肿瘤营养规范化治疗ppt课件

* 1 15 Time(months) 0 5 10 20 25 Number at risk 4.6 13.1 Drug A(N=82) Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26) Log-rank p5%； BMI1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充 B2 1 能量需求 推荐 级别 强 我 们 推荐，如果无法 对肿 瘤患者的 总 能量消耗 进 行个体化 测 量，可假 定和健康人群基本一致， 25 -30 kcal/kg/day. 证 据水平 低 待研究的 问题 能量需求的个体化 B2 1： 能量需求 27 能量需求的个体化 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 28 * 29 2.能量与营养素需求 能量需求 :25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质： 1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充 B2 2 蛋白 质 需求 推荐 级别 强 1 g/kg/day , 如果可能，可达 1.5 g/kg/day 证 据水平 中 待研究的 问 题 增加蛋白 摄 入 对临 床 结 果的影响 B2 1：蛋白 质 需求 30 * 31 2.能量与营养素需求 能量需求 :25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质： 1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充 B2 3： 能量底物 B2 3 能量底物的 选择 推荐 级别 强 体重下降并伴胰 岛 素抵抗的患者，我 们 推荐提高脂肪的供能比例，降 低碳水化合物的比例，以减 轻 糖 负 荷。 证 据水平 低 待研究的 问题 高脂 饮 食 对 胰 岛 素抵抗 /全身炎性反 应 患者的影响 32 * 33 2.能量与营养素需求 能量需求 :25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质： 1 g/kg/day 能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充 B2 4： 维生素和微量元素 B2 4 维 生素和微量元素 推荐 级别 强 推荐日常量，不鼓励高 剂 量 补 充，除非有明 显 缺失 证 据 级别 低 待研究的 问题 患者体内微量元素的状 态 34 维生素 C是否具抗癌作用，从上世纪 70年代开始， 争论不休 直到 2015年尘埃落定 1.口服补充无效 2.静脉补充有效 3.小剂量补充无效，大剂量补充有效 4.促氧化剂 发挥作用 35 Reczek, C. R. and N. S. Chandel (2015） Science 350(6266): 1317-1318.36 经过 5到 8年的 beta 胡萝卜素 (20 mg per day）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的 发生率反而有所增加 补充维生素 C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处 Study group.(1994). N Engl J Med 330(15): 1029-1035. Ristow, M., et al. (2009). Proc Natl Acad Sci U S A 106(21): 8665-8670. 37 * 38 3.营养干预 营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征 B3 1： 营养干预推荐意见 B3 1 营 养干 预 推荐 级别 强 对 于 可以 进 食的 营 养不足或 营 养不良 风险 的患者，推荐增加 经 口 摄 入量，包括 饮 食指 导 ，治 疗 影响 进 食的症状，口服 营 养 补 充 剂 （ ONS） 证 据水平 中 待研究的 问题 饮 食指 导 与 ONS对临 床 结 局的影响 39 * 40 3.营养干预 营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征 B3 2： 潜在有害的饮食 B3 2 潜在有害的 饮 食 推荐 级别 强 限制能量 摄 取的 饮 食 证 据水平 低 待研究的 问题 禁食 对 抗 肿 瘤 药 效果和副作用的影响 41 世界癌症研究基金会饮食与癌症预防 不良饮食： 高血糖指数 低纤维 加工肉类 发霉谷物 高盐食物 酒 膳食补充剂 42 * 43 3.