MDS的分型及细胞形态改变ppt课件

1 MDS的分型及细胞形态改变 北京协和医院血液科 葛昌文 2 第一 骨髓增生异常综合征的定义 骨髓增生异常综合征（ MDS）是克隆性造 血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的 慢性病程 ,也可以很快进展为白血病。血象呈全 血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的 突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成， 各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还 不足以诊断白血病，可演变为白血病。 3 第二 诊断与鉴别诊断 1.发病原因分类： （ 1）原发性 MDS：无明确发病原因； （ 2）继发性 MDS：多继发于化疗、放疗后， 亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。 （ 3）特殊类型 MDS：低增生性 MDS。 2.形态学分类： （ 1） FAB标准； （ 2） WHO标准； （ 3）国内标准。 4 FAB协作组骨髓增生异常综合征分型 MDS类型标准（ FAB 1982年 、 1994年修订） 类 型 骨 髓 外周血 1.难 治性 贫 血（ RA） 原始 细 胞 5% 原始 细 胞 1% 2.伴 环 形 铁 粒幼 红细 胞 增 同 RA 同 RA 多性 难 治性 贫 血（ RAS） 环 形 铁 粒幼 红 细 胞 15% 3.原始 细 胞 过 多性 难 治性 -有核 红细 胞 ANC 50% 原始 细 胞 5% 贫 血（ RAEB） 原始 细 胞 ANC 5 20% -有核 红细 胞 ANC50% 原始 细 胞 NEC5 20% 5 4.转 化型原始 细 胞 过 多 有核 红细 胞 ANC 50% 同 RAEB 性 难 治性 贫 血 原始 细 胞 ANC21 30% 原始 细 胞 5% （ RAEB-t） -有核 红细 胞 ANC 50% 或 Auer小体 (+) 原始 细 胞 NEC 21 30% -原始 细 胞 ANC 20% + Auer小体 (+) 5.慢性粒 -单 核 细 胞白 与 RAEB相似 ;原始 细 胞 具有上述一些改 变 血病（ CMML) 30% 单 核及幼 单 增多 ,原 单 可 单 核 细 胞 绝对值 出 现 1X109/L ANC=全髓有核 细 胞 计 数 NEC=全骨髓非 红 系 细 胞 计 数 6 MDS（ WHO）分型标准 类 型 外周血 骨 髓 难 治性 贫 血（ RA） 贫 血 仅 有 红 系异常 无 /有很少原始 细 胞 原始 细 胞 5% 环 形 铁 粒幼 红细 胞 15% 伴 环 形 铁 粒幼 红细 胞增多 贫 血 仅 有 红 系异常 的 难 治性 贫 血（ RARS） 无原始 细 胞 环 形 铁 粒幼 红细 15% 原始 细 胞 15% 难 治性 贫 血伴原始 细 胞增多（ RAEB） 原 +早 5 原 +早 20但 30， 或出 现 Auers小体 MDS国内分型（分期）建议 10 评价 国内 MDS分型标准因采用 “原 +早 ”，标 准过松，使 RAEB、 RAEB-t比例增加，不利 于预后和疗效判断。 FAB分型标准被广泛采 用，但仍存在不足。目前 WHO分型还未被 广泛推广。 11 红系在 MDS病态造血中 ,质 和 量 的异常表现最为突出 ： 量异常 改变表现 ： 1、骨髓有核红细胞增生异常，常 60% ，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。 2、少数患者有核红细胞 5%，骨髓呈 “纯红再障 ” 样改变，形态学无异常改变。 红系病态造血 12 1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。 2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。 3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如 “虫蚀 ”感。 质 异常主要表现： 13 幼红细胞核形异常 -花瓣样核 14 幼红细胞核形异常 -核分叶 15 多核幼红细胞 16 多核幼红细胞 17 红系 -核碎裂 18 胞浆发育与核形发育不平衡 -巨幼变 19 红系 -特巨红 20 环形铁粒幼红细胞 21 有核红细胞和成熟红细胞明显大小不等 , 可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可 见巨大红细胞（为正常红细胞 2 10个以上 大小）。某些患者可见较多点彩、 Howell- Jolly氏小体、 Cabot环及异形红细胞。甚至 与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以 区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血 骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于 10%以上。而 MDS的骨髓中，巨变的细胞 常小于 10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫 血。 22 成熟红细胞大小不等 -大红细胞 23 成熟红细胞大小不等 -大红细胞 24 （一） FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据， 因此正确划分原始粒细胞对分型极为重要。 FAB 修订 原始粒细胞 的定义：分为两型，其主要不同 点在于胞浆的特征。 1、 型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核 /浆比 例约为 0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。 2、 型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类 似 型细胞。但核 /浆比例偏低，核仍在中央。 粒系病态造血： 25 （二）、原始粒细胞形态多样化 /不典型： 1.胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样， 称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。 2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰 富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。 3.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红 之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。 4.原始细胞 “簇 ”现象： 3个以上原始细胞聚集成 “簇 ”分布。 此现象在 RAEB、 RAEB-t多见。 26 （三）、 MDS的 Auer氏小体（ +）： MDS的原始细胞有 Auer小体规定： FAB（ 1982）规定 MDS有 Auer小体时，原 始细胞为 520% 就可晋升为 RAEB-t， 提示在短期内进展为 AML。（据我们临床 观察，以出现 Auer小体在诊断类型晋级理 由不足，仍以骨髓原始细胞百分率来分型 ，并注明有无 Auer小体。） 27 （四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突出）： 1.胞体： 大小不等或巨型变，成熟障碍 (中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞比例明显偏低），极少病例类似 “慢粒样 ” 改变。 28 2.核形 : 不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、 多核、核不对称形改变（原始粒细胞 杆状核 粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或 浓缩不均，核叶分化不良，核呈 Pelger Huet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。 核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。 