CRRT静脉置管的护理ppt课件

ICU中 CRRT患者的深静脉导管护理 -与常规护理有何不同？ 1 中央静脉导管在临床上应用广泛 已成为重症患者不可或缺的医疗装置 p急性复苏 p严重休克需快速补液 p长期使用某些对血管有刺激性药物的病人 p完全胃肠外营养 p中心静脉压监测 p血液透析、血液滤过和血浆置换 2 血液透析是肾衰患者主要的替代疗 法之一，建立一条有效的血管通路 是血液透析顺利进行的前提对于不 能建立内瘘、等待内瘘成熟、内瘘 功能丧失、无需长期透析患者，目 前临床上多采用中心静脉导管（ CVC ）进行透析 刘云华 .王书会 .循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 3 血液透析 CVC种类 u无隧道无涤纶导管 /非隧道导管（ non-tunneled catheter， NTC ） u无涤纶导管 /临时导管（ non-cuffed catheter， NCC） u带隧道导管 /长期隧道（ Tunneled cnffed catheter ， TCC） 根据患者临床实际情况合理选择导管 中国血液净化 2014年 8月第 13卷第 8期 4 危重患者导管 “ 累累 ” 任何导管都是双刃剑：治病 or 致命 5 血透导管的护理 有什么不同呢 6 CRRT用中心静脉导管的特点 u均为 2个以上管腔 ，管腔内血液为双向流动 u导管头端没有瓣膜保护 u官腔粗，是普通静脉导管的 2-3倍，容积为 1.2-1.9ml/腔 u需要肝素钠等抗凝剂封管 u在初期血液透析患者中使用率高达 98% 7 CRRT用 CVC导管护理要点 u导管出血 u感染 u血流不畅 /不稳 u深静脉血栓 u导管堵管 u脱管 8 导管出血 u首次置管侵入性损伤局部组织 (盲插、反复试穿、置管时过 度皮肤所致 ) u行全身肝素化抗凝时剂量偏大 u部分患者凝血功能较差 u留置导管期间，日常活动过度、体位不当 （活动幅度过大，颈静脉置管者不当拉拽） 刘云华 .王书会 .循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 9 导管出血预防 刘云华 .王书会 .循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 u置管不顺利者，采取 床旁 B超引导 ，避免反复穿刺损伤软 组织和血管壁 u个体化应用抗凝剂， 依据患者体重、有无内外出血以及血 化验情况，酌量使用低分子肝素钠或进行无肝素透析 u患者 适度活动 、避免过度折曲置管管路 10 导管出血处理 u严重出血者，使用凝血酶局部外敷，及时更换浸血敷料， 无菌棉纱缠绕管道、靠皮肤拉紧，再盖以无菌敷料、用手按 压或放置沙袋压迫 0.5-1h u血肿形成，局部适度按压， 24h局部冰敷，减少出血； 24h 后局部湿热敷，以利血肿消散 11 导管出血处理 必要时平卧拔管 留置导管出血护理 严格检查患者的导管固定、导管位置、导管出口的皮肤等 局部血肿 导管口出血 压迫止血或冰袋冷敷 减少抗凝剂治疗用量 12 血液透析的 CVC导管感染率最高 u血管内导管相关感染时危重病人病情恶化与死亡死亡主 要原因之一 u外周静脉导管置管的感染率最低（ 1%）；经皮颈内静脉 或锁骨下静脉置管感染率为 3-5% u用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高，约为 10% CRRT导管相关性感染 13 CRRT导管相关性感染 置管人员的操作技术 医务人员不遵守严格的无 菌制度，技术不熟练 研究表明：放置锁骨下静 脉置管 50根的医生导管 脓毒血症的风险大于熟练 医生的 2倍以上 14 CRRT导管相关性感染预防 u频繁更换管路可能导致发生更多的感染 u因管路凝血增加不必要的停机和更换管路 尽量保持系统的密闭性 15 留置导管感染 抗感染治疗 48 h症状 无法控制，考虑拔管导管内抗菌素封管并 静脉用抗菌素 3周 临时性深静脉留置导管感染 长期留置带涤纶套导管感染 导管出口部位感染 导管相关性菌血症 