营养干预 营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征 B3 3： 营养干预 :何时升级 B3 3 营 养干 预 :何 时 升 级 推荐 级别 强 经 口 进 食 -肠 内 营 养（ EN） -肠 外 营 养 (PN) 证 据水平 中 待研究的 问题 EN或 PN或 EN+PN对 患者 临 床 结 局的影响 44 营养支持途径的改变 45 多个指南推荐 接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计 7-10 天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径 不推荐对所有肿瘤患者 “常规 ”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗 46 五阶梯模式 饮食 +ONS TEN 当下一阶梯不能满足 60%目标能量需求 3-5天时 ，应该选择上一个阶梯 PEN+PPN是最常用的营养方式 PN应该全合一 47 * 48 3.营养干预 营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征 B3 4： 复食综合征 B3 4 复食 综 合征 推荐 级别 强 如果患者 长 期未 进 食或很少 进 食，我 们 推荐 缓 慢的、逐 渐 的增加 营 养 摄 入，并采取 额 外的 预 防措施避免复食 综 合征的 发 生 证 据水平 低 待研究的 问 题 营 养不良患者磷酸 盐 、 钾 、 镁 的水平 测 定以及 对 人工 营 养的反 应 49 * 50 4.关于运动 体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展 Thune, I. and A. S. Furberg (2001） Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl): S530-550; discussion S609-510. 51 运动可增强抑癌基因 P53 Bartlett, J. D., et al. (2014). Sports Med 44(3): 303-309. 52 增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体 的功能 Effects of the weight loss and physical activity intervention on skeletal muscle mitochondrial content and functional capacity 运动干预前 运动干预 4月后 增加线粒体大小及密度 胰鸟素敏感性增加降低糖化血色素 Toledo, F. G., et al. (2007). Diabetes 56(8): 2142-2147. 53 休闲式体能活动可降低肺癌的发生 Leisure-time physical activity and lung cancer: a meta-analysis 通过参与休闲式体能活动，人群中 25-38%的肺癌可以避免 发生 Tardon, A., et al. (2005). Cancer Causes Control 16(4): 389-397.54 体能运动可降低大肠癌的风险 Physical Activity and Colorectal Cancer Risk: An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence Among the Japanese Population Pham, N. M., et al. (2012). Jpn J Clin Oncol 42(1): 2-13.55 B4 1 运 动 与 营 养 推荐 级别 强 推荐 维 持原有的或稍高程度的运 动 量以保持肌肉量和机体功能 证 据水平 高 待研究的 问题 抗 肿 瘤治 疗 前、中、后运 动锻炼对临 床 结 局的影响 将运 动锻炼 与 营 养支持整合的效果 B4 1： 运动与营养 56 B4 2： 运动类型的选择 B4 2 运 动类 型的 选择 推荐 级别 弱 在有氧运 动 的同 时 增加个体化的抗阻力 锻炼 以保持肌肉力量和 质 量 证 据水平 低 待研究的 问题 - 57 * 58 5.药理营养素与药物 B5 1： 糖皮质激素 B5 1 糖皮 质 激素以增加食欲 推荐 级别 弱 对 于晚期 厌 食的患者，可以考 虑 糖皮 质 激素治 疗 ，但要 限定 时间 (13 weeks) ，警惕副作用 （ 肌肉萎 缩 ，胰 岛 素抵抗，感染 , 等） 证 据水平 高 待研究的 问题 - 59 B5 2： 孕激素 B5 2 孕激素以增加食欲 推荐 级别 弱 可以考 虑 孕激素，但需警惕副作用 (如：血栓栓塞 ). 证 据水平 高 待研究的 问题 前瞻性研究孕激素 联 合 营 养支持的效果 60 B5 7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重 B5 7 N-3脂肪酸以增 进 食欲和体重 推荐 级别 弱 对 于接受化 疗 的 进 展期患者，建 议补 充 长链 N-3脂肪酸或 鱼 油以改善食欲， 增加食物 摄 入和体重 证 据水平 低 待研究的 问题 长链 N-3脂肪酸 对肿 瘤患者 临 床 结 局的影响 长链 N-3脂肪酸 对恶 液 质 患者生活 质 量的影响 61 B5 8:胃肠动力药以改善早饱 B5 8 胃 肠动 力 药 以改善早 饱 推荐 级别 弱 对 于有早 饱 症状的患者，可考 虑 胃 肠动 力 药 ,需警惕潜在的不良反 应 ， 胃复安 对 中枢神 经 系 统 的影响，多潘立 酮对 心律的影响 证 据水平 中 待研究的 问题 62 第一部分小结 1. 