白质疏松进展ppt课件

白质疏松进展 1 定义 n 脑白质疏松症 (leukoaraiosis ,LA) 由加 拿大神经病学家 Hachinski等于 1987 年提 出的一个影像学诊断术语 ,指脑室周围或皮 质下 (半卵圆中心 ) 区脑白质的斑点状或斑 片状改变。 n 电子计算机 X 线体层显像 (computed tomography ,CT) 显示低密度影 ,磁共振 成像 (magnetic rasonance imaging ,MRI) T1WI显示等或低信号 , T2WI 和反 转序列为高信号。 2 3 4 病因 n LA 可由多种疾病引起 ,最常见为皮质下动 脉硬化性脑病 ,还有阿尔茨海默病、血管性 痴呆及各种脑血管疾病、一氧化碳中毒等 。 n 也可见于正常老年人。 n 大量研究提示这种病变的发生与卒中危险 因素以及年龄等因素相关，并可能造成认 知障碍。 5 病因 6 病因 7 发病率 n 在不同的疾病中 LA 的发生率是不同的 ， 发病率的差异与年龄、脑血管疾病危险因 素、检查手段的差异 (如 CT 与 MRI 表现之 间的差异 ,同是在 MRI 检查中各种不同场 强磁场的应用及脉冲顺序的变化所造成的 差异等 ) 以及诊断标准不够统一等因素有关 。 n LA 的发生更常见于痴呆和脑血管疾病患者 ,这一点众多学者报道基本一致。 n 脑血管疾病患者中 LA 发生率为 31. 97 %,痴呆患者中 LA的发生率为 62. 5 % , “ 正常 ”老年人中 LA 的发生率为 15 % ,脑血 管疾病入院患者中 LA 的发生率为 43 % , 伴有痴呆的患者中 MRI 表现为 LA的发生率 甚至高达 100 %。 8 发病机制 n 解剖学特点 LA 病变主要位于脑白质 ,该 部位的血供特点是动脉与脑表面垂直进入 白质 ,走行较长 ,且为终末动脉 ,很少或完 全没有侧支循环 ，最终导致缺血性脑血管 病的发生和脱髓鞘改变。 n 血管危险因素 高血压可导致颅内小动脉 及深穿支动脉内皮增厚和玻璃样变性 。 n 星形神经细胞激活 胶质增生可能是老年 人白质 MRI高信号的原因 。 “血脑屏障破 坏 星形细胞激活 血管活性肽产生和释 放 微梗死 血脑屏障破坏 ”的循环中 。 9 发病机制 n 血压调节障碍 血压调节的复杂异常变化 被认为是 LA 的发病机制。 n 正常颅压性脑积水 正常颅压性脑积水产 生 LA 有两种可能机制 : 脑室内脑脊液聚 集 ,导致室旁脑实质内间隙压力增高 ,致白 质缺血 ; 脑积水导致室管膜内皮结构改变 ,脑脊液渗透到周围脑实质中。 n Rosenberg等提出基质金属蛋白酶 （ MMPs）可能参与 SVD相关的白质损伤。 10 Small vessel disease in MRI lacunar leukoaraiosis microbleed 11 12 13 14 15 病理学改变 n LA 基本病理改变为在脑室周围深部白质、 半卵圆中心、放射冠区出现脱髓鞘、室管 膜层细胞脱失、反应性胶质细胞增生及轴 突减少 ;皮质下白质穿动脉内膜增厚、脂质 沉着、小血管玻璃样变或淀粉样变 ;小血管 周围间隙和脑室周围间隙扩大。 16 17 病理学 18 临床表现 n WMCs症状包括思维减慢、认知功能下降 和痴呆、双侧锥体束征如强直、反射活跃 、 Babinski征阳性、轻瘫性步态，双侧锥 体外系体征如运动缓慢、强直、齿轮现象 、震颤，假性球麻痹体征如咬肌反射阳性 、强哭、构音障碍、吞咽障碍，抑郁，卒 中危险性升高相关。 n 许多研究表明，与无 LA的卒中病人相比， 伴有 LA的卒中病人再发卒中的危险性明显 增高，生存率下降，首发卒中一月后和结 束随访时的痴呆发生率增加，日常生活依 赖性增大。 19 白质疏松与认知 n ,皮质下白质病变容易导致认知功能障碍。 典型的皮质下缺血性血管病广泛累及脑室 周围和深部白质 , 常常累及前额叶皮质下 环路 ,这可以解释大部分认知、行为和临床 症状。皮质病变伴发白质病变也与痴呆有 关 ,目前一致认为左侧大脑半球、丘脑、前 脑和额叶病变在认知损害的发生中起着重 要作用。 n 另外 ,临床上许多 LA病人症状不明显或没 有症状 ,而早期 LA 的病理过程是可逆的 , 因此早期诊断、早期干预可延缓甚至逆转 病情进展。 n 总之 ,无论是单纯 LA 还是其他疾病伴随的 LA ,认知障碍都是最常见的临床表现 ,但均 不具备特异性。 