登革热的流行及防控

登革热的流行及防控 陈雪松 疾控一所 2014年，广东暴发了近 30年来最严重的登革热疫情， 4.5万多人发病 ，其中广州就有近 4万例。 进入 7月 ，随着天气越来越热，登革热疫 情也即将进入流行高风险 期。 主要内容 概述 登革热流行 临床 表现、诊断及 治疗 防控 概述 登革热 (dengue fever)是由 登革病毒 所引起，由 伊蚊 传播的急性传染病 ,属乙类传 染病。 临床表现复杂多样，大多为隐性感染，部分以突起高热、剧烈头痛、眼眶后痛、 肌肉和关节痛为主要表现，可伴皮疹、淋巴结肿大和白细胞减少，严重者出血、 休克，以至死亡。 潜伏期为 3 14天，通常为 5-8天。 病毒在成蚊体内经 8-10天的增殖后获得感染力，被感染蚊子终生均能传播病毒。 患者的病毒血症期是 病前 1天病后 5天 隔离期：从发病日起 5-7天且热退后 3天。 概述 -病原学 登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为虫媒病毒。 有 4个血清型 ( , , , )， 4型之间有交叉反应。各型登革病毒可以 诱导对本型病毒产生较持久的免疫，对异型病毒产生短期免疫 概述 -流行环节 一、传染源 病人 隐性感染者 低等灵长类动物或其他野生动物（自然宿主） 二、传播途径 经媒介 伊蚊 叮咬吸血时将登革病毒传染给人或动物。 概述 -流行环节 三、 人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同 型别毒株感染交叉免疫力较差，因此可以发生 二次感染 。感染一种 病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力较为持久，而对异型病毒的免 疫则短暂或不可靠。 DENGUE VECTORS vAedes aegypti 埃及伊蚊 vAedes albopictus 白纹伊蚊 Other Aedes: v Ae polynesiensis v Aedes niveus group (monkey) 埃及伊蚊 Aedes (Stegomyia) aegypti 前胸前背片和后背片都具有白宽鳞，后背片上部并有白和褐色窄鳞。 中胸盾片覆盖深褐或棕褐色细鳞和窄鳞，并具有下列白或淡色斑：(1)前端中央具白窄鳞斑， (2)两肩侧有一对白色宽鳞或窄鳞形成的 长 柄镰刀状斑， 刀柄形成亚中纵条，伸达到小盾片。 (3)在上述镰刀形 斑之间，位于前端白斑后的一对带金黄色的中央纵条，向后伸展到小盾片前区。 (4)小盾片前区具小白斑，但有的不很清处。翅一致深 褐色，仅前缘脉基段有一银白斑。足深褐到黑色。各足股节都有膝白斑，前跗和中跗节 12有基白斑，后跗节 13有完整或不完整的基白 斑， 节 4基 2/33/4白色，节 5全白 。 白纹伊蚊 Aedes (Stegomyia) albopictus 鉴别特征 小型到中型蚊虫。前胸前背片和后背片都具银白宽鳞，后 背片上方并有褐色窄鳞。中胸盾片覆盖深褐或深棕细鳞和窄鳞， 中 央有一显著银白窄鳞纵条 ，从前端后伸而略为细削，并在小盾片前 区分叉，有的在分叉前中断。盾片侧缘翅基前有一簇平覆银白宽 鳞。无气门鬃，有气门后鬃。 后足 14 跗节有宽基白环，节 5全白 。 中国白蚊伊蚊地理分布 埃及伊蚊地理分布 海南省：三亚、陵 水、儋州的近海区域 和海口火山岩地区； 广东省：雷州半岛； 云南省：西双版纳 州、德宏州、临沧市 台湾：嘉义县以南及 澎湖县部分地区 新发现 凉山州宁南县葫芦口镇，华弹镇，白鹤滩镇发现了埃及伊蚊。 阿坝州茂县 东兴乡、富顺乡 发现了白纹伊蚊。 