营养风险筛查与评定 2. 能量与营养素需求 3. 营养干预 4. 关于运动 5. 药理营养素与药物 63 第二部分 特定人群的营养干预 64 要点 1. 外科手术患者 2. 放疗患者 3.肿瘤内科患者 4. 高剂量化疗和造血干细胞移植患者 5.恶性肿瘤生存者 6. 未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 65 * 66 1.外科手术 围手术期： 免疫营养治疗 1.外科手术患者： 围手术期免疫营养治疗 C1 4 围 手 术 期免疫 营 养治 疗 (精氨酸 , N-3 脂肪酸 , 核苷酸 ) 推荐 级别 强 对 于上消化道 恶 性 肿 瘤患者，建 议围 手 术 期 补 充免疫 营 养 剂 证 据水平 高 待研究的 问题 B5-7:对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链 N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加 食物摄入和体重 67 围手术期免疫营养治疗 降低术后感染相关并发症 围手术期免疫营养治疗 降低术后非感染相关并发症 围手术期免疫营养治疗 缩短住院时间 围手术期免疫营养治疗 降低术后死亡率 Marimuthu, K., et al. (2012). Ann Surg 255(6): 1060-1068.68 免疫营养治疗的发展 接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益 Murphy RA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（ 2.2gEPA/天）， 及标准治疗组 标准治疗组平均体重减轻 2.30.9kg,而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（ 0.51.0kg） 接受鱼油补充的患者中 ，血清 EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多 接受鱼油补充组 69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅 29% 的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为 1kg. Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.69 接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支 持较常规营养支持 明显获益 Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.70 添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化 疗的 增敏作用 Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(16): 3774-3780.71 接受放化疗的患者 N-3补充治疗的系统回顾研究 研究系统回顾了 157例随机对 照临床实验，从中筛选方法学 合理的高质量临床试验。 结论支持在化疗期间加入 N-3 脂肪酸营养支持的获益。 有少数研究报道了 N-3脂肪酸 的化疗增敏作用及患者生存的 获益，但在本次系统回顾中并 没有足够证据支持这一结论。 de Aguiar Pastore Silva, J., et al. (2015). Clin Nutr 34(3): 359-366.72 * 73 2.放疗患者 C2 1： 放疗 保证充足的营养摄取 C2 1 放 疗 ：保 证 充足的 营 养 摄 取 推荐 级别 强 放 疗 期 间 尤其是 头颈 部、胸部、消化道部位的放 疗 保 证 充足的 营 养 摄 取，首 选营 养教育 /口服 营 养 剂 ，避免放 疗 中断 证 据水平 中 待研究的 问题 营 养支持 对临 床 结 局的影响 74 C2 2：管饲 C2 2 放 疗 ：管 饲 推荐 级别 强 对 于 严 重的放 疗 粘膜炎患者或 头颈 胸 肿 瘤阻塞 压 迫消化道的患者，建 议 鼻胃管或 经 皮造瘘 进 行 肠 内 营 养 证 据水平 低 待解决的 问题 75 C2 3:维持吞咽功能 C2 3 放 疗 ： 维 持吞咽功能 推荐 级别 强 肠 内 营 养期 间应 鼓励和教育患者如何 维 持自己的吞咽功能 证 据水平 低 待研究的 问题 在接受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中： 有 30-50%的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。 