29 粒系 -双核（原始粒细胞） 30 粒系 -双核（中、晚幼粒细胞） 31 粒系 -多核 32 粒系 -核不对称 33 粒系 -核畸形 34 粒系 -核多分叶 35 粒系 -Pelger-huet畸形 36 粒系 -核不分叶 37 3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出， 浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫细小 呈 “黄沙土 ”样颗粒。上述颗粒可单一或混 合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒 。 38 粒系 -胞浆 “黄沙土 ”样颗粒 39 粒系 -胞浆 “黄沙土 ”样颗粒 40 粒系 -内外浆 41 粒系 -胞浆内颗粒减少或缺如 42 粒系 -胞浆内颗粒增多并有空泡 43 （五）粒系数量异常：少数 MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有 原始粒细胞增多 ， 其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。 44 原始粒细胞 45 不典型原始粒细胞 46 原始细胞 “簇 ”现象 47 三、单核系：单核 /幼单数量增多是 MDS-CMML 的主要病变特征，且具有一定的诊断与鉴别诊断 意义， FAB规定外周血中单核细胞绝对值 1X109/L是诊断 CMML条件之一。实际上 MDS患 者无论外周血 /骨髓中都有单核细胞增多趋势和 形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、 颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形 态难以区分。 48 单核细胞数量增多 49 单核细胞数量增多及形态异常（空泡） 50 MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数 MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示 MDS巨核系生成障碍仍是 MDS不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、 多变性及双核、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。 四、巨核系 51 1、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至成熟红细胞大 小，约 6 8um。少叶或单（圆）核巨核细胞 在 MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义； 2、 病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约 10 15um； 52 3、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于 正常成熟巨核细胞 2 10倍以上， 6、 7个甚至 10余个之多叶状； 4、巨型及异形血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血小板分界膜系 统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至 12um以上， 也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。 53 淋巴样小巨核 54 病态小型巨核细胞 55 双核、多圆核巨核 56 巨型及异型血小板 57 巨型及异型血小板 58 5、病态及正常巨核细胞计数方法： （ 1）全骨髓有核细胞分类计数（ ANC）中见到各种病态巨 核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低 。 （ 2）计数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正常巨 核及病态巨大型巨核细胞 /片（面积），用低倍镜顺序寻 找，再用油镜下辨认分类计数； （ 3）计数 1000个骨髓有核细胞（多在涂片偏尾部）中所见 各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用 。 以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片 ，仔细识别病态巨核细胞。 59 MDS具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常， 可作为诊断的重要依据。但是病态造血细胞并非 MDS所 特有，也可见于其它疾病： 骨髓增殖性疾病： PV、 ET、 MF、 CML； 急性髓性白血病； 溶血、营养性贫血、 AA、 PNH； 自身免疫系统疾病： SLE、 AIDS等； 肝病、肾病、肿瘤等； 白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。 所以必须紧密结合临床及其它检查综合分析判断才有意义。 体会 60 原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准； 血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要； Auers小体意义不大，不宜作为晋级标准； 病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例； 分型需多次计数取其平均值（一般计数 400个以上细胞）； 应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重 要，一次不异常不重要； FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同 时是可逆的。 61 62 63 病例 1 韩兆云 男 54岁 2003-1-15：间断无规律发热 1月余，脾大。当地疑为 “恶性组织细胞增多症 ”或 “斑疹伤寒 ”。 血常规结果： RBC： 3.41012/L， Hb： 110g/L， WBC： 2.8109/L， PLT： 52109/L。 2003-2-27：血常规结果： Hb： 60g/L， WBC： 1.2109/L， PLT： 16109/L。 诊断结论： MDS-RA 64 以粒系病态造血为主 65 66 67 病例 2 杨小玲 女 59岁 皮肤黄染 50年，伴肝脾大 30年，巩膜黄 染，血色素降低 20年。 血常规： RBC： 1.421012/L， Hb： 45g/L， WBC： 1.33109/L， PLT： 128109/L。 诊断结论： MDS-RA 68 以红系病态造血为主 69 70 71 病例 3 程克新 女 34岁 诊断结论： MDS-RAS 72 其它病态造血 73 病例 4 江萍 女 46岁 血常规： RBC： 2.451012/L， Hb： 95g/L， WBC： 3.83109/L， PLT： 42109/L。 诊断结论： MDS-RAEB 74 原始粒细胞： 7% 75 病例 5 范容义 女 53岁 诊断结论 :MDS-RAEB-t 76 原始粒细胞： 24.5% 77 病例 6 牛大红 男 40岁 第一次血常规： RBC： 3.631012/L， Hb： 11.6g/L， WBC： 5.7109/L， PLT： 28109/L。 （仅表现为血小板减少）。 78 粒系增生，原始粒细胞稍多 ,占 4.5%， 余各 阶段比例形态大致正常。红系增生以中晚幼红 为主 ,尤以晚幼红明显增多，可见少量花样核幼 红细胞。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。 结论： MDS-RA。 第一次骨髓检查 79 骨髓：主要表现为原始粒细胞增多 80 第二次血常规： RBC： 3.161012/L， Hb： 9.7g/L， WBC： 2.4109/L， PLT： 34109/L。 81 第二次骨髓检查 粒系原始粒细胞增多，占 7%（ NEC=19.2%） 。中性杆状 核粒细胞减少，余各阶段比例大致正常，部分粒细胞胞浆颗 粒减少或缺如，可见双核晚幼粒细胞、 Pelger畸形、轻度巨 变。红系中晚幼红细胞比例均增高，其它各阶段细胞比例大 致正常；双核红、三核红、花瓣红易见；个别可见轻度巨变； 红细胞大小不等，可见大红