为中至少 6项表现， 6项注意力不 集中表现。 混合型 ADHD（ ADHD/C）： 注意力不 集中和多动冲动行为中各至少 6项表现。 非特定类型 ADHD： 指患儿符合 ADHD一 些但并非全部标准。 （例如，患儿符合全 部症状和损害标准但发病年龄超过 7岁，或 有临床显著损害但未符合全部必要症状。） ADHD的分型 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 34 ADHD的合病诊断 是 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 是否符合 DSM-IV 的 ADHD诊断？ 是否存在合并疾病 ？ 35 AAP（ 2011）指南建议 ADHD的合并疾病 合并疾病可能影响 ADHD的治疗。 必要时可向专科医生咨询。 应评 估 ADHD可能合并存在 的疾病： n情感或行 为 疾病：如焦 虑 、抑郁、 对 立 违 抗和行 为 障 碍 n发 育 问题 ：如学 习 和 语 言 障碍或其他神 经发 育障碍 n躯体疾病：如 tics、睡眠鼾 症 B级证 据 强 烈建 议 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 36 合并精神障碍（如焦虑、抑郁和双相障碍 ）时应及时与专科医生 联系和协作。 ADHD与其他合并疾病 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 违抗和焦虑等合并问题一般可随 ADHD治疗而缓解。 ADHD试验性治疗有助于判断合并严重学习障碍或违抗敌对障碍 是否 可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解 ADHD及合并疾病。 患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行 为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机。 在确定 ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍。 37 是否符合 DSM-IV 的 ADHD诊断？ ADHD合并疾病的处理原则 有无合并疾病 ？ 是 评估对治疗计划的影响 需要时进一步评估 /转诊 是 针对患儿及其家庭的教育 否 合并疾病是否 超出全科管理 ？ 否 随访，制定协同管理计划 是 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 38 是否符合 DSM-IV 的 ADHD诊断？ 是否有其他疾病 ？ 明显典型的 或发育的差异？ 否 ADHD的鉴别诊断 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 39 如果症状发生突然，无既往病史，应 考虑其他疾病： ADHD的鉴别诊断 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. u头部创伤 u身体或性虐待 u神经系统退化性疾病 u心境和焦虑障碍 u物质滥用 u家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负 40 是否符合 DSM-IV 的 ADHD诊断？ ADHD的鉴别诊断及处理原则 是否有其他疾病？ 明显典型的 或发育的差异？ 否 否 退出此指南流程 合适时评估或转诊 必要时确定该患儿有精 神疾病问题 针对担心进行教育 （如把对注意力的期望作 为该年龄段的功能） 加强监管 是 是 注意力不集中或（和）多动 /冲动问题未达到 DSM-IV诊断 为患儿及其家庭提供关于所关注问题的教育 如关注（注意力不集中或多动的诱因）行为管理策略或在校策略。 加强监管 否 ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 41 儿童 ADHD的诊断与评价 推荐 1： 6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易 冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑 进行 ADHD评价 证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐 全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用 ADHD特异性量表 ） 学校评价（使用教师用 ADHD特异性量表） 42 在临床诊室需注意： 缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室 ，患儿的症状可能并不明显 一些问题有助于强化对 ADHD的重视，并作 为筛查的手段 您的孩子在学校表现怎么样？ 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？ 您的孩子在学校快乐吗？ 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为 感到担忧吗？ 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？ 43 推荐 2：对儿童 ADHD的诊断要求 满足 DSM-IV标准 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 DSM-IV标准定义了 ADHD的 3个亚型 注意力缺陷为主型 ADHD（ ADHD/I， 满 足 9项注意力缺陷型行为中的至少 6项） 多动 -冲动为主型 ADHD（ ADHD/HI， 满 足 9项多动 -冲动型行为中至少 6项） 混合型 ADHD（ ADHD/C， 9项注意力缺 陷型及多动 -冲动型行为中均至少满足 6 项） 44 满足 ADHD行为症状诊断标准但证实没 有功能缺陷的儿童不符合 ADHD诊断 患者 7岁之前即产生多动 -冲动或注意缺陷 症状。 ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中 （如家庭和学校）均有出现，且持续至少 6 个月。 必须有明确证据证明，相关行为对社会、 学校或职业功能产生有临床意义的损害。 除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他 精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾 病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格 障碍）。 45 当遇到并不能完全满足 DSM-IV诊断标准 的多动、冲动和注意力等儿童行为问题 时 老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并 不能完全满足 DSM-IV诊断标准的多动、冲 动和注意力等儿童行为问题。 全科医师诊断和统计手册（ DSM-PC） 儿童 和青少年分册为更常见的儿童行为问题提 供了相关指导建议。 46 推荐 3：对 ADHD的评价要求有来自家长 或监护人的直接证据，包括各种环境下 ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续 时间和功能损害程度 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与家长交谈或采用家长 ADHD 特异性量表获得信息。 研究显示，在对 ADHD儿童与年龄匹配 的正常儿童进行鉴别时 ADHD特异性调 查问卷和量表的优势比大于 3、 0（灵敏 度和特异性大于 94%）可以准确鉴别儿 童是否可诊断 ADHD。 47 推荐 3A、 3B 推荐 3A： 当对儿童进行 ADHD评价时，量表的 使用根据临床情况进行选择（ 证据等级：好 ； 推荐 强度：强烈推荐 ） 与 ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法 良好鉴别儿童是否有 ADHD。 推荐 3B： 在诊断儿童 ADHD时不推荐使用一般 性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值， （证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐） 为了对 ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题 的儿童进行鉴别，还需要对 ADHD特异性和综合量 表的儿科应用进行更多研究。 48 推荐 4：评价 ADHD要求有直接来自老师 （或学校的其他职业人员）的证据 证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与教师交谈或采用教师 ADHD特异性量表获得信息。 研究显示：教师用 ADHD特异性量表 可以准确鉴别儿童是否可诊断 ADHD （ 灵敏度和特异度大于 94%）。 诊断儿童 ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量 表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有 ADHD。 49 推荐 5：评价儿童 ADHD应该包括 对共患病的评价证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐 接受 ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理 和发育疾病。 1/3 ADHD儿童有至少 1种合并疾 病。 共患疾病 估计患病率的可信区间 % 对立违抗障碍 27、 243、 8 品行障碍 12、 841、 3 焦虑症 17、 635、 3 抑郁症 11、 226、 6 学习困难 12、 060、 0 50 推荐 6：其他诊断试验不适于常规用 于 ADHD的诊断 证据等级：好 ； 推荐强度：强烈推荐 其他诊断试验对确诊 ADHD意义不大 定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断 ADHD 没有意义 甲状腺水平异常与发生 ADHD没有显著关系 目前文献不支持在诊断 ADHD时常规应用脑电 图检查 目前证据不支持在诊断 ADHD时采用目前的任 何连续操作检验 51 将来研究的领域 进一步研究 DSM IV分型的有效性 诊断过程 52 结论： 指南强调： 1）利用 DSM-IV标准诊断 2）获取关于儿童在不止 1个环境中的症状的重 要性，尤其是学校 3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的 鉴别。 本指南进一步提供各种关于 ADHD诊断试验 的现有证据。 53 美国儿科学会（ AAP） 2011版儿童 /青少年 ADHD诊疗指南 54 量表评估对诊断 ADHD的作用 采用 DSM-I