冠心病猝死ppt课件

冠 心 病 猝 死 1 冠心病心脏猝死 心脏猝死的定义 心脏猝死的流行病学 冠心病心脏猝死的病因与病理 心脏猝死的发生机理 猝死的临床特征 猝死高危人群的识别 猝死预测的辅助检查方法 猝死的预防性措施 2 一、心脏猝死的定义 SCD是由各种心脏原因所引起的不可预 料的快速、自然死亡，从急性症状出现到死 亡的时间 1小时 定义要点： 1.突发心血管病症状或原有症状突然加重 2.发生心律失常、心力衰竭、低血压综合征 3.在 1小时内发生心脏骤停和心源性脑缺血综 合征，并迅速死亡 3 心脏猝死的 范畴 在心脏骤停后若未及时进行心肺脑复苏救治，迅速 自然进入临床死亡、生物学死亡 若进行积极复苏处理， 心搏、呼吸短暂恢复， 则临 床死亡和生物学死亡可持续数十分钟乃至数小时 若 经抢救心跳、呼吸恢复，但大脑功能不能恢复， 成为所谓的植物人，则不属猝死 复苏存活者亦不属猝死范畴 4 心脏 猝死 心脏骤停 心脏 猝死者必然是发生在心跳呼吸骤停的基础上 ，并进入了生物学死亡期，不可能复苏存活 心脏骤停只是一种临床死亡状态，处在临床死亡 期，只要在 4 6min内进行有效的 心肺脑复苏 ，则 部分患者可以完全复苏存活。但如未进行抢救或 抢救不够及时，则这一部分病人在 1小时内死亡， 属猝死范畴 5 二、心脏猝死的流行病学 美国每年估计心脏猝死人数约 30万 40万，约占 美国心血管病总死亡人数的 50% 以上。 美国成年人年发生率约 0.1% 0.2% 北京冠心病猝死率男性为 0.032%，女 0.017% 冠心病高危组约 1.2%，既往有冠脉事件病史者约 5% 心肌梗死后期发生室性心动过速和心室颤动而猝 死者高达 35% 左心射血分数（ EF） 75%），其中 94%的病例单支血管病变 75%， 58%的病例为冠状动脉急性闭塞 急性心肌梗死占 27% 慢性心肌梗死占 44%。 8 冠心病心脏猝死的病因 冠状动脉痉挛 粥样斑块的不稳定性如斑块破裂、出血和局部 血栓形成 100例冠心病猝死尸检发现 : 44%有新近形成的冠脉内大血栓（ 管腔 50%）引 起闭塞 30%有较小闭塞性血栓 65%血栓发生于高度狭窄的冠状动脉部位， 19% 发生在中度狭窄（ 50%）部位 21%有粥样斑块裂纹 9 冠心病猝死 冠心病死亡约 50%为猝死。 Albany-Framingham前瞻性研究 4120 例男性患者，随访 4575 岁者 16年 冠心病死亡共 234例， 47%猝死。 10 冠心病猝死病理 冠心病猝死病例常有冠脉广泛粥样病变 169例冠心病猝死尸检发现， 61%病例有 3 4支冠状动脉血管狭窄 75%,15%有双支病 变狭窄 75%， 24%为单支血管病变狭窄 5次 /分 )多源 (2个源以上 ) 成对出现的室性早搏 R on T室性早搏 室性心动过速 死于急性心力衰竭和循环机械性障碍前可有血 流动力学不稳定的表现如低血压、休克等 18 3心脏骤停 冠心病猝死绝大多数死于恶性心律失常，心 室颤动最为常见，其次为持续性室性心动过 速、缓慢性心律失常如心室静止。循环机械 性障碍可表现为电 机械分离、心脏破裂 无脉性室性心动过速、心室扑动与颤动、心 室静止、电 机械分离时 , 心音及大动脉搏 动消失 19 大脑对缺氧的反应 心脏骤停发生 4秒钟后即可出现黑蒙 5 10秒钟后即可出现晕厥 15 20秒后出现抽搐 ,即阿斯综合征 20 30秒后出现叹息样呼吸，乃至停止 30秒钟后出现昏迷 45秒时瞳孔散大 1 2分钟瞳孔散大固定 1分钟二便失禁 4 6分钟脑细胞发生不可逆的损害 20 4生物学死亡 心脏骤停 6 8分钟后脑细胞开始发生生物学死亡 ，约 10分钟脑细胞基本死亡，极少数可长达 16分 钟，这标志着死亡已不可逆性 然后，其他脏器细胞发生生物学死亡， 各器官系 统的新陈代谢相继停止，整个机体已不能复活。 