心绞痛概述ppt课件

1 抗心绞痛药 2 心绞痛概述 3 心绞痛 （ angina pectoris） 是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠 心病）的常见症状，由心肌急剧的 ，暂时性缺血和缺氧所引起。 4 临床表现：胸骨后 部或左前胸出现 阵发性绞痛，闷 痛或压榨性痛感 ，疼痛可放射至 左肩，左上肢及 肢端。发作一般 持续数分钟，很 少超过 1015min ， 休息或用药物 治疗后常可缓解 。 5 临床分型 稳定型心绞痛 （ stable angina pectoris） 不稳定型心绞痛 （ accelerated angina pectoris） 变异型（冠脉痉挛所诱发） （ Prinzmetals variant angina pectoris 6 病理表现 心脏血管分布图（正面观） 7 主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环 的小动脉病变。 冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内 突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。 8 动脉粥样硬化 图示长菱形的胆固醇结晶及紫蓝色钙化点 9 病因及病理机制 心 绞 痛 冠 脉 痉 挛 心肌缺血缺氧 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 脉 狭 窄 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺等聚积，刺激神经末梢 心室肌张 力增加 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 心肌收缩 力增加 每分射血 时间增加 10 如何 解决 ？ 1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。 2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少； 3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降 低，后负荷降低 ，心肌氧需求减少； 4.心率减少，每分射血时间减少及心肌 收缩力降低 ，心肌氧需求减少。 11 一、硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨 酯 单硝酸异山梨酯 12 药动学 口服首关消除强，舌下含服的生物利用 度为 80%，而口服时仅为 8%。含服后 1 3分钟起效，持续 10 30分钟。 2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂 或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度 。 硝酸甘油 nitroglycerin 13 药理作用 1.降低心肌耗氧 扩张血管，尤 其对静脉血管作用明显； 心脏前 后负荷降低，减少心肌耗氧量。 2.扩张冠脉血管 ，增加缺血区灌注 3.增加心内膜血供 14 硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图 15 降低心肌耗氧，改善心肌血供。 防 治 心 绞 痛 硝 酸 甘 油 静脉扩张 冠脉血流重新分配 血 管 心肌供血 冠脉侧枝循环开放 动脉扩张 冠脉扩张 回心血量 外周阻力 冠脉阻力 前负荷 后负荷 耗氧 16 该类药物进入体内后可在血管平滑肌该类药物进入体内后可在血管平滑肌 细胞内生成细胞内生成 氧化氮，可活化鸟苷酸环氧化氮，可活化鸟苷酸环 化酶，使化酶，使 cGMP生成增多，胞浆中钙降低 生成增多，胞浆中钙降低 从而扩张小动脉和小静脉从而使心肌耗从而扩张小动脉和小静脉从而使心肌耗 氧减少。氧减少。 另外，还可抗血小板聚集等作用。另外，还可抗血小板聚集等作用。 作用机制 17 临床应用 各型心绞痛 急性心肌梗死 心衰 18 不良反应 1.血管扩张 血管扩张 头痛、面部潮红、大量血头痛、面部潮红、大量血 压下降、心率加快，可增大心肌耗氧压下降、心率加快，可增大心肌耗氧 ，反而诱发心绞痛，合用，反而诱发心绞痛，合用 受体阻断受体阻断 药药 。 2.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症 3.耐受性。耐受性。 高颅压、青光眼禁用高颅压、青光眼禁用 19 二、二、 受体阻断药受体阻断药 可阻断心脏可阻断心脏 1受体，使心率减慢、心受体，使心率减慢、心 收缩力减弱、血压降低，心肌耗氧量减少收缩力减弱、血压降低，心肌耗氧量减少 ，从而缓解心绞痛的发作。