CRBSI导管相关性感染ppt课件

导管相关血流感染的零容忍 零容忍，顾名思义就是零度容忍， 不能容忍。 “ 零容忍 ” 口号作为言简意赅的流 行语，被人们用于更多的行业和领 域， “ 零容忍 ” 政策也日益成为人 们关注和讨论的热点 百度一下 2007年 6月美国第 34届感染 控制年会 (APIC) 提出新的理 念，要求对医院感染 “ 零宽容 ” (zero tolerance) （ 1）感控目的是降低危险因 素，减少发病 （ 2）没有干预（新技术、新 方法、新流程），就没有 改 变 （ 3）科学的感控方法：循证 感 控 2018/12/6 Thursday Dr.HU Bijie 4 零感染是什么样子的？ 0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months! What Does Zero Look Like? 导管相关性血流感染 -CLABSI 后果严重而又可预防的感染 定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管 48 小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存 在的感染无关。（ 2008年启用） 计算方法：每 1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=- X 1000 感染例数 中心静脉导管留置日 美国 CDC2006-2007年 CLABSI病原谱分布 病原菌 数量 所占比例（ %） 凝固 酶 阴性葡萄球菌 3900 34.1 金黄色葡萄球菌 1127 9.9 粪肠 球菌 627 5.5 屎 肠 球菌 942 8.2 其它 肠 球菌 265 2.3 白色念珠菌 673 5.9 其它念珠菌 669 5.9 大 肠 埃希菌 310 2.7 铜绿 假 单 胞菌 357 3.1 肺炎克雷伯菌 563 4.9 阴沟 肠 杆菌 443 3.9 鲍 曼不 动 杆菌 252 2.2 产 酸克雷伯菌 99 0.9 其它 1201 10.5 合 计 11428 100.0 7 造成 CLABSI的污染源 置管部位的 表皮微生物 侵 入皮下，并沿导管表面定 植于导管尖端；这是短期 置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体 或设备导致导管或 导管接 口直接被污染； 某些较少见的情况下， 其他部位的感染 可能经血液 播散至导管 由于 输入污染的液体 导致 CRBSI 导管相关性血流感染的现状（ USA） 美国疾病控制中心报告 近 300家医院提供的危重患者数据显示： 在 ICU每 1000个导管日中平均出现 5.3个 CRBSI病例，一 年为 80,000 患者。 死亡率从 0 到 35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年 250,000 个 CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年 500,000 个 CRBSI患者 其中， 死亡率为 12-25% 高中低收入国家成人 ICU患者 CLABSI发病 密度（ WHO） 数据来源 例 /千插管日（ 95%CI） 美国 NHSN(2006-2008) 2.1 德国 KISS（ 2004-2008） 1.3 系 统评 价 /高收入国家（ 1995-2010 ） 3.5（ 2.8-4.1） INICC/25个 发 展中国家（ 2003- 2008） 7.4 系 统评 价 /包括中国在内的中低收入 国家（ 1995-2010） 12.2（ 10.5-13.9） 疾病负担 增加住院日 欧洲：延长住院日 4-14日 增加医疗费用 美国每例 CLABSI增加医院成本 3.6万美元 欧洲：每例 42-13030欧元 美国每年损失 90.6亿美元 英国 5300万欧元 法国 13000万欧元 导管相关性血流感染是最常见的 ICU相关性 感染之一，也是临床上导致重症病患死亡 的最主要原因之一。 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 （ Center for Medicare 15:231-238 研究对象为门诊肿瘤患者 所有患者随访至插管后 3个月或拔管 MSB组 176例 vs. 常规对照组 167例（无菌手 套、小无菌巾） 基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相 关感染危险因素 (插管时间、插管部位、导管腔 数、插管难度以及拔管原因 )均具有可比性 Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238 n 非 MSB组 67%导管相 关感染发生在插管后 2个月内， MSB组则 只有 25%,P0.01, F精 确检验 Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238 每例 MSB节约 167美元，每年节约 117万美元 MSB的循证证据 -RCT试验（ 2） 研究时间： 2004年 3月 14日 -2006年 12月 28日 研究地点：日本 9个医疗中心普外科病房 研究类型：随机对照 最大无菌屏障预防组（ n=211） 常规无菌屏障预防组（ n=213） 无菌手套 小无菌巾 MSB不能降低导管相关血流感染 MSB不能降低导管相关感染 对 Ishikawa等研究结论的 6点质疑 第一，样本量太少，按发病率 2.4%，风险提高 30%，至少需要 7051例 / 组；若基于 raad等报道的估算，至少需要 421例 /组 第二，没有对 9个医疗中心的影响进行控制 第三，没有描述随机方法（每个中心、每个分组） 第四，使用的导管相关感染的监测定义究竟是 NNIS定义，还是 NHSN 定义，描述不清楚（ CRBSI/CLABSI） 第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提 供的数据只是 9个中心中的 8个常规使用最小屏障 第五，没有提供中央导管置管的地点，究竟是在手术室还是在病房？ 51%的患者是因为外科手术插管 第六，只有 30%的患者插管采用 Seldinger，该技术在西欧和美国已经 十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。 而该研究 70%的患者使用的是据称 “直接穿刺 ”（ direct puncture method ） 的方法，显然该技术不需要导丝，这就使得该研究与在其他医疗机 构开展的研究没有可比性。 中心静脉导管（ CVC）的置管部位 1.