18 基于蚊媒分布与适宜气候等影响因素绘制的我国登革热发生风险预测图 全球流行概况 *Simmons CP, NEJM, 2012 全球有 25亿登革热风险人群 超过 36亿 登革热风险人群 ,124个国家 每年有 50万登革热住院病例 每年 5亿人感染， 9.6千万有临床表现， 1千万 DF， 2百万 DHF 每年 2万以上死于登革出血热和登革休克综合征 全球登革热疫情概况 登革热成为全球最重要的蚊传疾病 每年上 报 至 WHO的登革 热 与 严 重登革病例平均数 (1955-2007)与近年病例数 (2008-2010). 过去 50年来，登革热发病率增加 30倍（全球气候变暖？）。 每年超过 100个国家流行 新增感染约 5千万至 1亿 (WHO, 2012） 2016年国际疫情 新加坡：截至 8月 27日，共报告登革热病例 11053 例。卫生部专家预计 2016年新加坡的病例总数将 突破 30000例。 马来西亚：截至 8月 12日，共报告 63722例登革热 确诊病例。 印度：截至 8月 23日， 4929例。 2016年国际疫情 菲律宾：截至 8月 6日， 84085例 斯里兰卡：截至 8月 28日， 37603例； 泰国：截至 8月 15日， 19794例； 越南：截至 7月 30日，近 5万例，约为去年同期 2.5 倍。 阿根廷：截至 8月 19日， 76803例。 我国登革热流行趋势 （ 1990-2016） 25 1989年纳入乙类传染病以来的历史最高水平 2005年来首次报告死亡病例 2016年全国疫情概况 全国共报告病例 2049例，较去年同期（ 3858例）下降 46.9%， 无死亡 报告。其中，本地病例 1562例，占 76.2%。 女性略多于男性占 52.0%； 青壮年和老年人群为主， 2554岁年龄组占 56.8%， 65岁以上年龄组占 16.0%； 。 职业分布，家务及待业（ 24.3%）所占比例最高，其次为农牧民（ 17.6%）。 2016年病例分省分布和输入来源 l 23省报告病例 2049例。 4省发生本地暴发，其中福建（ 921 例）、广东（ 416例）、云南（ 217例）和浙江（ 8例）。 l 输入病例主要分布于广东（ 128例）、云南（ 108例）、福 建（ 55例）和浙江（ 50例），占全部输入病例的 71.0%。 l 输入病例来源于 30个国家，较 2015年（ 27个国家）更为多 样化，东南亚国家占 79.6%（ 383例），此外美洲、非洲和 太平洋岛国也有输入病例。 2016年病例分省分布 登革热波及范围有扩大趋势 2013年登革热疫情在我国向北 扩散到河南，是我国最靠北的 记录 日本 2014年报告本地登革热疫 情，之前 90年无疫情报告 29 河南 全球登革热风险地图 *Simmons CP, NEJM, 2012 四川省疫情概况及监测 发病概况 2016年，全省共计报告登革热病例 16例，与 2015年相比 下降了 46.7%。 （一）四川省登革热分月发病数 （二）地区分布 四川省登革热病例地区分布特征 2016 2015 2014 2013 地区 病例数 地区 病例数 地区 病例数 地区 病例数 成都 9 成都 9 成都 5 成都 5 达州 3 绵 阳 9 南充 5 德阳 4 南充 7 南充 3 合 计 构 成比 （ %） 75.00 合 计 构 成比 （ %） 83.33 合 计 构 成比 （ %） 43.48 合 计 构 成比 （ %） 66.67 （三）职业 2016年：工人、民工、农民共 6人，构成比为 37.5%；其次为 家务及待业 4人，构成比为 25.0%。 2004-2015年： 工人、民工、农民三类职业的发病 数排前三位，三类职业总的构成比为 47.5%；其次 是家务及待业，构成比为 11.25% （四）年龄和性别 年度 高 发 人群 构成比（ % ） 男女性 别 比 2016 25-49岁 青 壮年 75.0% 0.78:1 2004-2015 平均 25-49岁 青 壮年 81.25% 4:1 四川省登革热病例的年龄和性别特征 （五）输入来源 2016年全部病例都是从境外输入，且输入国全部 集中在东南亚和南亚。 -2004-2015年 从输入来源分析， 除 2014年出现从 境内 广东省 输入的情况 外，其余年份 病例均是从 境外输入 。 境外输入主要集中在东南亚 、南亚 和 非洲 。 我省登革热疫情特点 历年病例全部为输入病例，输入国以东南亚、南亚、非洲 为主。 除 2014年出现从我国广东省输入病例的情况外，其余年份 病例均从境外输入。 2015年 6月，江油报告一起登革热疫情， 6例从缅甸务工回 国的人员发病。 9月，南充报告 5例从柬埔寨务工回国。 2017年全省疫情概况 截 至 5月 15日，我省登革热报告发病数为 9例（成都 4例、绵阳 2例， 攀枝花、眉山、宜宾各 1例），而去年同期报告发病数为 3例。该 9例 病例均为境外输入病例，输入地以东南亚为主。 临床表现、诊断及治疗 临床分型 典型登革热 轻型登革热 重型登革热 登革出血热与登革休克综合征 典型登革热 发热： 急性 起病， 24小时内体温可达 39 40 ， 发热 持续 3 7天，热型多不规则或呈双峰热。常 伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛， 部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或 便秘等。 早期体征有颜面、颈、胸皮肤潮红，眼结膜充血 及浅表淋巴结肿大。 典型登革热 皮疹： 于 病程 3 6天 出（ 或热退后出疹），呈 多样性 。（皮疹先是充血性， 1 3天后变为点 状出血疹，多见于四肢，后逐渐蔓延。 可有痒 感 ,疹退后无脱屑及色素沉着）。多为针尖样出 血性皮疹（出血点）、红斑疹、麻疹样、猩红 热样皮疹等多样性皮疹或 “ 皮岛 ” 样表现。 同一患者可见多种形态不同的皮疹，持续 3 5 天。 束臂试验（毛细血管脆性试验）呈阳性。 典型登革热 出血： 于 病程 5 8天约 25 50%病例有出血现象 。 Skin manifestations Facial flush Erythematous maculo-papular rash Petechial and other skin haemorrhages Urticarial rash Desquamation “Islands of white in a sea of red” S. Nimmannitya LCS Lum 轻型登革热 表现类似流感，发热不超过 39 ，全身疼痛轻，皮疹少或 无皮疹，但浅表淋巴结常肿大，一般不出血，病程短 (1 4 天 )。 重型登革热 早期如典型登革热表现，但在病程 3 5天时突然 加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征 。病情凶险 ，多于 24小时内死亡。 死亡原因主要是中枢性呼吸衰竭。 登革出血热（ DHF） 是 DF的一种严重类型，起病类似典型 DF，病情常于 病程第 5 8天突然加重，表现为皮肤变冷、脉速、 昏睡或烦躁、出汗、肝肿大、皮肤淤点淤斑，束臂试 验阳性，牙龈出血、鼻衄（ nv）、消化道出血、咯 血、血尿、胸腔腹腔出血等。未发生休克。多见于青 少年，病死率较高。 登革休克综合征（ DSS） 通常是登革出血热发展的结果，在持续发热或退热后病情 突然恶化并出现休克表现，可出现寒战、皮肤变冷、湿 润、烦躁不安、口唇紫绀、脉速、脉压差小于 20mmHg， 血压下降甚至不能测出等休克表现。休克期一般很短，如 不及时抢救可于 4 6小时内死亡，死因多为多器官功能衰 竭。但若及时进行抗休克、止血等治疗，可迅速恢复。 诊断 诊断依据： 登革热防治技术指南 附件 1 诊断类别： 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 登革热特点小结 骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大。 