尸体逐渐出现尸冷、尸斑、尸僵、腐败变质等死 后变化 21 脑 死 亡 指 全脑功能不可逆性丧失（ 大脑、间脑，脑干）导 致的个体死亡 脑死亡可依赖以下证据： 不可逆性昏迷和对外界刺激完全失去反应 颅神经反射消失 无自主呼吸。施行人工呼吸 15分钟后未恢复 大脑电沉默：脑电波包括诱发电位消失 脑血管造影证明脑血液循环停止 几项指标需在 12小时 24小时多次测试，排除体 温低于 32摄氏度或大剂量应用中枢抑制剂这两种情 况 22 脑死亡意义 生物学死亡 ， 社会学死亡 ；判断个体死亡发生时间 ，确立终止复苏抢救（脑停止供氧几分钟神经细胞 就会死亡），将仍存活状态的器官用作移植供体， 有医疗、法律、伦理学价值 大脑皮层死亡 、 不可逆昏迷 或 永久性植物状态 者的 自主呼吸循环功能 ，尽管思想、意识、情感等有目 的活动的脑中枢功能（称为动物功能）已经部分、 全部或一过性丧失，但中脑、桥脑、延脑等低位中 枢功能（称为植物功能）依然持续存在， 脑电图和 脑血流图可正常 23 六冠心病猝死高危人群的识别 （一）冠心病高危人群的识别 中年以上男性特别是心肌梗塞者伴有高血压病、 高脂血症、糖尿病、吸烟、心电图或 X线胸片示左 室肥大者。心肌梗塞后有心脏增大、舒张压高、 吸烟，或急性心肌梗塞时曾有心衰者， 5年内猝死 率高达 95% 24 （一） 冠心病高危人群的识别 有广泛严重冠状动脉病变的冠心病， 2支以上冠状 动脉狭窄 75% 急性心肌梗塞后 3天内，特别是最初几小时内；高 危心肌梗死或有严重病发症者 1月内 急性心肌梗塞存活伴心室晚电位阳性者一年内猝死 和或室速发生率达 16.7% 28.9%，阴性者仅 0.8% 3.5% 冠心病伴 QT间期延长者。心肌梗塞后 QTc延长 0.44s与 QTc正常者各 55例，随访 10年， QTc延长者 28例猝死，占 59%；正常者仅 1例猝死，只占 1.8%。 25 （一） 冠心病高危人群的识别 冠心病伴心脏增大、左心室心肌节段性收缩异常 、左室功能减低（ EF30次 /h,Lown标准 级 多源性室性早搏， Lown 级 反复出现的室性早搏呈二联律 ， Lown A级 反复出现的室性心动过速， Lown B级 过早出现的室性早搏， RonT（ Lown 级） 严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、 度 型与 度房室传导阻滞 27 七、冠心病猝死预测的 辅助检查方法 识别严重的冠状动脉病变 识别心肌缺血 识别心功能不全 识别心律失常 识别自主神经功能不稳定 28 辅助检查的方法 12导心电图 负荷心电图 长程 ECG 心肌缺血 冠脉造影 程序心脏起搏 心律失常基础 心电不稳定 猝 死 自主神经不稳定 左室射血分数 心率变异分析 ,压力 反射 ,化学反射 29 （一） 无创性检查 心电图检查 1.1 体表心电图 1.2 运动心电图 1.3 长程心电图 心电活动的检查 2.1 心室晚电位 2.2 QT间期动态改变 2.3 T波 动态改变 心脏植物神经功能的检查 3.1 心率变异分析 3.2 压力反射 3.3 化学反射 30 （二）介入性检查 冠脉造影 左室造影 心室程序刺激 31 1.1 体表心电图 心电图在预测冠心病猝死方面仍为一 重要的检查方法 ,从体表心电图可以发现心肌 缺血及 /或心梗，并可大致判断其部位、范围 、阶段，是否伴有传导阻滞以及异位心律等 。缺血及梗塞的范围越大 ,左室功能受损越重 ,伴发的心律失常的危险性也就越大 32 1.2 运动心电图 运动心电图最重要的意义在于发现严重心肌 缺血及其相关的恶性心律失常、判断运动耐受量 运动中复杂心律失常的发生率在 15 31%,但 持续性室速的发生率仅 0.12 0.8%。 1977年 Granath 报导 205例心梗后 3周的病人行运动试验时 ,34例 (17%) 发生了与运动有关的心律失常。 2年死亡率为 47%,远 高于无此类心律失常者 (24%)。 