20 21 22 23 24 25 Leukoraiosis And P300 26 Leukoraiosis And P300 27 White matter and Stroke 28 29 影像学特点（ CT） n LA 在 CT 上的特点 两侧大脑皮质 下斑片状或弥漫性互相融合的低密度灶 ,边 缘模糊 ,呈月晕状 ,CT 值较正常值低 5 10HU ,不强化 ,常两侧对称 ,脑室周围明显 ; 早期病灶限于额叶 ,以后向侧脑室周围 、枕叶和中央半卵圆中心发展 ; 严重者双 侧脑室扩大或有脑室周围白质萎缩 ; 脑室 壁可参差不齐 ,毛碎或成碎片状 ; 皮质下 弓状纤维和胼胝体很少受累 ,脑干尤其是脑 桥中上部、中央部易受累 ,较少累及延髓、 中脑和小脑。 30 影像学特点（ MR） n LA 在传统 MRI 上显示病灶呈长 T1 及 长 T2 ,在 T1 WI 上呈低信号 ,T2 WI 上 为高信号 ,病变部位与 CT 相一致 ,但较 CT 显示更清楚 ,白质异常面积更大。 T2 WI 可显示较多病灶 ,对脑室壁参差不齐显 示更为清楚。 n LA 在 MRI 弥散加权成像 (DWI) 的特 点 DWI 是目前在活体上进行水分子扩散 测量与成像的惟一方法 。 DWI 加上 T1 WI 、 T2 WI 是检测 LA 的有效手段 ; DWI 可测量水质子扩散方向 ,可检测 LA 的各向异质性 (扩散方向 ) 缺失 ,可了解脑 白质的微细结构改变 ; DWI 有助于认识 白质病变部位和皮质功能活动 ,揭示行为 心理与白质环路间联系。 31 影像学特点（ SPECT） n LA 在 SPECT 图像上表现为密度减低。彩 色显示病灶由正常的红色变为橙色乃至蓝 色。虽然 MRI 对 LA 显示敏感性强 ,但 SPECT 对病灶的缺血程度显示更清楚。 32 DTI n 扩散张量成像 (DTI) DTI是在扩散加 权成像的基础上发展起来的一种新的技术 ，反映活体水分子扩散的信息 。 n DTI的一个重要应用就是白质束的评价。 DTI技术对于脑白质疏松诊断和疗效评价具 有很高的价值。 DTI可以直观地显示白质纤 维的分布和细微解剖学变化 , LA 病人可表 现为纤维素信号变淡以至缺失。早期 LA 病 人通过常规 CT、 MR IT2 不能显示其改变 , DTI能够发现 LA 微结构改变 ,有助对那 些处于早期或症状前期的患者进行 级预 防和 级预防 。 n DTI是目前检查活体脑白质最好的方法 ,有 望将 LA的诊断推向更早的阶段。 33 34 35 影像学分类及分级 （ CT） n LA 的分类及分级目前尚无统一标准 。 n Van Swieten量表（ 0 4分）对 3个连续 CT断面的白质病变的程度进行评分，在中 央沟前区和后区分别分级。具体评分： 0分 -无病变， 1分 -部分累及白质， 2分 -延伸到 皮层下区。两个区的分数相加计为总分。 n Blennow量表（ 0 3分）在 CT上对白质病 变的分布和程度评分。最终的评分是范围 和程度评分的平均值。白质病变的范围评 分如下： 0分 -没有白质低密度； 1分 -在侧 脑室额角和枕角的边缘有白质低密度； 2分 -在侧脑室额角和枕角周围有白质低密度并 向半卵圆中心延伸； 3分 -整个侧脑室周围 都有白质低密度并在半卵圆中心融合。白 质病变的程度评分如下： 0分 -无； 1分 -轻 度白质低密度； 2分 -中度白质低密度； 3分 -显著白质低密度。 36 影像学分类及分级 （ CT） n Aharon-Ptretz则将 LA分为 5级： LA-0， CT未见低密度区域； LA-1，侧脑室前角或 后角可见低密度区； LA-2，侧脑室前角和 后角都可见低密度区； LA-3，沿侧脑室周 围可见连续的低密度区； LA-4，侧脑室周 围及放射冠可见低密度区。 37 影像学分类及分级 （ MR） n Fazekas 量表（ 0 6分）将脑室旁和深部 白质病变分开评分。两部分的分数相加计 算总分。 n 脑室旁高信号评分： 0分 -无病变； 1分 -帽 状或者铅笔样薄层病变； 2分 -病变呈光滑 的晕圈； 3分 -不规则的脑室旁高信号，延 伸到深部白质。 n 深部白质信号： 0分 -无病变； 1分 -点状病 变； 2分 -病变开始融合； 3分 -病变大面积 融合 。 