这些患者易罹患 肺炎及脓毒症 ，且超过 75%症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重 预测吞咽障碍的发生风险 复杂的 具有挑战性的 受到 放疗剂量，放射区域和是否联合化疗 的影响 76 C2 4 放 疗 相关腹泻 :谷氨 酰 胺 推荐 级别 - 不推荐采用谷氨 酰 胺来 预 防 放 疗 相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒 性 证 据水平 低 待研究的 问题 谷氨 酰 胺 对 口腔、食管炎和皮肤毒性的作用 C2 4：放疗相关腹泻 77 C2 5 放 疗 相关性腹泻：益生菌 推荐 级别 - 不推荐 证 据水平 低 待研究的 问题 - 效果及安全性均存疑 C2 4：放疗相关腹泻 78 C2 6 放 疗 ： 肠 外 营 养 推荐 级别 强 放 疗 期 间 ，不推荐将 肠 外 营 养作 为 常 规 治 疗 ，无法 给 予口服 /肠 内 营 养 者除外 证 据水平 中 待研究的 问题 对 比 肠 内 肠 外 营 养的可行性及有效性 C2 6：放疗：肠外营养 79 * 80 3.肿瘤内科患者 保证充足的营养 PN 5 iv): 显著缩短腹泻发生的天数（由 3天缩短为 2天）， 但不能改变腹泻的严重程度。 90 谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性： Wang, W. S., et al. (2007). Oncologist 12(3): 312-319. n=86,CRC,RCT 口服谷氨酰胺（ 30克 /天） 能够减少奥沙利铂所引起的 3-4级的神经毒性的发生 91 谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定 研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响 多国肿瘤支持治疗协会 /国际口腔肿瘤学会指导组建议 推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足 92 * 93 5.恶性肿瘤生存者 C5 1 生存者：运 动 推荐 级别 强 推荐参与 规 律的体力运 动 证 据水平 低 待研究的 问题 - 不需要像运动员那样严格定量，只要走出去 ，只要动 94 C5 2 恶 性 肿 瘤生存者：体重和生活方式 推荐 级别 强 BMI 18.525 kg/m2,保持健康的生活方式，包括 积 极的运 动 ，以蔬菜 、水果各全麦 为 基 础 的 饮 食，少食 饱 和脂肪酸， 红 肉和酒精 证 据水平 低 待研究的 问题 健康 饮 食 对 代 谢综 合征，生活 质 量、 肿 瘤复 发 率和 总 生存期的影响 aimed at a) 预防肿瘤复发 b) 预防第二肿瘤的发生 c) 预防慢性疾病的产生 95 * 96 6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者 C6 1： 肿瘤晚期 C6 1 晚期患者： 筛查 和 评 估 推荐 级别 强 我 们 推荐 对 所有晚期 肿 瘤患者常 规筛查 ， 营 养 摄 入不足，体重 丢 失和 低体 质 指数的 风险 状况。如 发现风险 存在，即 对这 些患者的 营 养治 疗 相关并 发 症及代 谢 紊乱 风险 做 进 一步的 评 估 。 证 据水平 低 待研究的 问题 - 97 对营养状况进行评估： 营养摄入 的数量和质量（能量，蛋白质，用餐频率） 营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早 饱，腹痛，便秘） 与进食或体重减轻相关的心理压力 98 获得并记录以下客观数据 ： 当前的体质指数（ BMI） 初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分 比） 体能状态 炎症状况（ C反应蛋白 ，白蛋白） 99 * 100 6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者 C6 2： 晚期患者的营养支持 C6 2 晚期患者的 营 养支持 推荐 级别 强 只有在充分考 虑 患者 恶 性疾病的 进 展和 预 后、 营 养治 疗对 患者生 活 质 量和可能生存期等 预 期 获 益、以及 营 养治 疗 相关 负 担等情况 之后，我 们 才推荐 对 晚期 肿 瘤患者提供并且 实 施 营 养干 预 。 证 据水平 低 待研究的 问题 营 养支持 对 生活 质 量的影响 101 晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估 肿瘤预后 抗肿瘤治疗的可能获益 营养状态 营养治疗的可能作用 患者、配偶或家属的期望值 102 营养治疗目标 预期存活时间是数月或者数年 保证充足能量和蛋白质摄入 减少代谢紊乱 并且维持适当的体能状态和主观生活质量 预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以 提高存活时间 预期存活时间仅数周 干预措施应该是无创的 达到心理支持为目标 103 * 104 6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者 晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者