ECMO治疗重症肺炎的护理查房ppt课件

ECMO治疗重症肺炎的 护理查房 1 体外膜肺氧合治疗 （ ECMO） Extracorporeal Membrane Oxygenation 2 概 述 n 一种生命支持疗 法 n 起源于体外循环 技术（ CPB） 3 发 展 历 史 n 1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术 n 1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 n 1971 24岁多发伤合并 ARDS患者应用 ECMO治愈成功 n 1975 首例新生儿 ARDS应用 ECMO治疗成功 n 1995 新生儿 ARDS应用 ECMO生存率 72% vs 41% n 2006 成人 ARDS应用 ECMO生存率 63% vs 47% 4 5 工 作 原 理 经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱 动 下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。 6 7 ECMO类型 VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式 8 ECMO类型 VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏 提 供支持 VV-ECMO 模式：对肺提供支持 9 对于呼吸衰竭患者 ECMO的技术选择 VV ECMO：首选方法 VA ECMO n 缺点： 肺血流减少（不利于肺恢复）； 血栓进入动脉系统； 左室后负荷增加进一步损伤左室功能； n 优点： n 不依赖于心功能 10 ECMO的抗凝 n 肝素的应用 n 活化凝血时间（ ACT）： 180220 s 11 耦合剂的使用 12 ECMO适应症 n 急性呼吸窘迫综合症 n 可恢复性的心脏病变 n 心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺 动脉瓣高压 n 心脏手术后，暂时性左心室功能丧失 n 准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁 13 ECMO禁忌症 一般原则 n 年龄 70岁 n 无法恢复的心脏或肺脏的疾病 n 癌症病人或是相关的末期疾病 n 严重的多器官衰竭 n 中枢神经受伤 14 ECMO禁忌症 n VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 n VV-ECMO模式 心脏功能不全 15 ECMO治疗的并发症 1. 机械原因 2. 生理原因 16 ECMO治疗的并发症 1. 机械原因： n 回路血栓堵塞或脱落 n 氧合器功能不良 n 机械泵或加热器故障 n 插管或拔管并发症 17 ECMO治疗的并发症 2. 生理原因： n 中枢神经系统 脑出血 脑梗死 18 ECMO治疗的并发症 n 血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血 19 20 21 ECMO治疗的并发症 n 心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞 22 ECMO治疗的并发症 n 其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调 23 ECMO的脱机 n 胸片改善、肺顺应性改善 n 切断气流一段时间（ 15 mins) n 预想呼吸机设置 + FiO2 50% 时血气满意 24 ECMO的插管与拔管 25 ECMO的插管与拔管 n VA ECMO 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插 管。拔管时应切开缝合血管。 n VV ECMO 经皮穿刺，直接拔管按压 26 重 症 肺 炎 27 概 述 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病， 占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具 有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭 和其他系统明显受累的表现。既可发生于社 区获得性肺炎（ CAP），亦可发生于医院获 得性肺炎（ HAP）。 28 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） n主要标准： n 需要有创机械通气 n 感染性休克需要血管收缩剂 29 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） n 次要标准： n 呼吸频率 30次 /分 n 氧合指数（ PaO2/FiO2)250 n 多肺叶浸润 n 低体温 T36 n 白细胞减少（ WBC 4109/L ） n 血小板减少（血小板 100109/L ） n 低血压：需要强力的液体复苏 n 意识障碍 /定向障碍 n 氮质血症 30 重症肺炎诊断标准 （第七版内科学） 符合 1项主要标准或 3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎 31 临 床 表 现 n 呼吸系统症状 （发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难） n 意识障碍 n 休克 n 肝肾功能不全 32 常见致病病原体 n 肺炎链球菌 n 金黄色葡萄球菌 n 军团菌 n 革兰氏阴性杆菌 n 流感嗜血杆菌 33 辅 助 检 查 1. 病原学 n 血培养 n 痰液细菌培养 n 痰涂片染色 34 辅 助 检 查 血培养 ： n 发热初期采集 n 成人 1020ml ，婴儿和儿童 0.55ml n 24h内采血标本 3次，并在不同部位采集可 提 高血培养的阳性率 35 辅 助 检 查 痰液细菌培养： n 漱口 深咳嗽 脓性痰送检 n 气管吸引或支气管镜吸引 n 尽快送检，不超过 2h 36 辅 助 检 查 痰涂片染色： 痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经 验性抗生素治疗 37 辅 助 检 查 2. 