脑出血护理查房要点

自发性脑出血 护理查房 神经外科：神经外科： 朱珊珊朱珊珊 现病史： 患者入院前 1小时在无明显诱因下突发意识障碍伴左 侧肢体偏瘫，患者家属发现后遂急诊 120送入我院，急诊 MRI示 ：左侧颞枕部脑内出血，少量破入脑室，中线偏右。我科会诊 查体：患者神志嗜睡，左眼外斜，双侧光感灵。拟 “ 高血压脑 出血 ” 收治入院。病程中患者一般情况尚可，未出现呕吐，癫 痫抽搐等，二便可。 既往史： 平素健康状况一般，有高血压病史 20余年。药物控制 欠佳，服药不规律。否认传染病史，否认手术史，否认药物过 敏史，否认输血史。 个人史： 常留原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无 烟酒嗜好。 婚育史： 已婚， 0子 2女，配偶及子女体健。 月经史： 12岁， 28-324-6 绝经年龄： 50岁。 家族史： 否认家族遗传性病史。 2015.5.18.17:24 生命体征 T： 36.5 P： 78次 /分 R： 19次 /分 Bp： 203/104mmhg 一般状况 神志嗜睡，发育正常，营养良好，平车入病房，被动体位 ，查体不合作。 辅助检查 （ CT） 左侧颞部脑出血，破入脑室，中线偏右。 GLS评分 10分 日常生活功 能评估 0分 时间 评估量表 术前 压疮 Braden量表 11 跌倒 /坠床评估、监控表 80 导管评估、监控表 9 病情变化评估表 3 项目 该病人数值 正常值 白细胞 12.4x109 /L 4-10x109 /L 中性粒细胞 87.2% 50-70% 淋巴细胞 8.1% 20-40% 1.严密观察生命体征、神志、瞳孔的变化。 2.予急诊术前准备。 3.落实各项保护措施 ，保证患者安全。 4.予高血压相关知识指导，强调需按时服药。 5.准确及时执行治疗。 6.予高血压脑出血手术知识宣教。 7.做好心理护理，加强与家 属之间的沟通。 定义 : 高血压脑出血指由高血压引起的原发性 脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之 一，男性发病率稍高，多见于 50 60岁的老 年人。为中老年人致死的重要原因之一。 病因 : 高血压病常导致脑底的小动脉发生病 理性变化突出的表现是在这些小动脉的管壁 上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血缺 血和坏死削弱了血管壁的强度出现局限性的 扩张并可形成微小动脉瘤高血压性脑出血即 是在这样的病理基础上因情绪激动过度脑力 与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高导 致已病变的脑血管破裂出血所致。 分类 : 根据出血量和出血部位的不同分为 1) 壳核出血：最常见，约占脑出血的 50% 60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫偏身 感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语。 2) 丘脑出血 :占脑出血的 20% 3) 脑干出血 :约占 10% 4) 小脑出血 :约占 10% 5) 脑叶出血： 510% 6) 脑室出血 35% 部位 瞳孔 昏迷 眼球运动 运动感觉 障碍 偏盲 癫痫发作 壳核 正常 较常见 偏病侧 主要为轻 偏瘫 常见 不常见 丘脑 小，光感 迟钝 常见 向下内偏 斜 偏身感觉 障碍 短暂出现 不常见 脑叶 正常 少见 正常或偏 病侧 轻偏瘫或 偏身感觉 障碍 常见 常见 脑桥 针尖样 早期出现 水平侧视 麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 小，光感 存在 延迟出现 晚期受损 共济失调 性步态 无 无 诊断 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断 。发病年龄多中年以上 ,既往有高血压病史 , 寒冷季节发病较多。常突然发病 ,出现剧烈头 痛 ,呕吐 ,偏瘫及意识障碍 ,即应考虑脑出血。 检查： CT 检查能清楚显示出血部位 ,血肿大小 ,出血 扩展方向及脑水肿范围。 治疗 高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和 手术治疗。 内科治疗包括 1) 一般治疗：卧床休息 ,保持呼吸道通畅，吸 氧 2) 使用降压药物控制血压 ,维持血压比基础血 压稍高 . 3) 静脉输甘露醇减轻脑水肿 ,降低颅内压 . 4 维持营养和水电解质平衡 5)积极防治并发症 . 