Krone于 1985年报导了 530例心梗后 156 天的负荷心电图 ,室性早搏的发生 率为 43%,复杂心律失常的发生率为 7% 有运动心律失常者 1年的死亡率较无此种心律 失常者高。但这种心律失常发生低，特异性不高 ,对 将来发生事件的预测价值较小 33 1.3 长程心电图 是预测冠心病猝死的基本检查方法。心梗后 长程 ECG上没有室性心律失常者 ,其预后较好 1993年发表的 GISSI-2研究中 ,无室性心律失 常者半年成活率为 98% Podrid总结了 9份研究资料共计 6110例， 7-42 个月的观察期内有复杂心律失常的死亡率在 15-60%， 无复杂心律失常的死亡率仅 0-20%。在 GISSI-2研究中 ,室早 10次 /小时者死亡率 (5.5%)比无室早者 (2.2%) 为高 ,但其中还有 172例频发室早者却仍然活着 34 2心电活动的检查 2.1 心室晚电位 (late potential,LP) 心肌梗塞周围区内的传导缓慢 ,信号叠加心电 图可在 QRS波后记录到碎裂的延迟电位 ,为传导缓慢的 证据 ,而传导缓慢是产生心律失常的基础 ,因此晚电位 阳性可作为预测心律失常和猝死的参考指标 ,心梗后 晚电位阳性者猝死的可能性较大 ,晚电位阴性者猝死 的机会较小 35 Denniss前瞻性地对 306例病人进行 12月的随 访 ,晚电位阳性者心律失常事件的发生率为 19%,阴性 者则为 4%。 Kleiner报道了 525例 ,成活者晚电位阳性率 41%,死亡者阳性率为 65%,猝死者阳性率 77%。 Breithardt报道了 132例病人 45%阳性 ,15月 随访中晚电位阳性者 12%发生持续性室速或室颤 ,而晚 电位阴性者中仅 3%的病人出现恶性心律失常。 Kucher随访 200例心梗后患者 (平均 14月 ),晚 电位阳性者恶性心律失常发生率为 17%,阴性者仅 1% 90年代初期有关晚电位与猝死预测的文献报告甚 多，目前总的看法是体表晚电位对猝死预测价值有限 36 2.2 QT间期离散度和 QT间期动态改变 QT间期离散度 (QTD)指体表 12导联心电图中 不同导联上最长 QT间期和最短 QT间期之间的差异程 度。正常情况下可有小范围的波动 ,差异程度增大 被认为是病理性的。但迄今尚无公认的正常值，较 多学者认为应以 QTD65ms为异常。 QT间期动态改变 (mQT)是指 24小时心电图上 QT间期的波动。二者均 是反映心室肌传导速度和复极情况是否均一的指标 QTD和 mQT变化的机理不清 ,影响的因素较多， 用于临床预测严重心律失常尚需进行系统研究 37 3心脏植物神经功能的检查 3.1 心率变异分析（ HRV） 自主神经活动与心血管疾病死亡率，特别是 与猝死率有关系。从 ECG上窦性心律的 R-R间期的分布 情况来分析心率变异（ HRV）， 是判断自主神经活动 的较好的指标。 1987年 Kleiger对 808例心梗患者进行 了心率变异分析 ,发现心率变异 50ms者的死亡危险比 大于 100ms者高 5.3倍。 Farell对 416例心梗患者的观 察也得到了类似的结果。心率变异低下对预测今后恶 性心律失常的发生有一定意义 ,但阳性预测率低，其 预测价值仍在研究之中 38 3.2 压力反射 压力反射通常以 3.0ms/mmHg为正常下限。心梗后患者的 压力反射降低 ,并与恶性心律失常的发生呈负相关。压力反射降 低可使缺血性室颤的发生率增加。 Farell 1992年发现可诱发的单形性室速患者的压力反射 降低 1988年 Schwarts证明心梗后患者的压力反射 (8.23.7ms/mmHg) 比健康人 (12.32.9ms/mmHg) 低 1988年 La Rovere年对 78例心梗患者测定了压力反射 ,此 后猝死的 4例病人的压力反射 (2.41.5ms/mmHg) 比成活者 (8.24.8ms/mmHg) 明显降低 ,压力反射低于 3.0ms/mmHg者的死亡 率为 50%，压力反射正常者的死亡率仅 3% Hohnloser 1994 发现心梗后持续性室速、室颤复苏者的 压力反射 (1.751.63ms/mmHg) 比无室颤者 (9.17ms/mmHg)低 39 3.3 化学反射 由于心率受化学感受器的影响 ,即血氧含量增 加 ,二氧化碳含量降低可使心率减慢 ,反之则增快。