心血管病指南ppt课件

ESC2017指南更 新 1 AMI-STEMI管理指南 2 重点更新一 n 既往急诊 PCI应该在 90分钟内实现，新的指南首次明 确了 90分钟的起始时刻，即： 当患者心电图诊断急性 ST段抬高型心肌梗死（ STEMI）时即为 90分钟计时开 始的时刻。 n “此前关于 90分钟何时开始计时始终存在争议，是首次 出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达 到现场的时刻或是患者达到医院的时刻？ n “我们只有看到心电图才可以明确诊断 STEMI，因此， 看到 STEMI表现的心电图是计时开始的合理时刻， 90 分钟内应该开通梗死相关血管。 ” 3 n 指南已将 “门球时间 ”这一模糊术语去除，指南 提出了首次医疗接触（ first medical contact, FMC）这一术语。 n FMC定义是 指医师、护理人员或护士获得并分 析患者心电图首次评估患者的时刻 。 n “门球时间不再是一个有用的医学术语 ”， “以 往心肌梗死的治疗在医院开始，但现在治疗在 急救车上就开始了，因此 “门 ”的概念也应该根 据情况调整 ”。 4 重点更新 2 n 当溶栓作为再灌注治疗的策略时，诊断 STEMI至溶栓开始的时间延搁由 2012年 的 30分钟 缩短至 2017年的 10分钟 。 5 重点更新 3 n 2012年指南 不推荐 完全血运重建 ，推荐 只处理梗死相关动脉。 n 新的指南提出 可以考虑行完全血运重建 ，非梗死相关动脉可同时处理，或在出 院前择期处理。 6 重点更新 4 n 基于两项纳入 15000余人的大型临床试验的结果 ，指南 不再推荐血栓抽吸 。 n 指南 不推荐延迟支架置入 ，即开通血管 48小时后 置入支架。 n 对于 PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架 ，就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动脉 。 7 重点更新 5 n 药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双联 抗血小板治疗延长至 12个月以上。 n 比伐卢定的推荐级别从 I级降至 IIa级，而依诺肝 素的级别由 IIb级提高至 IIa级。 n 坎格雷洛在 2012年指南中并未提及，新的指南中 推荐可用于特定类型的患者。 n 此外，对于已经服用最大剂量的他汀血脂仍未达 标的患者推荐其他降脂治疗。 8 重点更新 6 n 吸氧治疗开启的动脉血氧饱和度临界值由 以往的 95%降至 90%。当患者出现缺血症 状时，新发右束支传导阻滞与新发左束支 传导阻滞同等重要，推荐行急诊冠脉造影 。 9 重点更新 7 n 非阻塞性冠脉心肌梗死（ myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA）约占 STEMI患者的 14%，此类患者与典型 STEMI不同，需要进一步的诊断性检查和 针对性治疗。 10 冠脉疾病的双联抗血小板治疗 指南 11 重点更新 1 n 最有争议的问题是在接受了 PCI治疗的 ACS患者，长期 DAPT方案（超过 12个月）的必要性。 n “这是一个需要三思的问题，如何在风险的基础上让获益 最大化 ”， n “在这里，最新的和最重要的信息是，对患者进行治疗的 是 DAPT方案，而非既往植入支架。这是至关重要的，当 今社会需要适应这种新的治疗模式。 ” n 工作组建议，对于 ACS患者，默认 DAPT的疗程应为 12个 月，无论采用哪种血运重建的方式（药物治疗、 PCI或 CABG）；在高出血风险的患者应考虑 6个月的 DAPT；在 可耐受 DAPT且无出血并发症的 ACS患者可以考虑超过 12 个月的治疗。 12 重点更新 2 n 该更新强调，短期 DAPT方案的需要不应再作为 采用裸金属支架替代新一代药物洗脱支架（ DES ）的理由。 DAPT的疗程应当由患者的缺血与出 血风险的个体化评估来指导，而非支架类型。 n 不管植入金属支架的类型，接受 PCI治疗的稳定 型 CAD患者的 DAPT疗程根据出血风险应 16个 月。