CTO介入治疗处理流程与最新专家共识ppt课件

CTO介入治疗处理流程与最新专家共识 介入心脏医生的最后挑战 CTO The Final Frontiers 分叉病变 小血管病变 多支血管及 /或弥漫性病变 慢性闭塞性病变 (CTO) Multi-vessel disease with CTO 存活心肌的检测 l CTO-PCI的前提 l 检测方法 超声心动图：负荷试验 心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验 心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌 3 CTO-PCI成功预测因素成功预测因素 4 PCI成功 PCI失败 功能性 闭 塞 解剖性闭塞 3个月 3 个月 15mm 15mm 闭 塞端鼠尾 样 闭塞端刀切样 闭 塞端无分支 闭塞端有分支 无 桥 血管 水母头样桥血管 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态 l 仔细阅读冠状动脉造影示 CTO-PCI的基石 l 影响成功的主要因素 : CTO操作常见的失败原因 导丝不能通过（ 85%） 包括不能穿透闭塞近端 /远端纤维帽，进入假腔，或穿孔 球囊不能通过（ 10） 不能扩张病变（ 5） 不同的术者，就有不同的手术策略 ,尽管手术策略多种 多样，但仍然有规律可循 中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部关于 CTO-PCI 的专家共识颁布，注重实践，倡导规范，值得精读 CTO-PCI 推荐路径流程图 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径 APCTO Club流程图 CTO病变影像学评估 CTO病变近端、体部、远端评估 1. 残端形态、闭塞端是否存在较大分 支血管 2. CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭 塞段长度 3. 远端纤维帽形态、闭塞远端是否存 在较大分支血管或闭塞远端是否终 止于分叉病变处、闭塞段以远血管 是否存在弥漫性病变 侧支血管评估 1. 侧支血管的来源 2. 管腔直径、迂曲程度、 3. 侧支血管与供 /受体血管角度 4. 侧支血管汇入受体血管后与闭塞远 端的距离等。 锥形残端病变 1 锥形残端病变 2 锥形残端病变正向失败 无锥形残端病变 1 无锥形残端病变 2 正向失败的无锥形残端病变 CTO-PCI指引导管的选择 根据患者基础情况、术者习惯、拟采用的技术及器械，在保证同轴性 的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。左冠状动脉建议 选用 EBU、 XB、 Amplatz等指引导管，对于右冠状动脉建议选用 Amplatz、 XBRCA等指引导管。 如准备实施 IVUS实时指导，建议至少使用 7F指引导管，如准备联合 使用 KDLC双腔微导管及 IVUS导管，建议使用 8F指引导管。 使用 ADR器械时，推荐使用 7F/8F指引导管。带侧孔的指引导管有利 于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生 CTO-PCI 导丝的选择 -导丝更替 对存在锥形残端的 CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低 至中等程度穿透力导引钢丝。 如初始导引钢丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力导引钢丝。 如上述导引钢丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力导引钢丝 。 平行导丝技术 第二根导丝进入真腔 当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的 导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入 假腔 1.远端管腔显影良好 2.避免两条导丝缠绕 3.建议使用头部性能好的导丝 4.最新的 双腔微导管辅助的平行 导丝技术 -现代平行导丝技术 逆向 PCI侧枝血管的选择 1、间隔支： 是目前最常用的侧支血管，其优势在于： n （ 1）血管多较直，极少有螺旋形走行； n （ 2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张 ，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过； n （ 3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作； n （ 4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔 支作为逆向路径时，血流只需达到 1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并 不是很重要的因素 2、 心外膜侧支 ：优点是较易进入供血分支和 CTO病变远端血管，但缺点 是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能 行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应 至少 1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少 2级以上且不能存在较严重的 狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填 塞。 3、桥血管 逆向 PCI导丝的选择 通常选择头端较软、触觉反馈及 扭矩传递较佳的导引钢丝，代表 性导引钢丝为 Sion 当侧支血管严重迂曲、 Sion 导引 钢丝无法通过时，如管腔较细可 尝试使用 Fielder XT-导引钢丝，但 术者需谨慎操作以防进入不可视 分支血管。 对于极端迂曲的侧支血管（方便 面样侧支），推荐选用 SUOH 03 （ ASAHI INTECC CO.， LTD.）导引 钢丝 如果侧支血管粗大，可试用 Sion Black导引钢丝。 何时不宜采取逆向技术 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条 6F以上导管的送入 CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 缺乏理想的侧枝通道 手边无必备器械（强支持力的短 GC、细 Profile微导管和 球囊、 Fielder等亲水导丝 ） 缺乏前向开通 CTO病变的经验 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未 开通的 CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其 左主干或右冠口部）存在严重狭窄 21 术前造影 -左冠脉 无锥形残端， 且有侧枝， 闭塞段约 20mm，且有自身桥侧枝 术前造影术前造影 -右冠脉右冠脉 存在可利用的侧枝 初始策略选择 无锥形残端，闭塞前有侧枝，且闭塞段约 20mm， 并自身桥侧枝形成，闭塞远端血管无弥漫性病变， 正向策略难度较大，可先尝试正向开通 右冠有可利用的侧枝血管，因正向开通难度较大， 可尽快启用逆向策略。 导丝更替、平行导丝 采用导丝更替（ Runthrough NS、 Rinato、 Fielder XT-A、 PILOT150、 ASAHI Gaia Second）、平行导丝技术未通过闭塞 段，反复进入假腔，正向开通失败 策略调整尽早启用逆向策略 逆向反复尝试（ ASAHI SION、 PILOT150、 ASAHI Gaia Second）无法穿透 闭塞病变，反复进入假腔，逆向开通失败 , 采用弯曲 (Knuckle) 导丝技术：即将 逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块 撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔 策略调整：正向开通 ADR技术，采用高穿透力（ ASAHI Gaia Third）导丝成功 通过闭塞病变 CTO-PCI进程中策略的调整 正向导引钢丝未能成功通过闭塞段，可考虑 ADR 技术或 平行导丝技术 ADR技术及平行导丝失败后失败后如存在可利用的侧枝血 管 ,建议早期启动逆向开通策略 对于复杂