癌痛治疗原则ppt课件

癌痛治疗原则 和规范化 1 影响肿瘤病人生活质量的因素 癌痛 疲劳 心理障碍 2 影响疲劳的 5个重要因素 疼痛 (61%) 情感抑郁 睡眠障碍 贫血 (76%78%) 甲低 3 疼痛 一种令人不快的 感觉和情绪 上的感受，伴 有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常 见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症 状之一。 4 癌痛现状 世界卫生组织预计，到 2020年， 全球每年还将新增 2000万癌症患 者 癌症的死亡率占总死亡人口的 1/4 ，列死因第一位。且癌症发病率 还在不断上升。 5 癌痛现状 据 WHO统计：晚期癌症患者中 50% 以上有疼痛， 30%会出现严重的剧烈 疼痛。 全球有 350万的癌痛患者得不到及时 处理，在中国每天有 100万的癌症患 者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。 6 两类国家及中国历年人均吗啡消耗量 7 两类国家及中国 1999年人均吗啡消耗量 国家 消耗量（ mg/人） 发达国家 17.79 发展中国家 0.38 香港 4.31 中国 0.11 8 疼痛分类 急性痛和慢性痛：前者有明确开始时间，持 续时间短，易控制；后者指痛大于 3月，临 床较难控制。 躯体痛、内脏痛和神经痛：躯体痛部位明确 ，刺酸痛；内脏痛定位不确，为积压痛、 牵拉痛；神经痛为烧灼样、钳夹样或触电 样的阵发性疼痛。 9 癌症疼痛的分类 治疗原则：对于前种疼痛，抗肿瘤治疗 +止痛。 后三种疼痛，止痛 +辅助治疗 原因 比例 举例 肿瘤侵犯 70-80% 癌肿压迫，软组织浸润 肿瘤治疗相关 8-10% 手术，放化疗后损伤 肿瘤相关 6-8% 便秘，褥苍 与肿瘤无关 6-8% 关节炎，动脉瘤，末梢神经痛 10 疼痛的诊断 全面询问病史 仔细体格检查 评估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主诉为主要依据） 11 疼痛评估方法（一） VRS法（患者主诉简易分级法） 0级（无痛）： 无痛 1级（轻度） ： 疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰， 可伴有植物神经紊乱或被动体位。 12 疼痛评估方法（二） NRS法（数字分级法）： VAS法（划线法）： 0为无痛， 1-3轻度， 4-6中度， 7-10重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 疼痛评估方法（三） 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 剧烈疼痛 14 给药途径 口服给药：最方便，经济。 经皮用药：透皮贴剂。 直肠给药：无法口服者。 舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不 能吸收。 15 给药途径 肌肉注射：应避免用。 连续静脉注射：输液泵，快，有效 性高。 硬膜外给药：止痛时间长，用量较 少，副作用少。 16 癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗 骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗： WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使 90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。 17 三阶梯治疗方案 阶梯 方案 代表药物 轻度疼痛 非阿片类 +辅助药 意施丁（消炎痛控释片） 中度疼痛 弱阿片类 +非阿片类 +辅助药 奇曼丁（曲马多缓释片） 重度疼痛 强阿片类 +非阿片类 +辅助药 美施康定 18 三阶梯方案的指导原则 按阶梯给药 口服给药 ： 在有可能的情况，口服是首选方法， 方便，经济，不易产生药物依赖。 按时给药 ： 可保证疼痛的连续缓解。 个体化给药 ：对麻醉药品的敏感度个体差异很大， 对吗啡无极量限制。 注意具体细节 ：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。 19 三阶梯推广工作中的误区 误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德 。 正确理解： 无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完 全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选 择理想的药物并正确地使用， 80%以上的 疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以， 疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗 。 20 三阶梯推广工作中的误区 误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯， 疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用 药。 正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病 人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从 一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以 ， 对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度 的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物 。 21 三阶梯推广工作中的误区 误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易 相信病人的主诉。 正确的理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是 视觉模拟评估法（ VAS） 和数字评估法（ NRS） 。 无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因 为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生 一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受 ， 并且给予相应的处理。 22 三阶梯推广工作中的误区 误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。 正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高， WHO认为 除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂 、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及 静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选 择 “无创 ”的给药途径。特别是那些由于疾病本身 或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选 择其他的给药方式。 23 三阶梯推广工作中的误区 误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛 。 正确理解： 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药 物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量， 让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、 无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评 估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理 药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全 “人 ”关 爱。 24 三阶梯推广工作中的误区 误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药 。 正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药 物规定的间隔时间给药，如每隔 72小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药 ，这样可保证疼痛连续缓解。 25 三阶梯推广工作中的误区 误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用， 即使使用也要有限度。 正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出 现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛 到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就 越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿 片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐 药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物 疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。 26 三阶梯推广工作中的误区 误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符 合医德。 正确理解： 为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使 因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规 范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗， 并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。 27 三阶梯推广工作中的误区 误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好 误区产生的原因： -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足 结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足 28 止痛药临床应用中的具体问题 - 度冷丁问题 度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹 性中毒，会产生幻觉，易成瘾。 止痛作用弱，为吗啡的 1/31/4 止痛作用短暂 ,可维持 2.53.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半 衰期长（ 318h)，毒性很大。 29 止痛药临床应用中的具体问题 - 度冷丁问题 肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个 国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件，对 “ 麻 卡 ” 病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。 30 止痛药临床应用中的具体问题 - 剂量调整问题 1，一，二阶梯的药物有 “ 天花板效应 ” 没必要调整剂量。 2，对阿片类药物的剂量调整应遵循 TIME原则： Titrite： 一般 10-30mg美施康定开始， 每 24小时调整一次。 Increase:若疼痛无缓解，按 30-50%递增 Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理， 剂量为 12小时美 施康定剂量的 1/4-1/3。 Elevate:当达不到 12小时镇痛时，应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。 31 美施康定剂量调整方案 32 止痛药临床应用中的 具体问题 - 成瘾问题 成瘾即 “精神依赖 ”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明：用阿片类药物治疗疼痛时，成 瘾极少发生。 33 止痛药临床应用中的具体问题 - 阿片类药物的副作用处理 便秘： 所有的阿片类药物都有这个特点， 且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的 恶心呕吐症状。 预防方法 ： 1，多饮水，多食含纤维素的食物。 2，用缓泻剂，如番泻叶片 2片， qd. 34 止痛药临床应用中的具体问题 - 阿片类药物的副作用处理 恶心呕吐 1，一般一周内都能耐受 2，轻度症状用：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇 3，重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼 35 止痛药临床应用中的具体问题 - 阿片类药物的副作用处理 药物过量，呼吸抑制 1，用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制 2，解救方法： （ 1）建立通畅呼吸道 （ 2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水， 静脉缓慢推注，必要时每 2分钟 增加 0.1mg. 36 止痛药临床应用中的具体问题 - 阿片类药物的副作用处理 尿潴留 1，尿潴留的发生率一般低于 5% 2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉 的病人，尿潴留的发生率会增加到 20-30%。 3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿， 必要是导尿。