ERAS护理ppt课件

1 优化流程 准确执行 临床护理在 ERAS中的作用 外三病区王润力 2 加速康复外科（ ERAS） 概述 及临床获益1 3 ERAS概述 ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)， 即 加速康复外科 ，又称 FTS (fast-track surgery),是指 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列 优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创 伤应激，达到快速康复。 4 Henrik Kehlet 教授 丹麦哥本哈根大学 Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为 “快速康复外科 ”之父。 5 丹 麦外科医生 Kehlet教授首次 提出 ERAS概 念 NHS引入 ERAS项目，并由 英国卫生部和皇家学院支持 执行 第一届全球 ERAS年会在法国召 开 ERAS概念被写入我国普通外科研究生教材 普通外科学 ESPEN提出围术期整体管理方案，奠定了 ERAS的基础 第一部 ERAS专家共识正式发布 2005年 2 黎介寿院士首次将 ERAS理念引入中国 1997年 1 中国发表国际上有关胃癌 ERAS的第一个临床应用研究 中国第一个 ERAS协作组成立 中国第一个 ERAS专家共识发表 中国第一届 ERAS大会召开 ERAS学会于瑞典成 立 2015年 2006年 2007年 2009年 2010年 2012年 ERAS诞生近诞生近 20年来，取得多项进展和突破年来，取得多项进展和突破 6 多个领域已制定了相应的 ERAS指南共识 NHS- ERAS指南 ASGBI-ERAS指南 骨关节术 ERAS指南 结直肠术 ERAS手册 肾切除术 ERAS手册 7 ERAS理念核心 减少应激和创伤 Br J Anaesth. 1997;78:606-17. 激素 创伤 炎症反应 减轻 应激反应 的干预措施 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢 /分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物） 更全面地重视 微创理念 8 ERAS可缩短患者住院时间 ERAS 可缩短住院时间 2.5天天 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究 452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。 9 ERAS可降低患者再入院风险 ERAS 可降低患者再入院风险 20% Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究 452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。 10 ERAS可降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达 47%！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究 452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。 11 ERAS可降低患者并发症发作风险 ERAS 可降低并发症发作风险达 47%之多！ Clinical Nutrition 29 (2010) 434440 注： 该荟萃分析共纳入 6个研究 452例结直肠手术患者。患者施行 ERAS项目的数量为 4-12个，平均 9个。 12 护士在 ERAS实施中的 重要作用2 13 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及 营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 术前 术中 术后 ERAS围手术期处理的一系列整合优化措施围手术期处理的一系列整合优化措施 护士的工作涉及到 ERAS方案的全程 14 以患者为中心，多学科合作是 ERAS的特征 护理工作贯穿 ERAS全过程 护 理 其他 药剂 营养 家属 麻醉 患者 外科 康复 中国护理管理 . 2014, 14(2): 215-218. ERAS：需要多部门合作，：需要多部门合作， 护理团队护理团队 是其中不可或缺的组成部分是其中不可或缺的组成部分 15 护理人员如何 有效执行有效执行 ERAS方案， 为患者带来获益？ ERAS 16 手术前手术前 17 配合医生完成配合医生完成 患者患者 术术 前检查前检查 1 确定入院 与医生交 接当日拟 收治入院 待手术的 患者 2 术前检查 门诊收集 患者基本 信息，安 排各项术 前检查 3 处理异常 跟踪检查 结果，发 现异常指 标，及时 进行处理 4 安排会诊、复查等 5 结果反馈 是否手术 与医生进 行交接， 并反馈处 理结果 根据检查 结果，判 断是否安 排手术 18 如果检查结果正如果检查结果正 常，但近日无法安排手术常，但近日无法安排手术 ，指导患者进行，指导患者进行 生活方式调整生活方式调整 建议患者适当增加运动训练，如散步、登楼梯等 告诫患者戒烟、禁酒 以优化患者身体状况，为手术做准备 若果患者近日无法安排手术，可以先指导患者进行生活方式上的调整 19 术前准备 禁食要求 营养支持 抗血栓治疗 术前宣 教 如果如果 检查结果正常，并在近检查结果正常，并在近 1-2日内进行手日内进行手 术，帮助并引导患者做术，帮助并引导患者做 术前准备术前准备 20 术前准备术前准备 1：对患者进行术前宣教：对患者进行术前宣教 术前宣教的内容 包括 p 告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉 和手术的恐惧和焦虑。 p 告知患者 ERAS方案的目的和主要项目 p鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣 传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方 案施行的依从性。 p术前需告知患者戒烟、戒酒，同时建议术前 进行物理治疗，并行肺功能康复锻炼。 