在选择 置管部位 前，须权衡降低 感染并发症和增加机械损伤并发 症（如气胸、刺入锁骨下动脉、 锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭 窄、血胸、血栓形成、空气栓塞 ，置管错位）的风险。（ A ） 2.对于成人， 避免选择股静脉 作为 穿刺点。（ A ） 3.成人置入非隧道式导管选择 锁骨 下静脉 （ IA） 4.血透或终末期肾病患者，避免使 用锁骨下静脉（ IA） Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2479-85 争议？ 皮肤消毒 在进行外周静脉置管前使用消 毒剂 (70%酒精、碘酒或者葡萄 糖酸洗必泰 )消毒皮肤。 在进行中心静脉置管和外周动 脉置管以及更换敷料时，使用 浓度大于 0.5%的洗必泰消毒皮 肤。 尚无关于 2个月内婴儿应用洗必 泰的安全性及有效性的建议。 导管插入核查表 checklist 导管的类型？ 选择中心静脉导管腔数？ 导管安置的部位是？ 为什么不选择锁骨下静脉 ？ 留置中心静脉导管的指针 是什么？ 置管前是否进行了手卫生 ？ 使用下列哪些防护用品？ 置管时使用下列哪种皮肤 消毒剂？ 置管后 穿刺部位敷料的应用 当置管部位敷料出现潮湿、松弛 或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位 的敷料，应每 2天更换一次用纱布 敷料，每 7天更换一次短期 CVC置 管部位的透明敷料，儿童除外。 隧道式或植入式 CVC置管部位更 换透明敷料的频率不应超过每周 一次（敷料有明显污垢或者松弛 时例外），直到置管部伤口愈 合。 纱布敷料 VS 透明敷料 看不 见 导 管固定不牢固 换药 次数多 看得 见 透气 固定牢靠 节约 人力 感染率无 显 著性差异 置管后 导管的更换 外周留置针 成人 72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指针时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每 96小时更换一次 ，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗 装置和冲洗液） 导管维护 输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患 者，不必在 96小时内更换连续给药装置， 但至少每 7天更换 1次（ A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应 在开始输注 24小时内更换输液管（ B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每 6或 12小时更换输液瓶时更换输液管。 导管维护 使用无针接头 使用无针连接系统接入静脉输 液管 使用无针连接系统时， 分隔膜 式输液接头要优于机械阀输液 接头 ，因为机械阀接头可增加 感染风险。（ II类） 通过使用适当的消毒剂 (洗必 泰、碘伏、碘酒、或 70%酒精 ) 擦洗接头（ IA类） 使用正压接头增加 CRBSI风险 *2005 年 1月引入正压无针接头 #2005 年 9月分隔膜接头完全取代正压接头 正压无 针接头 分隔膜 接头 输液接头的发展，临床意义 2000 分隔膜接头 年代 1970 肝素帽 机械阀 （无针正压接头） 2005 1980 钝针连接 分隔膜第一代 针刺伤率 医护人员安全 高 高 低 CRBSI 导管相关性血流感染率 病人安全 低 50 -1992 PRN 1992年 美国职业安全与保健 管理总署（ OSHA） 建议所有医疗器械都要采取 适当的 “工程设计 ”来帮助医 护人员避免血源性暴露 1992-2001 PRN MV SS 2001年 针刺安全和预防法案 The Needle stick Safety and Prevention Act 无针连接系统的使 用成为强制要求 2010年 FDA 警告信 正压机械阀需要做上市 后临床再验证以评估带 来的 CRBSI风险 2011 SS 2011年 CDC预防血管内导管相关 性感染的指南 正式将分隔膜接头的 使用列入指南推荐 2001-2010 2008年 CDC 提示 MV存在增加 CRBSI风险 PRN MV SS 输液接头的发展，临床意义 MV = 机械阀 SS = 分隔膜 PRN=肝素帽 导管维护 冲封管 首选单剂量小瓶及预 充式冲洗器进行导管 冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率 导管维护 冲封管 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操 作技术，但仍有多次 CRBSI史，可用预防性抗菌 药物溶液封管。（ ） p研究中的大多数都是针对数量 相对较少的高风险患者进行的， 例如血液透析者，新生儿，或者 中性粒细胞减少的肿瘤患者 p抗生素包括万古霉素、庆大霉 素、环丙沙星、米诺环素、丁胺 卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟 和头孢他啶 p尚无被 FDA批准上市的配方，大 多数的配方均来自医院药房。 中国的研究 浙江医院 东南大学附属中大医院 北京协和医院 武汉大学附属中南医院 浙江省人民医院 华西医院 中山大学附属第一医院 背景 ： 2010年 3月 10日，卫生部启动了 “医院感染控制 ”项目， 主要目的是探寻的预防 ICU患者导管相关性血流感染的有 效措施，同时提提高患者安全。共 7家综合医院参与了 “医 院感染控制 ”的项目 . 研究介绍 题 目 : ICU住院患者中心 静脉导管相关血流 感染（ CRBSI）的防控策略研究 研究目的 : 探索减少 ICU住院患者 导管相关血流感染的有效措施 目的明细 : 评估应用预充式导管 冲洗器 (PosiFlush)冲洗导管、 Q -syte为接头 联合应用对 CRBSI 的影响 研究结果 CRBSI 从 12.2降至 3.37, U=4.36,P=0.0003. 12.2 3.37 12.2 3.37 Phase I Phase II 总例数 238 381 感染例数 30 12 总导管日 2456 3562 CRBSI发生率 12.2 3.4 P=0.0003 6 7 8 9 11 12 1 2 3 4 5 6 研究结果 10 月份 每千导管日 Phase I Baseline Phase II Data after intervention Training 研究结果 医疗费用 P= 0.974 P= 0.967 结果 CRBSI发生率从 12.2降至 3.37，有显著性差异 干预后患者的每日医疗费用和总