白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现 ，可作为早期临床诊断的依据 （病人初期未治疗时， 90% 以上病例出现白细胞及血小板减少） 多器官损害的表现。 确诊需依靠病原学和血清学检查 治疗要点 支持治疗（注意休息和静养） 抗病毒治疗（目前无确切有效的抗病毒药物） 对症治疗 物理降温，慎用解热镇痛药； 止血、升白细胞药物、输入血小板，及时纠 正休克； 补液，降压。 预后 DF是一种自限性传染病，无并发症者病程约 5 7天。 本病通常预后良好，死亡病例多为重型患者。 免疫 在 2015年末和 2016年初，由赛诺菲巴斯德公司开发的首个 登革热疫苗 Dengvaxia（ CYD-TDV）在几个国家注册，供流 行区的 9-45岁居民使用。 世卫组织建议，只有在那些有流行病学数据表明存在较高 疾病负担的地理环境中（国家或次国家层面）才应考虑采 用 CYD-TDV登革热疫苗。 登革热的分级防控与应急处置 我国登革热防控目标和策略 防控目标 及时发现登革热疫情 ，严防输入传播，预防 控制登革热续发病例，避免出现较 大暴发或流行，减轻登革热的危害。 防控 策略 监测为重点，控制蚊媒密度，提高诊治水平，强化疫情处置，加强部门合作， 动员社会参与。 防控工作要点 早 早发现 及时核实疑似病例 尽早开展伊蚊监测 早评估 病例出现前，未雨绸缪 早预警 通过正式文件发出预警信号 早行动 参照分级方案，及时采取行动 防控工作要点 落实 掌握技术文件，做好人员培训 分级防控技术方案 诊疗指南 防治指南（病例监测、实验室检测、媒介监测与控制） 流行病学调查处置方案 做好监测工作，落实防控措施 病例 伊蚊 监测 分析 预警 高危 地区 及时 预警 认真 处置 每一 处疫 点 早期 控制 分级标准 VI级 事件 社区（村） 级 ， BI 10， 但无病例 V级 事件 社区（村） 级 ， BI 10+首例 输 入病例 首例本地病例 IV级 事件 县 （区） 级 ，新 发 本 地病例达 5例及以上 县 （区） 级 发 生暴 发 疫情 分级标准 III级 事 件 县（区）级，一周内，本地病例前 5年平均水平 1倍 新 发 本地病例 10例 一个地市内 ， 暴 发 疫情 县 （区） 2 II级 事 件 县（区） 2，一周内，本地病例前 5年平均水平 2倍 新 发 本地病例 100例 发生 III级事件地市 2 I级事 件 两个及以上省份发生 II级事件 VI级事件 n疫情尚未发生 县（区）级层面响应 控制蚊媒密度 避免疫情发生 n县级疾控机构 加强蚊媒监测与评估（常规 监测） 开展风险评估与研判 以正式文件上报当地卫生计 生行政部门 及时上报蚊媒监测结果 开展公众教育和风险提示 n 建议其他相关部门 针对 BI 10的社区开展灭蚊 开展医疗机构培训，提高诊 断意识 V级事件 n疫情初期 县（区）级层面响应 病例管理和蚊媒控制 避免大规模本地暴发 n县级疾控机构 流病调查、病例搜索和管 理、实验室诊断，疫情通报 及预警 划定疫点，开展蚊媒应急监 测（幼蚊和成蚊）与评估， 定期上报结果 疫情监测和研判，根据需要 报突发事件。 n 建议其他相关部门 县级卫计委 成立应急响应小 组 落实病例诊断和隔离治疗 开展疫点爱国卫生运动 强化 VI级响应举措 现场调查 病例报告 实验室核实诊断 输入病例监测 个案调查 暴发监测 病例搜索 62 病例报告 乙类传染病网络直报 标注：重症登革热（ 登革出血热（ DHF）或登革休克综合征（ DSS） ） 标注方式：备注栏 需留意：后续进展 63 实验室核实诊断 核实对象 散发病例 暴发疫情早期不少于 5例的疑似或临床病例 重症病例（ DHF、 DSS） 、死亡病例 为查明疫情性质和波及范围需要而确定的病例 一线执行者 ：县级疾控机构 缺乏相应能力可送上级疾控机构 64 登革病毒感染与检测 7 0 7 14 21 天 IgM 90天 IgA 45天 IgG 潜伏期 病毒血症 发热期 急性期 恢复期期 病毒分离 核酸检测 NS1抗原检测 IgM抗体检测 病毒中和实验 IgG抗体检测 病毒中和实验 PLoS Negl Trop Dis 5(9): e1309. 