习惯性髌骨脱位ppt课件

习惯性髌骨脱位 1 概述 习惯性 髌骨脱位临床上较为 常见，可由一次或多次创 伤性脱位后关节周围支持 组织愈合不良引起， 1 3 病人无明确外伤史，但更 常见于一种或多种潜在解 剖结构异常、易使髌骨脱 位或半脱位的膝关节。新 近的一项流行病学研究显 示，复发性髌骨脱位多见 于 1017岁女性。 2 影响髌骨脱位的因素 l 股 内侧肌长头与斜头力量薄弱 。 l 股直肌外侧头肥大。 l 髂胫束至髌骨外侧的纤维束带牵拉作用。 l 髌骨的形状异常 。 l 股骨髁的形状 ， 即外侧 髁 有无扁平畸形 。 l 髌 股 间距 ， 即有无高位髌骨 ， 有学者认为此为髌骨复发脱位的最 常见原因 。 l 内侧髌股韧带功能不全 ， 此为主要因素 。 Hautamaa通过尸体模 型证明内侧髌股韧带是髌骨最主要的稳定因素 。 l 使 Q角增大的相关因素 ， 如膝外翻、股骨前倾角加大、 股骨内旋 、 胫骨向外扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张 。 3 Q角 l Q角：髂前上棘与髌骨中 心的连线与胫骨结节与髌 骨中心的连线所形成的夹 角。 l 男性正常范围： 8-10度。 l 女性正常范围： 10-20度。 4 临床特征 l 髌骨反复脱位的病史。 l 患者常诉膝部有弥漫性疼痛，于上下楼梯时加重。 l 疼痛位于膝关节前部，持续性钝痛伴间隙发生的剧烈 刺痛。 l 膝关节不稳感，打软感，出槽感。 l 髌骨研磨试验可阳性，髌骨摩擦音。 l 膝关节肿胀。 l 推髌试验阳性。 l 恐惧试验阳性。 l Q角增大。5 体格检查 l 患者取坐位，如髌骨向上倾斜则表明高位髌骨。 l 当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧关脱位，为 J征阳性， 表明有一定程度的运动轨迹异常。 l 在屈膝 30度的情况下测量 Q角。 l 向外侧的直接压力试验检测股骨沟与内侧髋骨韧带是否充足。 l 髌骨倾斜试验 伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其 余 4指放于髌骨内侧 ，如不能使髌骨外侧 关节面提升至水平面或 稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。 l 将髌骨分为 4等份，在屈膝 0度至 20度时，正常情况下髌骨仅能 向内外被动移动 1个等份。当髌骨向内侧被动滑动受限和髌骨倾 斜试验阴性提示外侧支持带过度紧张。 6 体格检查 恐惧试验：患膝放松， 20-30 屈曲位，将髌骨向外侧推呈关 脱位 ，试验阳性时患者会突 然感觉养疼痛并对抗髌骨的进 一步外移。 7 X线检查 髌骨最重要的常规影像 是髌骨轴位像，常拍摄 双侧以对比，屈膝 20-45 度。 8 X线检查 l Blumensaat证实膝关节 屈曲 30度时，髁间切迹 的延长线恰好通过髌骨 下极，有多位学者认为 此不可靠。 9 X线检查 l Labelle和 Laurin法：屈 膝 90度的侧位片，沿股 骨骨皮质前缘向远端引 线，髌骨上极通过此线 ，高于 或低于此线为高 位或低位髌骨。 10 X线检查 l Insall等发现髌骨长度（ LP）与髌腱长度 (LT)正常 比值为 1.0，变异高于 20% 提示髌骨上移。 11 X线检查 l 正常情况 下，髌骨对 称的位于股骨的滑车 沟内，双侧髌骨关节 面与相邻的股骨面等 距。 l 滑车沟角 l 适合角 l 髌股角 12 髌骨指数 13 X线检查 l 髌骨深度指数正常 值为 3.64.2。 l 滑车深度指数正常 值为 5.3+-1.2。 . 14 保守治疗 l 习惯性髌骨脱位非手术治疗 难以令人满意，对病情较轻 、 拒绝手术或有禁忌证者，可试 行股四头肌练习、绷带包扎 或 护膝保护等。 l 如有关节积血，应在肢体制 动前进行无菌条件下的穿刺 抽吸。 l 加强股四头肌肌力的训练最 为重要。 15 手术治疗 l 采用适当的非手术治疗后髌骨仍反复脱位，应积极手术治疗。持 久的反复脱位和患者的等待只会使膝关节受损更加严重。 l 习惯性髌骨脱位的最好治疗方法是手术。 