导管出口部位感染 隧道感染 导管相关性菌血症 查血常规、血培养 查血常规、血培养 定期消毒，更换敷料 局部或口服抗生素 定期消毒，更换敷料 局部或口服抗生素 拔管 导管内静滴抗菌素，同时用 抗菌素加入肝素溶液中封管 静脉使用抗生素 感染治疗 48h不发热， 保留导管 更换部位置管 CRRT导管相关性感染处理 16 CRRT导管血流不畅 u低血压 u血管条件 :患者自身动脉硬化 (高血压和糖尿病 ) u穿刺因素 :是否紧贴血管壁 u深静脉穿刺部位选择 u其他因素 :患者心情紧张、害怕疼痛或透析反应如发 冷、寒战，导致血管收缩也影响血流量 影响 CRRT血流量的因素 17 CRRT置管部位 18 CRRT置管部位优劣 19 影响因素： 置管位置长短 血容量 设置 体位 处理方法： 1.观察输入压力是否下降，若自动下降接继续 2.输入端连接三通开关，盐水冲洗压力下降后 街继续 3.调整血液流速后使用压力下降接继续 4.动、静脉管路与中心静脉管路反接 由于各种原因（导管贴壁、吸痰、 导管扭曲、患者躁动等）导管引血 不通畅 CRRT导管血流不畅 20 颈内静脉： 总血流量的 10% 推荐长度： 12-15cm（右） 15-20cm（左） 锁骨下静脉： 总血流量的 5% 推荐长度： 12-20cm（右） 120cm（左） 股静脉：总血流量的 5% 推荐长度： 20cm（左） 上腔静脉 血流： -1800ml/min 尺寸： 12-20cm 下腔静脉 血流： -7300ml/min 尺寸： 18-32cm 首选骨静脉血 - 中国 ICU血液净化指南 尖端位置导管位置及长度 21 CRRT导管血流不畅 有 Low access pressure低报 警，或一时正常 （ -92mmHg） 一时 不正常 （ -218mmHg）， 说明导管抽 吸产生贴壁引起流量不足报 警 22 CRRT导管血流不畅处理 血流量不足时及时调整位置 23 留置导管血液流量不畅护理 变换体位或变换导管位置 导管通畅，继续使用 效果不佳，反复溶栓 导管通畅，继续使用 无效拔管 尿激酶溶栓 CRRT导管血流不畅处理 24 CRRT导管血栓 u中心静脉导管破坏了血管内膜完整性，刺激血管 内凝血物质向破损处及导管内部聚集， 形成血栓 u导管内残血量过多，残血中的纤维蛋白等成分容 易附着管腔内部、管夹等不光滑部位， 形成血栓 u透析前抽吸封管肝素液不通畅、或抽不动， 导管 动脉端或静脉端凝血堵塞 25 CRRT导管血栓 透析期间导管经肝素封管 24-48h后，再次使用前回抽 常可见到条索状约 0.5-1.0cm 的血栓， 发生率高达 80% 26 CRRT导管血栓诊断 u多普勒超声 u顺行静脉造影 27 CRRT导管血栓预防 常规测量腿围 28 CRRT导管血栓预防 肢体被动运动 29 CRRT导管血栓预防 有条件可用机械预防方法 梯度压力弹力袜 （ GCS） 间歇充气加压装置（ IPC） 足底静脉泵（ VFP ） 30 CRRT导管血栓处理 中国血液净化 2014年 8月第 13卷第 8期 31 CRRT导管堵管 u透析时患者高凝状态 ; 首剂肝素化剂量偏低 u透析过程中血流缓慢、低血压、体外循环管路内有气泡 u 透析后封管液肝素含量低，封管液超期未换、肝素失效 u 院外患者日常活动导致中心静脉置管管口 u动静脉端夹子松开、血液回流进入封管端，管道对血 管内膜的机械刺激、形成血栓、纤维蛋白鞘 刘云华 .王书会 .循证护理在中心静脉置管行血液透析患者中的应用 J.齐鲁护理杂志 2012 . 18 (24)25-26 32 CRRT导管堵管预防 肝素钠 是目前应用最为广泛的封管液 肝素相关骨质疏松症 肝素至粥样硬化血管 MPO释放 肝素致脂质代谢功能紊乱 导致凝血功能障碍，出血风险增加 肝素相关血小板减少症（ HIT） 价格相对比较昂贵 33 CRRT导管堵管预防 枸橼酸 封管优于肝素钠封管 导管更换频率 溶栓比例 住院时间 34 CRRT导管堵管预防 枸橼酸 封管优于肝素钠封管 枸橼酸钠封管液 肝素钠封管液 凝血功能影响 无影响 APTT明显延长 出血风险 无影响 明显增加 肝素相关性血小板