CRRT实施期间抗菌药物剂量调整ppt课件

CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 1 定义 CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少 24小时的体外血液净化 治疗技术。 2 CRRT适应症 急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿 Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷 Severe oedema 中毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF 败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症 Hyperthermia / HD or HF 横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF 3 在对危重患者如急性肾衰（ ARF）的治疗中，连续性肾脏替代治 疗（ CRRT）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应 用范围也逐渐扩大。 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。 血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过 程对这些药物清除的影响。 4 CRRT时需考虑的问题 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？ A 肾衰后药物如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物需要调整？ D 哪些药物又不需要调整？ 抗菌药物的疗效与剂量的关 系尤为密切 PK/PD 5 CRRT的不同模式 C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分 子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除 小、中、大分子溶质。 C-HD和 C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果 ，但 C-HF比 C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。 C -HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清 除更多。 对于不同的 CRRT模式，药物的清除是不一样的。 6 说明书的描述 头孢他定 血液透析可 有效 清除药物 对于透析患者，用 1g的负荷剂量，每次 血液透析 后加用 1g 美罗培南 本品 可通过 血液透析清除 透析患者在血液透析时 建议增加剂量 环丙沙星 透析可 少量 清除本药 （ 30% )时 ,血透患者在使用该 药物时必须调整。 例如 ： 培氟沙星的 肾 清除占 10 无需 调 整 肝脏清除 90 肾脏清除 10 11 药 物名称 清除途径 CRRT时 的 药 物 调 整 头孢唑 林 80-90%肾脏 排泄 需减量 头孢 吡 肟 85%肾脏 排泄 需减量 头孢 曲松 肾脏 、肝胆各 50% 不需 调 整 卡泊芬 净 1.4%肾脏 代 谢 不需 调 整 利奈 唑 胺 30%肾脏 排泄 不需 调 整 伏立康 唑 50-90 10-50 10 帕尼培南 /倍他米隆 帕尼培南 13，倍他米隆 26 伏立康 唑 4.6 庆 大霉素 0.3 卡泊芬 净 未知 阿米卡星 0.25 万古霉素 0.43-1.25(0.65) 甲 砜 霉素 1.4 替考拉宁 0.94-1.4 林可霉素 0.7 利奈 唑 胺 0.57-0.85(0.6) 磷霉素 0.36 常用抗菌药物的表观分布体积 -2 24 药物的分子量 药物的分子量对药物的清除有影响 药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 小分子 易以 弥散 方式通过透析膜孔， 药物清除与分子 大小成反比 。 大分子 常以 对流 通过，除非其分子量超过膜孔大小， 否则 清除与超滤率相关 。 多数药物的分子量小于 500Da，很少大于 1500Da。 高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。 25 力量 血液侧 对流方式（血滤） 血液侧 弥散方式（血透） 透析液 26 小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180 27 中分子物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子 D Factor D 24000 白介素 1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 28 大分子物质 Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin (dimer) 450000 29 LPS 100000 0 TNF-a 17400 0.1-1.0 Il-b 17000 0.3 IL-6 22000-29000 nd IL-8 8000-9000 0.05-0.2 IL-10 35000-40000 0 C3a 2500 0.2-0.8 C5a 2800 0.02-0.07 TCC 1000 0 缓激肽 1060 B内非肽 4000 外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂 A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于 5000 炎症介质和外毒素的分子量 30 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 31 抗菌药物分子量对 CRRT剂量的影响 对于分子量较小、易透过的药物 HD：一般会推荐在透析后给药，按 CrCL 分布容积 蛋白结合率 分子量 一般 认为 ： 1）正常情况下， 肾 清除百分比 大于 30 的 药 物 应该 考 虑 体外清除的 临 床意 义 ； 也就是说：当 30%时，肾衰竭后，药物要减量，血透后要适当加量 而当药物的肾清除百分比 分布容积 蛋白结合率 分子量 对于需调整剂量的药物，应如何调整？ 