在缺血风险比出血风险更大的患者可以考虑 更长时间的 DAPT疗程。 n 对于 CABG治疗稳定型 CAD患者， DAPT的建议 没有足够的数据。 13 重点更新 3 n 口服抗凝治疗联合 DAPT，会增加 2-3倍的出血并发症 风险。口服抗凝治疗的适应证应重新评估，并且只有 在有强治疗指征如房颤、机械心脏瓣膜或近期反复深 静脉血栓形成或肺栓塞病史时才继续应用。三联疗法 （ DAPT加上口服抗凝药）的疗程应限制为 6个月或出 院后停用，这取决于缺血和出血风险。 n 氯吡格雷被推荐用于默认为 P2Y12抑制剂治疗的 PCI 术后稳定型 CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者， 以及替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证的 ACS患者。 n 替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于 ACS患者，除非有确 切的药物禁忌证。 14 重点更新 4 n 男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐 采用相似的 DAPT治疗模式和疗程。 15 外周动脉疾病诊疗指南 16 重点更新 1 n 本次指南更新的热门话题之一是抗血栓药 物的使用首次被列为独立的章节，并提供 了针对外周动脉疾病的不同位置该如何进 行抗血小板和抗凝治疗的的建议。 17 重点更新 2 n 该版指南还包括针对外周动脉疾病患者常 伴有的其他心脏疾病管理的新章节，如心 力衰竭、心房颤动和瓣膜性心脏病。 18 重点更新 3 n 虽然 ESC指南自 2011年以来，对 无症状颈动脉疾 病 的管理尚无新的大型试验，但目前针对无症状 颈动脉狭窄伴通风患者的长期风险有了新的研究 数据，工作组目前建议仅针对高危卒中患者进行 无症状颈动脉狭窄的血运重建。 n 旧版指南推荐所有无症状颈动脉狭窄患者进行血 运重建，故针对该点的更新是一个重要的变化。 19 重点更新 4 n 本版指南中关于肠系膜动脉疾病的章节已 被重新审阅并进行了更新，最新的研究数 据表明，体弱患者可从血管内手术中获益 。 20 重点更新 5 n 本版指南强调了针对慢性肢体威胁性缺血 患者风险分层的新 WIfI分类的重要性，该 分类考虑了造成肢体截肢的三个主要风险 ，包括外伤、缺血以及脚部感染。 21 心脏瓣膜病指南 22 重点更新 1 n 指南强调，在症状性主动脉瓣狭窄患者中 ，外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣 置入术间的选择应由包括心外科和心内科 专家的心脏团队制定。 n 新的推荐意见指出，这两种操作均应在具 有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进行， 便于随时进行合作。 23 重点更新 2 n 一般说来，外科手术高危的患者应该接受经导管主动脉瓣置入术 ，低危特别是年轻患者应接受外科主动脉瓣置换术。 n 但鲍姆加德纳主席指出， “外科主动脉瓣置换术与经导管主动脉瓣 置入术的选择不应简单依赖于危险度分层或年龄，心脏团队必须 权衡两种操作的风险与获益，特别是在中危患者当中。需要考虑 患者年龄、合并症、解剖学特点、本中心外科手术和经导管介入 的治疗效果等多方面问题。 ” n “由于证据来源于患者平均年龄 80岁的临床试验，推荐意见不能 应用于年龄低于 70到 75岁的人群当中， ”鲍姆加德纳主席指出， “ 年轻患者二叶瓣比例更高，与三叶瓣相比经导管主动脉瓣置入术 效果更差，目前尚没有关于瓣膜持久性方面的长期数据。与外科 手术相比，经导管主动脉瓣置入术导致的瓣周漏、需要心脏起博 器等并发症发生率更高，这对于有更长生存期的年轻患者尤为关 键。外科手术风险极高的年轻患者才应该考虑经导管主动脉瓣置 入术。 ” 24 重点更新 3 n 针对无症状瓣膜病患者的研究提示，早期手术可 改善预后，但干预的时机仍有争议。例如，无症 状主动脉狭窄伴肺动脉高压患者可考虑早期外科 手术，研究显示肺动脉高压是预后不良的提示因 素。 n 在不同临床研究中运动超声心动图的预后价值具 有争议，因此无症状主