l 有 100多种用于治疗复发性髌骨脱位的手术，这些手术大体上分 为 5类： l 1、松解紧张的外侧支持带； l 2、伸膝装置的近端重排； l 3、伸膝装置的远端重排； l 4、伸膝装置的远近端联合重排； l 5、髌骨切除并伸膝装置的重排。 其中远端重排手术效果最佳 。 16 手术方案的选择 17 髌韧带止点移位术（ Hauser术） l 手术方法 将髌韧带在 胫骨结节上的止点连同 骨皮质向远端内侧移位固定，这是目前临床上应用 最广泛的控制髌骨脱位的方法。 l 手术要点 恢复 Q角于 10-15度之间。 l 适应证 适用于髌骨脱位复位后伸屈不受影响， 且胫骨结节已发育的青年。 l 疗效 对于外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异 常、 Q角过大及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败 者效果肯定，对高位髌骨造成的髌骨脱位效果也良 好。 l 缺点 术后 10-25年产生疼痛、磨擦音，髌股关 节变性，活动范围减小。 l 改良 为减轻髌股关节压力，采用 Elmslie-Trillat 手术，内移垫高胫骨结节。18 外侧筋膜支持带松解术 l 松解内容 髌骨外侧支持带及股外侧肌下端附着点，挛缩严重 者应将关节滑膜层一并切开。 l 适应证 外侧结构紧张，而 Q角相对正常，无髌骨高位。 l 疗效 该术式随着时间的延长，疗效逐渐降低，且不适用于伸 肌发育不良者。 19 内侧关节囊紧缩术 l 手术方法 将内侧关节囊充 分切开，向下 至髌韧带，上至 股内侧 肌止点 与股中间肌交界 处 ，将切开的关节囊及支持带 两边紧缩缝合 。 l 适应证 年龄小、脱位轻、 骨发育异常较经、 Q角无明显 增大。 l 很少单纯做内侧关节囊紧缩术 。 20 外侧松解 +内侧紧缩手术 l 这两种术式的结合是任何髌骨习惯性脱位手术治疗中的重要一步。若 无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，应首选关节镜下行外侧松解加 内侧紧缩术。 21 Roux-Goldthwait手术 l 手术方法 纵行切开髌韧 带，将外 侧部 二分之一从胫 骨结节上剥离，拉向内侧， 缝合于内侧缝匠肌的止点鹅 足部。 l 有报道其优良率为 77.8%， 复发率为 36.1%。 l 单纯应用效果不好，联合其 它术式效果好。 l 局限性 最好不应用于肌 肉发达 、运动较多的年经患 者，以免发生髌腱断裂。较 适用于儿童患者。 22 肌腱转位术 l 手术方法 将股薄肌 、半腱肌、缝匠肌单独 或联合肌腱转移至髌骨 内侧以增强髌骨内侧的 稳定性。 l 适应证 主要应用于 儿童患者。 l 疗效 疗效满意。 l 缺点 髌股关节的活 动性没有明显改善。 23 内侧髌股韧带重建术 l 目前内侧髌股韧带 (MPFL)的重建已经得到了公认， 因为 MPFL提 供了膝内侧 40一 80的张力 。 l 以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势 。 l Sally 等 报道急性髌骨脱位病人中 94% 存在 MPFL撕裂。 l 手术方法：取自体或异体肌腱重建 MPFL，界面钉的效果较好。 l 技术要点：等长点的寻找、韧带固定的张力、重建韧带的位置和 方向 。 Smirk等研究 表明，等长性最好的两点是髌骨附着点的上 缘和内收肌结节的下缘。 MPFL在膝关节伸直到屈曲 20度 紧张，这 时张力最大 ，因此 大多数学者重建时在屈 曲 20-30度 时拉紧 重建 的韧带。 24 MPFL解剖 l MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节 之间的骨面，向 外止于髌骨内缘的上半部分，紧邻股内侧肌斜束下缘 。 l MPFL长 (58.84.7)mm，中点宽 (12.03.1)mm，厚 (0.44+_0.19)mm。 l 髌骨附着点的中心与髌骨上极的垂直距离占整个髌骨 高度的 (27+_10)。 l MPFL髌骨附着点的宽度为 2O 30 mm(平均 25.25 mm)，附着点上缘相当于在髌骨内上角的位置，到髌 骨上极的 平均距离是 6.1 mm；附着点下缘相当于在髌 骨内缘的中点，到髌骨上极的平均距离是 2