影像学检查 肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴有胸腔积液 重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院 48小时 内病变扩大 50% 38 辅 助 检 查 肺炎常见的 X线表现和相关病原菌X线 表 现 相关病原菌 肺叶或肺段 实变 肺炎 链 球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、 其他革 兰 氏阴性杆菌 有空洞的浸 润 影 金黄色葡萄球菌、 结 核菌、革 兰 氏阴性杆菌 浸 润 影加胸腔 积 液 肺炎 链 球菌、金黄色葡萄球菌、 厌 氧菌、革 兰 氏 阴性杆菌、化 脓 性 链 球菌 多种形 态 的浸 润 影（斑 片状或条索状） 肺炎支原体、病毒、 军团 菌 弥漫性 间质 浸 润 影 军团 菌、病毒、卡氏肺 孢 子虫 39 辅 助 检 查 3. 血常规和痰液检查： n 细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细 胞多在 80%以上，并有核左移 n 老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不 增高，但中性粒细胞的比率仍高 n 痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中 白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞 40 辅 助 检 查 n 病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高 或偏低 n 继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可 增高 n 痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养 常无致病菌生长。如痰白细胞核内出现包涵体 ，则提示病毒感染 41 辅 助 检 查 n 重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少 症（ WBC 4109 /L）或血小板减少症 （ 血 小板 100109/L ） 42 辅 助 检 查 4. 血气分析 n I型呼衰 n II型呼衰 43 辅 助 检 查 5. 其他检查 n 血沉增快， C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶 积分改变等提示细菌感染的变化 n 肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿 n 心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变 44 治 疗 n 抗菌药物治疗 n 呼吸支持 n 营养支持 n 加强痰液引流 n 免疫调节 45 治 疗 n 抗菌药物治疗 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心 46 治 疗 n 呼吸支持 机械通气： 无创通气 有创通气 47 病 例 讨 论 48 一 般 资 料 性别：男 年龄： 48岁 入院日期： 2010年 7月 29 日 49 入院原因及主要治疗经过 患者既往体健，于 2010年 7月 25日无明 显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体 温 38.5 ，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天 后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活 动耐力减低，无胸痛等不适。 50 入院原因及主要治疗经过 至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。 予莫西沙星 1# Qd 口服治疗，未见明显效 果。患者逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红 色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。 51 入院原因及主要治疗经过 7月 28日来我院急诊就诊，查指氧 80%， 收 入抢救室。入室查 P 116次 /分， R 30次 /分 ， BP 115/69mmHg， SpO2 89% ,T 37.6 。呼 吸 音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。 52 入院原因及主要治疗经过 经抗感染治疗后体温有所下降。患者自 觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予 CPAP机辅助呼吸（ 5cmH2O) ,SpO2: 95%左 右。血气分析为 I型呼吸衰竭， CT检查提 示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于 7 月 29日收入急诊综合二病房继续治疗。 53 入院原因及主要治疗经过 入院时 T : 36.8 ， P : 143次 /分， R :39次 / 分， BP: 168/82mmHg， SpO2： 90% 强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗 音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率 快，律齐，心前区可闻及 4/6级收缩期杂音 。 54 入院原因及主要治疗经过 7月 30日凌晨患者突然呼吸频率增快 40-50 次 /分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低 至 80% 左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿 罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式 VC，潮气量 450ml， f： 15次 /分， PEEP： 12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心静脉置管、 持 续 CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。 