由清除率决定 分布容积 小 ，蛋白结合率 高 ， 较易 清除 分布容积 大 ，蛋白结合率 低 ， 不易 清除 分布容 积 达到 0.7L/Kg的 药 物通 过 血透或血 滤 清除 较 少； 也就是说 :肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量，因为药物清除没 法由血透或血滤清除。 药 物名称 分 布容 积 蛋白 结 合率 CRRT清除 CRRT剂 量 头孢 西丁 0.12 70 清除 较 多 中度 肾损剂 量2g q12q8h 左氧氟沙星 1.8 2025 清除 较 少 重度 度 肾损剂 量0.5g q48h 44 药物的清除途径、分布容积、分子量 及蛋白结合率之间的相互关系 清除途径 分布容积 蛋白结合率 分子量 血 浆 蛋白 结 合率 大于 80 ， 表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而 被清除。 也就是说 :肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量 对于 大分子药物 ，一般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。 药 物名 称 分子量 HD的影响 CRRT的 剂 量 万古霉素 1486 不可透 过 ，按 CrCL10给药 ；高 通量透析：每次透析 结 束 给 予 0.5g CVVH/HD: 1g q48h； CVVHDF 1g q24h 替考拉宁 1875 不可透 过 ，按 CrCL10给药6mg/kg/d q72h 按中度 肾损剂 量 6mg/kg/d q48h 45 透析膜 /滤膜的性质 膜的性能（ 表面积、膜通透性或孔径 ）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈 醋酸纤维素） 膜面积 越大，清除率越高。 补体激活也越高。 膜孔径 越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（ Kuf越大）。 超滤量将不易控制。 超滤量 =Kuf 跨膜压 通过膜吸附清除的物质如 2 微球蛋白、肿瘤坏死因子和 氨基糖甙 类药物 等，膜的表面积影响更为显著。 46 血流量、透析液流量及超滤量 血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中 。 透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了 弥散所需梯度。 在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高 超滤量 也可有效增加中、大分子药物的清除。但过多 的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的 弥散清除 率 降低。 47 不同 CRRT模式下药物的清除 万古霉素 中分子量，不易被透析清除，但易被 CRRT清除 HD的剂量：按 CrCl10给药 1g q4-7d CRRT期间的推荐使用剂量 : 负荷剂量 ： 15-20mg/kg 维持剂量 ： CVVH/HD: 1g q48h； CVVHDF： 1g q24h 48 不同 CRRT模式下药物的清除 头孢噻肟 小分子量，易被透析清除，易被 CRRT清除 HD的剂量：按 CrCl10给药 1g qd 透析后补充 1g CRRT期间的推荐使用剂量 : 负荷剂量 ： 2g 维持剂量 ： CVVHD ： 12g q12hr CVVHDF： 2g q12h 49 不同 CRRT模式下药物清除的弥补 在 C-HD中药物清除的弥补 由于在 C-HD中 24小时的累积清除率，故对药物的清 除比 IHD高。 透析方式 IHD剂 量 CRRT剂 量 不易透 过 的 药 物 按重度 肾损剂 量（ CrCL10） 按中度 肾损剂 量（10CrCL50） 易透 过 的 药 物 按中度 肾损剂 量（ 10CrCL50） 按 轻 度或正常 肾 功能 剂 量（50CrCL90） 50 不同 CRRT模式下药物清除的弥补 在 C-HF中药物清除的弥补 C-HF可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率 例如： 70kg男性，置换液流量为 每小时 20ml/kg CrCL= 20ml/kg 70kg60=23ml/min 70kg男性，置换液流量为 每小时 35ml/kg CrCL= 35ml/kg 70kg60=40ml/min 按不同的 CrCL 给药 51 机体因素 l 血流动力学的不稳定 l 脏器功能的不稳定 l 营养障碍 l 代谢紊乱 l 氧合低下 l 免疫功能低下 危重病患者特点 52 危重病人 影响抗菌药物的分布和代谢影响抗菌药物的分布和代谢 Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71 胸水 大量输液 腹水 纵隔炎 水肿 术后引流 低蛋白血症 药物滥用 增加血流动力学的药物 烧伤 高动力综合征 白血病 低蛋白血症 肾功能障碍 透析 增加 增加 减少 抗生素稀析或流失 抗生素肾排泄加快 抗生素肾排泄减少 危重病人 细胞外液改变