38 39 影像学分类及分级 （ MR） n 改良 Scheltens量表（ 0 30分）对基底节 和幕下病变，脑室旁和深部病变分开评分 。 脑室旁高信号（ 0 6分）评分如下：枕叶 帽状高信号 -0 2分；额叶帽状高信号 -0 2分；侧脑室带状高信号 0分 ;其中 0分 - 无病变， 1分 -病变 5 mm， 2分 -病变在 6 10 mm之间。 白质高信号（ 0 24分）评分如下：额叶 - 0 6分；顶叶 -0 6分；枕叶 -0 6分；颞 叶 -0 6分；其中 0分 -无异常； 1分 -病变范 围 3 mm，数量 5； 2分 -病变范围 3 mm，数量 6； 3分 -病变范围在 4 10 mm之间，数量 5； 4分 -病变范围在 4 10 mm之间，数量 6； 5分 -病变范围 11 mm，数量 1； 6分 -病变融合。 40 影像学分类及分级 （ MR） n Ylikoski量表（ 0 48分）将脑室旁和深部 白质分开评分。白质病变分布在 4个区域： 额角、侧脑室体、三角区和枕角，每个半 球分开评分。 n 脑室旁白质疏松（ 0 24分）： 0分 -无高 信号； 1分 -点状，小灶（轻微）； 2分 -帽 状，铅笔样薄层（中度）； 3分 -结节样带 ，延伸（严重）。 n 半卵圆中心高信号，包括分水岭区（ 0 24 分）： 0分 -无高信号； 1分 -点状、小的高 信号病灶； 2分 -点状高信号开始融合； 3分 -高信号融合区的范围较大。 n 将脑室旁白质疏松分数和半卵圆中心高信 号分数相加。 41 其他 n 脑白质病变的胆碱能通路量表。由于皮层 下区胆碱能投射纤维分布有特定的传导通 路，并不是均匀一致的，因此不同部位的 白质病变对胆碱能投射纤维的破坏也是不 一致的。评测不同部位 WMH对于皮层下胆 碱能通路的破坏程度比评测 WMH的整体负 荷更有临床意义。 n 脑干听觉诱发电位的检测也是早期诊断脑 白质疏松症的手段之一。 42 43 研究方向 n 计算机体积测量方法对于白质病变纵向变 化的评测比视觉评分量表更可靠、敏感和 客观，同时使得同类研究的结果就有可比 性。结合计算机体积评测方法以及白质内 特定神经递质传导通路，可能是今后评测 脑白质疏松的程度的研究方向。 44 45 Binswanger 病 n Binswanger病又称皮质下动脉硬化性脑病 。 n 参照国内外学者的意见从临床实际出发 , 诊 断 BD 的必备条件是 : n ( 1) 持续高血压史、动脉硬化、糖尿病及 多次卒中史等 , 即存在血管损害的危险因素 , 或确有系统的血管病变 ; ( 2) 进行性痴呆 ; ( 3)侧脑室周围低密度 ( PV L D) 。 n 参照条件 : n ( 4) 皮层下机能障碍 , 如双下肢或四肢对 称性无力 , 或双侧锥体束征 , 轻偏瘫或一侧 锥体束征 ,震颤麻痹综合征 , 假性球麻痹或 单纯构音障碍 , 共济失调、步态异常或尿失 禁等 ; ( 5) 除外其它疾病。 46 Binswanger 47 Binswanger 48 CADASIL n 常染色体显性遗传性脑动脉病合并皮质 下梗死和白质脑病。（ CADASIL ） 是一 种成年发病的显性遗传性微小动脉病 ,致病 基因定位于 19p12的 Notch3基因。临床 特点为反复发作的脑缺血性小卒中、进行 性或阶梯样发展的智能减退以及精神异常 , 此外高家索患者常在疾病早期出现典型偏 头痛。 n 眼底检查 可以直接观察到弥漫性视网膜 动脉狭窄 。 n 头颅 MR I检查 发现脑深部白质和灰质核 团腔隙性脑梗死以及白质脑病 ,其中颞极的 白质损害最为特征性。 n 脑病理特点 出现腔隙性脑梗死和大脑白质 脱髓鞘改变 ,而特征性的病理改变是在电镜 下发现微小动脉的平滑肌细胞表面出现颗 粒状嗜锇物质 ,见于我国所有基因确诊的患 者。 49 50 51 鉴别诊断 n 多发性硬化 :发病年龄轻 ,有 30 %累及胼 胝体 ,急性期有强化。 n 腔隙性脑梗死 :多为基底节区的多发点状或 小圆形低密度影 ,早期境界欠清 ,边缘锐利 ,病灶可发生于一侧 ,两侧多发时 ,一般不对 称 ,其与 LA 的两侧对称性片状病变表现不 同。 n 炎性病变 :范围较广泛 ,多累及皮质 ,病变不 对称 ,与 LA 不同。 n 脑积水 :其低密度只要在侧脑室前角周围 , 并不发展到半卵