，从而缓解心绞痛的发作。 受体阻断药还可使心脏血流重新分布受体阻断药还可使心脏血流重新分布 ，增加缺血区供血。，增加缺血区供血。 20 应用 1治疗稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴 有高血压或心率失常者更为适用。 2对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。 3普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞 冠脉 受体， 受体占优势，冠脉痉挛。 21 主要不良反应主要不良反应 心室射血时间延长，使心脏容积增 心室射血时间延长，使心脏容积增 大和诱发心力衰竭和哮喘。大和诱发心力衰竭和哮喘。 22 受体阻断药可减慢由硝酸酯类引受体阻断药可减慢由硝酸酯类引 起的心率加快，硝酸酯类可对抗由起的心率加快，硝酸酯类可对抗由 受体阻断药引起的冠脉收缩和心室受体阻断药引起的冠脉收缩和心室 扩大。故二者联合用药时，可取长扩大。故二者联合用药时，可取长 补短、增强疗效。补短、增强疗效。 受体阻断药与硝酸酯类之间的协受体阻断药与硝酸酯类之间的协 同作用：同作用： 23 三、三、 钙拮抗药 钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平 1.降低心肌耗氧 扩张外周阻力血管降降低心肌耗氧 扩张外周阻力血管降 低血压，减轻心脏后负荷；抑制心肌细胞低血压，减轻心脏后负荷；抑制心肌细胞 钙内流，使心率减慢、心收缩力减弱。钙内流，使心率减慢、心收缩力减弱。 2. 扩张冠状动脉，增加冠脉血流；扩张冠状动脉，增加冠脉血流； 增加心增加心 肌供氧肌供氧 3.保护心肌细胞 减轻钙超载保护心肌细胞 减轻钙超载 24 25 【临床应用】 1.变异型心绞痛最为有效，也可用于稳 定型心绞痛。但硝苯地平对不稳定型心 绞痛的治疗有一定的局限性。 2急性心肌梗死能促进侧枝循环，缩小 梗死面积。 26 思考题 1.心绞痛产生的原因及治疗的药物有那些 2.硝酸甘油抗心绞痛的机制及用途、不 良反应是什么？ 3.为什么心绞痛时硝酸甘油与心得安合用 4。请为一心绞痛患者开一处方 27 调血脂药 高血脂是动脉粥样硬化重要因 素，是心脑血管疾病的主要病理基 础，其所致的冠心病是发达国家的 首要死亡原因。发病与遗传、饮食 等因素有密切关系。 28 脳血管性痴呆危険因子 血管性因子 非血管性因子 脳卒中発作 高血圧 糖尿病 高 高脂血症 末梢循環障害 心疾患 (心房細動 心筋梗塞、 ECG異常） 年齢 低学歴 中毒 男性 職業暴露 (殺虫剤 除草剤） 29 脳虚血 O2 ATP 細胞内 Ca2+ 興奮性酸 NMDA-R 代謝障害 Neuronal damage 30 一 .HMG-CoA还原酶抑制剂 他汀类 药理作用 抑制 HMG-CoA还原酶 ，从而阻断 HMG-CoA向甲基二羟 戊酸转化，使肝内胆固醇合成减 少，降低血浆 LDL、 IDL ， VLDL 也可降低。 31 临床应用 对原发性高胆固醇血症， II、 III型高脂蛋 白血症及糖尿病性、肾性高脂血症均有效 。 不良反应 轻，可使肝功能异常，肌酸磷酸激酶升高 和肌肉触痛。 32 拜斯亭事件： 2001年 8月 8日，德国拜尔公司 停止销售拜斯亭（西立伐他汀钠），主要原 因是美国 FDA报道了 31例被认为与该药有关 的横纹肌溶解症导致用药死亡的事件。横纹 肌溶解症是指肌细胞产生有害物质而导致肾 脏损害（肾衰）的一种疾病，临床表现为尿 色异常（黑色、红色），病人出现关节疼痛 和疲劳等症状，个别人出现癫痫发作。 33 （二）胆汁酸结合树脂 考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁） 药理作用 口服不吸收，在肠道中与胆汁酸络合 ，阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁 酸转化，使肝细胞 LDL数量增加，促使 LDL向肝 转移而降低血浆 LDL和 TC。 本类药物也抑制胆 固醇吸收。 临床应用 用于 IIa型高脂血症，对纯合子家族性 高脂血症无效。 不良反应 恶心、腹胀、便秘 34 （三）苯氧酸类 氯苯丁酯（安妥明） 因不良反应多已不用，现用吉非贝齐（诺 衡）、苯扎贝特（必降脂）、非诺贝特（ 力平脂）及环丙贝特等。 药理作用 1口服后明显降低血浆 TG、 VLDL、 LDL， 升高 HDL， 增加脂蛋白脂 酶活性。 2刺激 apoA-1合成，抗血小板 聚集。 临床应用 IIb、 III、 IV型高脂血症，尤家 族