宣教展板 床边宣教 患教视频 21 不不 常规做肠道准备 不不 彻夜禁食 22:00 6:00 术前 2h可进水 术前 6小时，禁食固体食物，术前 2小时，禁食透明食物，不彻夜禁食 ，术前 10h、 2h口服葡萄糖水共 1500ml 术前术前 准备准备 2： 术术 前禁前禁 食食 22 术前术前 准备准备 3： 术前术前 营养支持营养支持 人工营养支持不是必须的 若患者严重营养不良，则应该给予口服 营养补充剂或术前肠内营养。常规使用 口服碳水化合物（给予小于 400毫升 10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予 降糖药 物ERAS 23 术前术前 准备准备 4： 术前术前 抗血栓治疗抗血栓治疗 所有手术患者均应在术前一晚服 用 低分子量肝素低分子量肝素 （依诺肝素 20mg），并在住院期间持续使用 另外，应使用 弹力袜弹力袜 （ TED）预 防深静脉血栓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 24 手术中手术中 25 了解了解 ERAS在手术中的各注意事项在手术中的各注意事项 术中 中胸段硬膜 外麻醉 体温控制 鼻胃管、引流 管放置 体液管理 切口和术式 选择 胸段硬膜外麻醉，避免使用长效阿片类药物 应尽可能地使用小切口。结肠切除术推荐使用腹腔镜 ，其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创 术式 预防术中低体温，保持患者正常体温不低于 36度 避免体液超载：推荐经食道多普勒监测心输出量以 优化液体平衡：低血压时使用血管加压素：晶体平 衡液优于生理盐水；术后尽可能停止静脉补液，尽 早从肠道补充液体 免常规放置鼻胃管。不鼓励腹腔引流 26 手术后手术后 27 建议患者建议患者 术术 后后 (即日即日 )开始营开始营 养支持养支持 鼓励患者术后开始经口进食。 经口营养补充（约 200ml，高能量食 品，每日 23次） 应该从手术之日至患者可正常摄食之 日执行。 推荐营养耗尽患者出院在家中继续进 行几周时间的经口营养补充。 ERAS 28 指导指导 患者刺患者刺 激胃肠蠕动、防止肠梗阻激胃肠蠕动、防止肠梗阻 咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动，早期进食也有利于刺激肠蠕动 咀嚼口香糖 口服缓泻剂 早期进食 29 指导患者术后尽指导患者术后尽 早早 (手手 术当术当 日日 )进进 行康复锻炼行康复锻炼 有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛 是鼓励患者尽早下 床活动锻炼的前提 术后当日术后当日 采用半坐卧位 /斜坡位，坐椅 子或行走 30-60分钟，共离床活动 2小小 时时 ；之后每天下床活动 6小时小时 Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170 30 充分镇充分镇 痛是早期下床活动的重痛是早期下床活动的重 要要 保障保障 3 测量患者的心率， 血氧饱和度和血压 4 观察引流管处 有无渗血 1 观察神志情况 , 询问有无不适 6 床边坐立 2-3min和床 边站立 2-3min均无不 适，协助患者走动 2 用 VAS评分评估疼痛情况 （一般 VAS评分在 4分内） 5 妥善固定引流管且 腹部用腹带约束 活动前准备 l 术后康复锻炼应做好活动前准备工作， 充分镇痛充分镇痛 是早期下床活动的重要 保障 31 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10 0：无痛 3：轻度疼痛 4 6：中度疼痛 7：重度疼痛 WONG-BAKER面部表情量表 数字等级评定量表（ NRS） 疼痛评估量表 注： 数字等级评定量表 (NRS)： 用 0 10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级， 0为 无痛， 10为最剧烈疼痛， 3为轻度疼痛， 4-6为中度疼痛， 7为重度疼痛。 Wong-Baker面部表情量表 :由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组 成。适用于交流困难如儿童 (3 5岁 )、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患 者 。 术术 后后 “ 充分镇痛充分镇痛 ” 及及 “ 疼痛评估疼痛评估 ” 是是 ERAS中的重要环节中的重要环节 护士及时准确的评估护士及时准确的评估 疼疼 痛痛 非阿片类止痛用药，做到充分止痛非阿片类止痛用药，做到充分止痛 32 充分镇痛是充分镇痛是 ERAS成成 功执行的关键因素功执行的关键因素 Wright CD, et al. Ann Thorac Surg. 1997 Aug;64(2):299-302. 各原因导致患者术后延迟出院的比例 33ESRA 欧洲指南 European Association of Urology 2012 NSAIDs对术后轻度 或中度疼痛疗效确切 l NSAIDs是 ERAS指南推荐的术后镇痛基础用药， NSAIDs对术后轻度或中度疼 痛疗效确切 术后镇痛可选择术后镇痛可选择 NSAIDs为基础用药为基础用药 34 l 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸： 向患者解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选 择能够代表其疼痛程度的表情。 麻醉药品临床使用与规范化培训 疼痛强度的常用评估方法疼痛强度的常用评估方法 Wong-Bakcr脸脸 35 加强血糖控制加强血糖控制 胰岛素抵抗和高血糖与术后患者 发病率和死亡率密切相关。 ERAS要求改善患者胰岛素抵抗， 加强血糖控制 ，避免低血糖。 尽量避免高血糖，同时不能导致低血糖的发生 Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 36 护士评估患者是否符合各项出护士评估患者是否符合各项出 院指院指 征征 1 控制疼痛良好控制疼痛良好2 进食固体食物，无需静脉补液 3 可自由活动 4 病人愿意并希望回家 37 ERAS护理路径总结3 38 入院当日入院当日 介绍人员、环境、入院评估 个性化