55 入院原因及主要治疗经过 复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙 40mg Qd 治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝功 能 异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功 能。 56 入院原因及主要治疗经过 插管上机 2天后患者指氧维持在 90% 95% 因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置 吸痰。痰量中等，为黄粘痰。 57 入院原因及主要治疗经过 8月 1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善 通 气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖 红色粘痰，量较多。 复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养 及血培养报警为革兰氏阳性球菌。 58 入院原因及主要治疗经过 8月 2日请心外科会诊， 于 监护下行 ECMO置入术。 VV - ECMO 右股静脉 右颈内静脉 59 入院原因及主要治疗经过 应用 ECMO治疗后患者指氧由术前 81% 升至 100%，血气分析各指标明显好转。 血气分析指 标 治 疗 前 治 疗 后 1h 治 疗 后 8h 治 疗 后 24h PH值 7.253 7.477 7.468 7.418 PaCO2(mmH g) 66.4 38.5 39.9 44.4 PaO2(mmHg ) 53.6 84.1 72.1 77.1 SaO2(%) 80.6 98.4 95.1 95.2 60 入院原因及主要治疗经过 应用 ECMO治疗期间，每 2小时监测 ACT，随时调整肝素用量，保证患者 ACT 维持在 180200 s 61 ECMO治疗的护理要点 1. 生命体征的监测 n 生命体征 n CVP，心输出量 n 24h 出入量及每小时尿量 62 ECMO治疗的护理要点 2. 呼吸系统的监测和护理 n 定时翻身拍背，促进痰液排出 n 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰 药 n 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 n 定时监测血气 63 ECMO治疗的护理要点 3. 膜肺及管路的护理 n 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及 脱落 n 翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要 时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管 n 观察膜肺颜色 n 观察膜肺进出两端血液颜色变化 64 ECMO治疗的护理要点 4. 并发症的护理 出血和凝血 n 观察有无出血倾向 n 减少穿刺，延长按压时间 n 观察置管侧的下肢血运情况 n 观察循环中的凝血征象 65 ECMO治疗的护理要点 感染 n 保护性隔离 n 严格无菌操作 n 观察伤口情况，定时换药 n 监测体温及血常规变化 n 合理使用抗生素 n 营养支持 66 ECMO治疗的护理要点 空气栓塞 n 上机前检查管路，排尽空气 n 保证管路连接紧密，无漏气 n 翻身时防止管路脱开 n 严禁在管道上进行输液、抽血等操作 67 主要护理问题 1 7月 30日 清理呼吸道无效 与患者行气 管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有 关 68 主要护理问题 护理措施： 在患者生命体征平稳的情况下，每 2小时 协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰 液 排出。 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使 用 化痰药物。 69 主要护理问题 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰 。吸 痰 过程中注意监测生命体征变化，必要时 可 采用密闭吸痰装置。 观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气 道 冲洗后吸痰。 70 主要护理问题 定时监测血气分析，密切观察患者呼吸 频 率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀 发 生。 评价： 8月 10日 患者呼吸道分泌物能及时清除， 保持呼吸道通畅 71 主要护理问题 2 . 8月 2日 潜在的并发症：出血 与应用 肝素抗凝； ECMO置管创伤大有关。 72 主要护理问题 护理措施： 严密观察患者有无出血倾向，定时监测 凝 血功能，及时调整肝素用量，避免因抗 凝 过度引起的渗血。 加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液 、 大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。 73 主要护理问题 可通过动脉穿刺置管留取血气标本， 减 少 不必要的穿刺。 进行有创操作后 ，要延长穿刺部位的按 压 时间。 74 主要护理问题 吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道 粘 膜。 口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口 腔 粘膜。 根据患者病情，遵医嘱给予血制品。 75 主要护理问题 评价： 8月 10日 患者 ACT 186195s，无出血征象 76 主要护理问题 3. 8月 2日 有皮肤完整性受损的危险 与药物镇静不能活动；受治疗限制长期 平卧位，骶尾等受压部位易破损有关 7