内科治疗适应于以下情况： （ 1)出血量较小者 .一般认为壳核出血或大脑 皮质下出血小于 30ml 或血肿直径在 3cm以下可 进行内科治疗。 （ 2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者 . （ 3)发病后即陷入深昏迷 ,或病情已发展至晚 期 ,昏迷不宜手术治疗。 （ 4) 患者年龄大大 ,且有心 ,肺及肾脏疾患 ,或 有严重糖尿病者。 对大脑半球出血量在 30ml和小脑出血 10ml以 上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。 5.18晚 18:40分患者行急诊术前准备，予剃 头、备血、留置导尿。 19： 00进手术室在全麻下行左顶枕部开颅 显微镜下脑内血肿清除术 +去骨瓣减压术。 手术较顺利，但患者病情危重，予麻醉状 态下带管转往 ICU进一步检查治疗。 5.19日 10： 00患者由 ICU转回我科继续治疗 。转入时 T： 38.0 ， P： 102次 /分， R： 20 次 /分， Bp： 162/87mmhg。头部伤口无明显 渗血液，带入头皮下伤口引流管一根，在 位通畅，外露长度 22cm，引流出少许血性 引流液。带入右侧锁骨下深静脉一根在位 通畅，置入深度 12cm。留置胃管通畅，置 入深度 55cm，持续胃肠减压中。留置尿管 通畅，尿色正常。医嘱予一级护理、供氧 、全功能监护、脱水、抗炎、补液等治疗 。 时间 评估量表 术后 术前 压疮 Braden量表 10 11 跌倒 /坠床评估、监控表 90 80 导管评估、监控表 10 9 病情变化评估表 2 3 P1 有再出血的危险：与脑动脉纤维样变性 ，弹性减弱有关。 预期目标：不发生再次出血。 I: 1、密切监测甚至瞳孔，观察血压的动态 变化，必要时记录出入量。 2、患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减 少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。 3、建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇 减轻脑水肿 ,降低颅内压。 4、预防性使用止血药物。 P2 知识缺乏 :缺乏与疾病相关知识 预期目标：家属对疾病及手术有一定的了 解 I: 1、介绍高血压相关知识，强调按时服药 的重要性。 2、予手术相关知识宣教。 3、介绍相关病例，增加患者及家属的信心 。 4、做好入院病房宣教。 P3 脑组织灌注异常：与开颅手术有关 预期目标：维持正常脑灌注， GLS 13分 I： 1、评估并记录患者神志瞳孔、生命体 征、运动感觉系统的变化。 2、抬高床头 30 。 3、按时应用脱水剂。 4、合理安排输液，除脱水剂外，严格控制 滴速。 P4 舒适的改变：与头痛，颅内出血有关 预期目标：头痛缓解在可耐受范围内。 I： 1、提供安静舒适的环境，避免环境刺 激加重头痛。 2、观察头痛的性状、发作次数、持续时间 、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好 记录，汇报医生。 3、耐心向患者及家属解释头痛的原因，安 慰病人。 4、头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止 痛药，并评估疗效。 P5清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关 预期目标：呼吸道通畅，痰能咳出，肺功 能在正常范围之内。 I： 1、患者取平卧位，头偏向一侧，保持 呼吸道通畅。 2、床边备吸痰装置，及时清除口鼻腔分泌 物和呕吐物。 3、 q2h翻身拍背。 4、氧气吸入： 3L/min P6体温过高：与术后吸收热有关 预期目标：体温降至正常范围 I： 1、保持病室适宜的温湿度。 2、注意观察，定时监测体温的变化。 3、降温： 物理降温 必要时冰毯应用。 4、注意营养水分的补充，必要时通过静脉 补充水分、营养物质和电解质。 5、做好口腔护理及皮肤护理。 6、降温处理后要注意观察降温情况， 30分 钟后测量体温，记录，通知医生。 P7有受伤的危险：与术后躁动有关 预期目标：患者安全，无意外情况发生 I： 1、给患者家属安全告知。 2、床边加护栏，加强看护。 3、床头置警示牌，有防坠床登记。 4、保持床单位整洁平整，勤剪指甲防抓伤。 5、躁动时给与约束带应用。 P8皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮 肤受压有关 预期目标：皮肤清洁无压疮。 