阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理ppt课件

阿片 类药 物耐受患者全身麻醉的管理 1 阿片类药物耐受 全球每年 6.9万人死于阿片药物过量 1500万人依赖阿片类药物 80%的艾滋患者和癌症患者， 67%心血管患 者或 COPD患者晚期需要接受阿片类药物治 疗 阿片类药物治疗可导致 阿片类药物耐受 (Opioid tolerance) 2 阿片类药物耐受 3 阿片类药物耐受 阿片类药物耐受 (Opioid tolerance)指阿片 类药 物效 能降低伴量效曲 线 右移 阿片类药物耐受其主要表现： 阿片类药物累积剂量增加 给药次数增加 持续服药时间延长 需要增加药量，维持同样镇痛效果 4 阿片类药物耐受n 美国 FDA定义 阿片类药物耐受 是指已按时服用阿片 类药物至少一周或以上，每日总量至少为： 口服吗啡 50mg 羟考酮 30 mg 氢吗啡酮 8 mg 羟吗啡酮 25mg 或其他等效药物； 用芬太尼贴剂时，其剂量至少为 25 mg/h； n 不满足上述持续止痛时间或剂量要求时定义为 阿片类药物 未耐受 5 阿片类药物耐受临床表现 镇痛效果减弱，须增 加药物剂量。阿片类 药物量效曲线右移 (见 右 ) 不良反应消失。恶心 , 呕吐 ,嗜睡 ,皮肤 瘙痒减轻或消失 6 阿片耐受分类 7 作用机制 8 撤药反应 n 反复应用阿片类药物产生药物依赖和耐受 n 当阿片类药物用量突然降低，机体表现出依赖 现象，如果用量骤然降低，可出现严重的躯体 撤药反应 n 急性撤药反应可出现于应用特异性拮抗药纳洛 酮后，因此阿片类药物耐受患者应被视为使用 纳洛酮的 相对禁忌证 9 治疗原则 明确阿片类药物耐受 合理、规范、个体化的替代治疗，获得较为理 想的镇痛效果 避免暴发痛或戒断症状 10 病例分析 患者女， 53 岁，身高 154 cm，体重 35 kg。主因 “ 腹痛、腹 胀半个月，加剧 2 d”就诊，门诊以 “ 直肠癌术后复发伴梗阻 ，肝、肺广泛转移 ”收入院。本次拟全麻行 “广泛肠粘连松解 +回肠造口术 ” n 5年前行直肠癌根治术， 2年前因卵巢转移行全子宫切除， 术后规律服用加巴喷丁 （ 0.3 g、 Tid） 、硫酸吗啡缓释片 （ 90 mg、 Bid） 塞来昔布胶囊 （ 0.4 g、 Bid） n 否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病 等病史 11 病例分析 术前检查： n 血常规：白细胞 5.29 109/L，血红蛋白浓度 76 g/L，血小板 133109/L； n 血生化：总蛋白 54 g/L，白蛋白 26 g/L，前白蛋白 32 mg/L， Cr44mol/L， BUN6.8 mmol/L， LDH319 U/L； n 胸部 X 线示：双肺多发结节影，转移瘤可能； n 肺功能检查：肺通气功能轻度减弱； n 大致正常心电图； n 腹部 B超示肝内多发转移灶，左肾积水，胆囊胆盐沉积 12 病例分析 本例患者术前 每日口服硫酸吗啡缓释片剂量达 180 mg 药物服用时间超过 2 年 即典型的阿片类药物耐受患者 围术期疼痛管理失败的高风险人群 13 病例分析 n 患者肿瘤复发肝肺广泛转移 ,下消化道梗阻 ,全身营养 状况差伴中度贫血 ,低蛋白血症（ 35 kg,Hb 76 g/L,白 蛋白 26g/L）仅能床旁行走 n ASA分级 级 ,围术期死亡率高达 7.8%-23% 14 病例分析 围术期可能发生的风险包括： n 阿片类药物戒断症状、 n 急性呼吸功能衰竭、 n 急性肝功能衰竭、 n 肺水肿、 n 苏醒延迟、 n 水电酸碱平衡紊乱等 15 术前准备 * 多学科会诊 * 了解疾病史和用药情况 * 设计用药方案 * 术前用药首选苯二氮卓类及抗精神病类 * 说明尿管，引流管情况 * 解释术后镇痛泵 16 疼痛管理 n 术前 24 h 使用阿片类药物总剂量，转换为等效的芬 太尼剂量，并增加 10%作为替代治疗的用量 n 患者日口服吗啡 180mg 相当于静脉吗啡 60mg （口服：静脉吗啡作用强度 =1:3） n 换算后等于静脉芬太尼 0.6mg 17 18 术后管理n 参照患者 VAS 评分按时、按需调整药物剂量 n 给药 15 min 后评估药物疗效和不良反应 n 若疼痛评分仍为 4 6 分，再次给药直到满意 n 当出现难治的反应时且疼痛评分 4 分，阿片类镇痛 药应减量 25% n 给药后阿片类药物血药浓度在 5 个半衰期后达到稳态 19 麻醉苏醒n 患者拔除气管导管后 15 min和 30min，诉切口疼 痛追加芬太尼 0.05mg,0.025 mg， VAS 评分由 7 分降至 4 分，最终达到 2 分 n 拔管 45 min 后，患者再次出现烦躁不安、言语杂 乱，予氟哌利多 1 mg、芬太尼 0.05 mg 静推缓解 n 继续观察 30 min 后患者生命体征平稳，未诉其他 不适安送病房 20 术后随访 术后第一天随访患者清醒， BP 为 130/60 mm Hg， HR 为 88 次 /min， SpO2 为 98%，镇痛效果佳， VAS 评分 2分 术后第二天及第三天随访，患者镇痛效果良好，未 诉其他不适，未发生嗜睡，术后恶心呕吐等症状， 后顺利出院 21 阿片耐受对全麻的影响 一、耐受性 患者产生耐药交叉耐药 易导致术中剂量不足 二、戒断症状 在停药后 1224 h内出现， 72 h 后减轻 预防和控制术中戒断症状很关键 22 阿片耐受对全麻的影响 三、痛觉敏化 阿片类药物剂量依赖性 降低痛阈 引起痛敏 以瑞芬太尼为著，撤药反应明显 23 阿片耐受对全麻的影响 诱因 切口疼痛或引流管刺激导致 危险因素 高龄及术前使用阿片类及苯二氮卓类药物；多次 腹部手术、手术时间过长、低体温低血压或低血氧 治疗 静脉推注氯胺酮 （ 0.5 mg/kg）， 氟哌利多或右美托 咪定泵注（负荷剂量 0.5g/kg， 10 min 后改维持剂量 0.2 g/kgh） 术后使用氟哌啶醇，抗精神病药如奥氮平、利 培酮等有利缩短患者术后谵妄 四、麻醉恢复期躁动 尤为常见 24 阿片耐受对全麻的影响 术后补偿患者的平时用药量 预计需要量的增加 将基础需求量的 50% 100%作为 PCA方案的持续给药 应用辅助药物如非甾体抗炎药 五、术后镇痛 25 阿片耐受对全麻的影响 优选使用区域镇痛技术 术后转为口服药物 出院前调整为阿片类药物缓释剂型（缓释吗啡或透皮芬太 尼贴剂）和短效即释阿片类药物 PRN 用药。原则上将阿片 等效剂量 50% 75%转为阿片类药物缓释剂或透皮芬太尼 贴剂，剩余的转为