检测方法 登革 NS1抗原 RT-PCR 病毒分离 登革 IgM抗体 登革 IgG抗体 发病天数 1-6天 1-5天 1-5天 5天以后 3天以后 确诊标准 检出 NS1抗原 检出病 毒核酸 检出病毒 检出 IgM抗体，双份（ 间隔期不少于 7天） IgM阳转或抗体滴度 4 倍升高 继发感染出现 高水平 IgG抗 体（捕获法） 世界卫生组织登革防控指南 2009 输入病例 监测 输入病例 境外输入 ： 发病前 14天内到过登革热流行的国家或地区 境内输入 ： 发病前 14天内离开本县区（现住址）、到过本县区外的登革热流行 地区 报告方式 网络直报报告卡 备注栏 境外输入 /境内输入和 输出地（国家或地区） 66 个案调查 详细的流行病学调查 散发 暴发疫情早期 5例 重症（ DHF、 DSS） 、死亡 为查明疫情性质和波及范围而确定 结果上报 67 应急（ 暴发 ） 监测 暴发 14 天内，在人口相对集中的地点（例如一个社区、村庄、学校等），发生 3 例 及以上本地感染的登革热 实验室确诊病例 。 报告 突发公共卫生事件信息报告管理系统 68 病例搜索 启动条件 本地 病例 流行季输入病例 其他（基于疫情研判） 索搜策略 散发病例：以病家为中心半径 200米范围 输入病例：共同出行人员，生活、工作区域（病毒血症期在境内） 暴发疫情 风险评估 ，确定范围 69 风险评估和沟通 适时开展风险评估 流行季前 流行高峰 及时反馈风评结果 向上 平级 面向群众 70 疫情处置相关定义 核心区： 以感染者住所或与其相邻的若干户、感染者的工作地点等活动场 所为中心，参考伊蚊活动范围划定 半径 200米之内 空间范围为核心 区。 1例感染者可划定多个核心区。 警戒区： 在核心区外扩展 半径 200米范围 为警戒区。农村一般以核心区周围 自然村、屯，必要时以行政村甚至乡、镇为警戒区。城市一般以 核心区周围若干街巷、居委会或街道为警戒区。 疫情处置相关定义 监控区： 根据不同登革热风险地区疫情大小、流行季节等因素，在警戒区 外围划定监控区。 布雷图指数（ BI）： BI=（发现的阳性容器数 /调查的户数） X100 如检查了 150户，发现有伊蚊幼虫的阳性容器数 12个，则 布雷图指数（ BI） =（ 12/150） 100=8 登革热应急防控范围界定 核心区 -疫点疫区； 警戒区 -近期疫情可能扩散到的区域 监测区警戒区 200m 核心区 200m 发生输入性疫情 疫情控制 发生输入性疫情 防控重点 查明患者病毒血症期在境内的停留地点 提出落实清除孳生地范围 蚊媒密度调查（蚊媒应急监测） 卫生宣教 喷药灭蚊及疫情监测等防治措施 做好传播风险评估 现场调查与控制 发生输入性疫情 1组织协调与沟通 2病例管理 3流行病学调查（包括病例和媒介） 4媒介伊蚊的控制 疫情控制 发生输入性疫情 1组织协调与沟通 第一时间通知疫情发生地的街道办事 处居会或乡镇政府及村委会 做好组织协调登革热防治工作，组织相 关药物、试剂，物资储备与调拨。 开展宣传教育。 疫情控制 发生输入性疫情 2病例管理 早诊断、早报告、早隔离、早 就地 治疗。 病例救治与管理： 病人卧床 休息， 治疗期间要做好灭蚊防 蚊工作。 住院治疗并做好防蚊隔离。 防蚊隔离期限从发病日起 不少于 5天 并 热退。 疫情控制 发生输入性疫情 2病例管理 防蚊隔离要求： 隔离室应有防蚊措施，如纱窗、纱门（网）、 蚊帐，发热病人可用杀虫剂浸泡蚊帐； 或在住处喷洒击倒杀虫剂或滞留杀虫剂。 并在隔离室周围 100米范围内每周杀灭伊蚊成蚊 和随时清除伊蚊孳生地。 2.病例管理 -采样 采集患者非抗凝血，及时分离血清， 分装 2份 ，低温保存，其中 1份 用于现场实验室检测， 1份用于上级