I： 1、气垫床应用，保持床单位平整清洁 干燥。 2、协助病人 q2h翻身，建立翻身卡并进行 床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防 止擦伤。 3、观察骨骼突出部位的受压情况，发现异 常及时处理。 4、遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。 P9 有感染的可能：与术后放置各导管有关 预期目标：拔管前不发生感染 I： 1、观察各引流液的性状、颜色和量并 记录，如有异常，及时汇报医生。 2、按时测量体温。 3、观察导管穿刺点有无红肿。 4、保证各导管固定在正确位置。不可随意 抬高降低。 5、保持导管的通畅，执行操作检查或者翻 身时不可牵拉、扭曲导管。 6、病情允许及时拔管。 潜在并发症的护理 （再次出血、脑疝、消 化道出血、癫痫等） 1：再出血、脑疝： 密观神志瞳孔和生命体征的变化，发现异 常立即报告医生，并协助处理 保持病室安静，光线适宜，各项治疗和护 理操作尽量集中进行，减少刺激 病情平稳后抬高床头 1530 斜坡卧位，以 利颅内静脉回流，减轻脑水肿 严格控制液体的入量，成人每日限制在 15002000ml，并控制滴速。 保持大便通畅，保持呼吸道通畅，控制咳 嗽和癫痫，对躁动者妥善保护，不强加约 束，避免颅内压突然增高。 2：应激性溃疡： 饮食：食物选择应注意避免刺激性、过热 、过冷、过硬的食物。 观察病情：注意观察大便的颜色和性状， 如出现呕血黑便，应立即报告医生。 药物：给与胃酸分泌抑制剂和胃粘膜保护 剂应用，并注意观察药物的疗效和不良反 应。 3：癫痫： 1. 病情观察：应注意有无癫痫症状，一旦发 生，应立即报告医生，并协助处理。 2. 病房环境应安静，光线适宜，头下垫软枕 ，移去患者身边的危险物品。 3. 给与保护性措施：如床边加护栏，约束带 应用，备吸痰装置。 4. 药物：苯巴比妥 0.1肌注或丙戊酸纳 0.1口 服，预防癫痫发作。 患者 5.19血常规示血红蛋白 89g/L，生化显 示空腹血糖 10.96。医嘱予早餐前后 2h血糖 测定。于 5.20拔除胃管，可由口进流质， 5.21拔除头皮下伤口引流管、右锁骨下深 静脉置管、留置尿管，小便可自解。未发 生颅内、泌尿系及穿刺点感染。 14:00体温 38.8 ，予复方氨基比林 2ml肌注并行温水 擦浴，效果不佳。 5.23测电解质示钾 132mmol/L,医嘱予氯化钾 10ml口服 Tid。 5.25生化示空腹血糖为 5.65mmol/L。 P10营养失调 :低于机体需要量与脑伤后进 食障碍及高代谢有关 预期目标：营养能保证机体的需要 I： 1、静脉补充：脂肪乳，氨基酸，多种 维生素。 2、鼻饲：高热量高蛋白高维生素低脂易消 化全流质饮食。 3、少食多餐，合理搭配。 5.18 5.21 1、 心理指导 避免情绪激动，因情绪激动 时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导 致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生 命。 2、 饮食要清淡、少盐、富有纤维素（谷类 、蔬菜、水果、奶、豆类，适量鱼、禽、 蛋、瘦肉），进食速度不宜太快，防呛咳 。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和 兴奋性饮料。 3、 抬高床头 15 30度，以利于颅内静脉回 流，降低颅内压。 4、 有癫痫发作史的病人服药不可中断，以 免诱发癫痫大发作。血压高的病人，坚持药 物治疗。不可随意漏服或停用降压药，因血 压升高时，可导致病变的血管破裂。 5、 保持大小便通畅。不用力大小便；习惯 性便秘病人，用轻泻剂或低压灌肠。 6、 合理安排生活，劳逸结合。 7、 按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，随 时与主管医生保持联系，寻求指导。 8、 定期随访，如血压持续升高或出现头晕 、头痛、恶心等症状时，应及时就医。 9、继发性癫痫不能单独外出、攀高、游泳 、骑车，指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药 ，随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址 、联系电话等）。 目前患者一般情况尚可，饮食尚可，二便 正常，未诉明显不适。生命体征均趋于平 稳，但仍需注意观察病情，给予合适的饮 食及功能锻炼指导。消除一切潜在并发症 发生的可能，为患者完全康复做好份内的 工作。 输注