这 些改变通过交感神经及迷走神经对心脏发挥调节作用 ,人们试图观察血氧分压和 CO2 分压对心率的影响来了 解植物神经系统的功能状况 1997年 Hennersdorf对 44例患者测定了氧分压 变化和心率变化的关系，即化学反射 ,其中 23例为心 脏骤停复苏者 ,7例单形性持续性室速 ,14例无心律失 常事件，对 30例还做了心内电生理程序刺激 ,24例诱 发了持续性室速 ,其化学反射敏感性明显低于未诱发 室速者，更低于无心律失常事件者 40 （二）介入性检查 1冠脉造影和左室造影 通过冠脉造影可以发现冠状动脉病变的类型 、程度和部位 ,这有助于对预后的估价。 1989年 Ellis 报道的 CASS研究表明，经药物治疗的左主干狭窄者 18 个月内死亡率（主要为心律失常猝死）为 29%,24个月 内 39%,5年后达 43%。左前降支病变者特别是位于近端 病变者的猝死率比右冠脉病变者高。左室造影有助于 判断左室功能状况及有无室壁瘤，这些均于室性心律 失常的发生密切相关 41 2心室程序刺激 对高危室性心律失常患者可行心室程序刺激 。心室程序刺激诱发心律失常有助于预测将来发生 心律失常的危险性。 1982年 Hammer对 70例心梗患者 进行诱发试验 ,其中 12例 (17%)诱发了心律失常 ,1年 后诱发心律失常者中自发性心律失常的发生率 33%(5 例 ),而未诱发者中自发性心律失常的发生率为 9%。 1983年 Richards报道 165例心梗患者心室程序刺激的 类似结果 42 总之，目前尚无一种理想的检查方 法可较准确地预测冠心病猝死，因此，需 将各种检查方法有选择性地联合应用，利 用多种指标进行综合判断，可望提高判断 准确率 43 八、冠心病 猝死的预防性措施 提高预防冠心病猝死认识水平和警惕性 有效地进行冠心病的 I级和 II级预防 积极控制冠状动脉病变和心肌缺血 保护心脏功能和纠正心力衰竭 维护正常心律和心率，处理严重心律失常 发生心脏骤停，迅速心肺脑复苏 44 室性心律失常一级预防 （ Primary Prevention） 是对有危险因素但尚 无 快速室性心 律失常发作者进行治疗。主要对象包括 1.无威胁生命的快速室性心律失常发作史 2.心肌梗塞后 3. 心力衰竭 ， EF 4. 频发室早伴晚电位阳性 、 HRV 5. 电生理诱发持续性室速者 45 室性心律失常二级预防 (Secondary Prevention) 是对已有威胁生命的室性心律 失常史者进行治疗 46 预防冠心病猝死的处理措施 1.医务人员应提高认识和警惕性，提高对猝死的 预测能力，并积极开展卫生宣教，提高群众自我 保健意识 2.定期进行健康检查 3.控制冠心病危险因素 4积极改善心肌缺血：可选用药物或介入方法 或外科手术治疗 5避免猝死诱因 6及时发现先兆症状，并及时处理 47 预防冠心病猝死的处理措施 7预防性用药 （ 1 ） - 受体阻滞剂： - 受体阻滞剂是降低冠心病特别是心肌梗死者 死亡率的有效药物 ,如无心功能不全、低血压、休克 、心动过缓 (45 次 /分 )、 以上房室传导阻滞 ,均 可给予 受体阻滞剂。口服可给美多心安 25mg Bid或 比索洛尔 5-10mg Qd。 用药时须注意血压、心率及心 功能变化 48 （ 2）抗心律失常药物 胺碘酮为 类广谱抗心律失常药，对心肌抑 制作用小 ,致心律失常副作用小 ,已证实其为室性心 律失常 I级和 II级预防的有效药物。口服发挥作用在 一周之后 ,其作用持续时间也较长。常用剂量：口服 0.2 tid1 周 ,Bid1 周 ,然后以 0.2