PICC经外周置入中心静脉ppt课件

ARROW经外周置入 中心 静脉导管 Peripheral Inserted Central Venous Catheter 1 PICC的概念 n PICC是一种经外周静脉 （ 通常是肘窝静脉） 插入 并开口于中心静脉的导管，它 简化了 中心静脉的 穿刺过程 ， 降低了 中心静脉的穿刺风险和感染机 率 ， 延长了 导管的留置时间，目前 PICC导管已经 成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一 种极其重要的输液途径和方式， 为医护人员提供 了更多种选择。 2 PICC的适应征 n 需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路 可用； n 需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗； n 给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉 营养液、化疗药物； n 放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点 位置感染； n 由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉 输液治疗。 3 PICC的禁忌症 n 没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据 病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍； 穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况； 准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动 静脉造瘘的可能； 准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况； 不合作或躁动。 4 PICC的优势 n 相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作 风险小； n 相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间； n 相对其它静脉导管更加节省医疗费用； n 降低感染的风险； n 与化疗泵相比，不需要手术放置； n 病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适； n 护理简单，减少医护人员的劳动强度。 5 PICC的局限性 n 输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求； n 中心静脉压的测量准确性较低； n 最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要 求； n 与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到 一定程度的影响； n 有产生静脉炎的可能； n 对输液压力有一定限制。 6 ARROW PICC的 基本结构 兰色柔软尖端 水止 卡片 透明延长管固定翼 聚脲 氨酯 管身 导管夹及其固定器 无菌 保护套厘米刻度 7 PICC操作 穿刺前的准备 n 核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部 X线检查。 n 向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张 会影响 PICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于 一种相对放松的状态。 n 准备无菌操作的相关物品，如果使用 ARROW PK-系列的 产品，则只需准备一付无菌手套。 n 打开 PICC穿刺包装。 n 测量并记录上臂周长（ !）。 8 PICC操作 选择穿刺静脉 n 成人： 通常选择贵要静脉、肘 正中静脉或头静脉作为穿刺位 置。 n 儿童： 通常选择贵要静脉、头 静脉、头皮静脉或隐静脉作为 穿刺位置。要根据小儿的体型 和发育程度选择最合适的静脉 。 9 PICC操作 插管长度测量 n 成人： 将上肢从躯干部向外展大约 90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静 脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外 1/3处，体表投影在胸骨右 缘第 3肋间，并与上腔静脉壁平行。 n 儿童： 导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外 1/3处，并与上腔静脉壁平行。当 通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外 1/3处，并与下腔静 脉壁平行。 10 PICC操作 置入可撕裂鞘 n 使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；建议使用局麻方式，以减 轻病人的痛苦和紧张； n 使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾； n 使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂 鞘一起向前送（ !），直到可撕裂鞘很好地处于血管内。 11 PICC操作 置入可撕裂鞘 n 松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。 警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞 n 检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。 注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据 。 12 PICC操作 置入可撕裂鞘 n 也可 采用 Seldinger（ 导丝）方式放置可撕裂鞘。 穿刺进入静脉 放置导丝至预定位置，撤去穿刺针 沿导丝放置可撕裂鞘和组织扩张器 撤去导丝和组织扩张器 13 PICC操作 放置导管 n 拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入 导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。 n 当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端 误入颈内静脉的可能性。 成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。 儿童：正确指导病人。 14 PICC操作 放置导管 n 如果置管过程中遇到阻力，重新置管和 /或在置管时缓慢冲洗。 n 在到达预定的插管长度之前 5厘米处，停止插管。 n 向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人（ !）。拿住可撕裂鞘的两个 侧翼，将鞘完全撕开。 n 将导管推送到预定位置。 15 PICC操作 导管的固定 n 检查导管位置：注射器连接到 PICC导管尾端输液接口并向回抽吸， 直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血 液。 n 根据医院 /急诊操作规程清理穿刺点。 n 固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布 后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。 16 PICC操作 封管 n 延长管连接到合适的输液管路上。不使用的管腔，用适当量的肝素生 理盐水充满后，用肝素帽封好。 警告：该产品提供有止水夹，止水夹在延长管上，用于更换肝素帽或不 输液时闭塞管腔。为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间 应打开止水夹。 可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定 。一般可以使用浓度为 100单位 /毫升的肝素生理盐水溶液。 肝素溶液的量应略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包 装上。对于 ARROW单腔 4Fr导管而言，建议使用 1毫升。 请勿使用 10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物。以免过高 的压力损伤导管（ !）。 建议采用 “一推一停 ”的脉冲式正压封管技术推入肝素生理盐水。 17 PICC操作 确定尖端位置 n 做胸部 X线检查以确认导管位置 （ !） 。正确的导管尖端位置： 上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平； 上肢外展 90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平； 注意：导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确，请重 新放置。 n 在病程记录内记录置管过程。 n 使用导管管身的厘米刻度再次确认导管尖端的位置。 18 ARROW PICC主要穿刺步骤 请 遵守操作规则 Step1： 清洁消毒 Step2： 放置可撕裂鞘 Step3： 放置导管 Step5： 固定导管 Step4： 去除可撕裂鞘 19 当 PICC导管置入困难时 常见的原因 处理办法 静脉 痉挛 让 病人被穿刺一 侧 的手握温度 较 高的物品，并 让 病人放松 静脉瓣阻碍 冲洗 导 管 导 管 进 入 错误 位置 将 导 管拔回一点，重新放置 止血 带 未松开 确 认 止血 带 已松开 穿刺鞘与体表 夹 角 过 大 正确放置穿刺鞘的位置 20 导管护理 冲洗及封管 n 冲洗液的选择 建议采用 0.9%的生理盐水冲洗管腔，并用 10单位 /毫升至 100单位 /毫升 的肝素生理盐水封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。 不建议在医院外单独使用生理盐水对 ARROW PICC导管进行封管，尽管 有观点认为其效果与肝素生理盐水相当。 n 冲洗频率的决定 n 下列情况下应冲洗管腔并封管： 每次通过 PICC导管输液、输血或 TPN治疗后； 每次通过 PICC导管采血后； 每 24小时至少冲洗管腔并封管一次。 n 注意事项同前。 21 导管护理 无菌及导管维护 n 按照医院 /科室规定及厂商建议，定期更换敷料和肝素帽。 揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。 以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约 810 厘米。重复 2次以上，自然干燥。 乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶 液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料； 注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。 避免使用剪刀。 n 定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差 2厘米以上 ，应立即通知医生并进行 X线检查，以确认导管尖端的位置。 22 导管的护理 血样采集 n 用 5-10毫升生理盐水冲洗管腔。 n 摆放病人的上肢位置，以使血样能够顺畅抽取。 n 用注射器缓慢抽取一定量血液，放弃。放弃的血液量，根据美国特殊 护理护士协会（ AACN） 的建议，应为导管死腔量的 2倍（对于 ARROW 4Fr单腔导管而言，约为 1毫升）。 n 缓慢抽取血样。 n 依据导管的冲洗和封管方法用肝素生理盐水封闭导管。 注意：必须使用 4Fr以上直径的 PICC导管采集血样。 23 PICC导管的拔除 n 向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插 管的上肢从躯干部向外展 45到 90度角。 n 在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（ !） 。 n 去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。 n 将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。 注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时， 可在局部热敷 20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍 有阻力，进行 X线检查并通知医生。 n 丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（ !）。 n 加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程。 24 穿刺点出血的处理 n 可能的原因 穿刺后 24小时内有少量出血是正常现象； 穿刺 24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止 ，应立即通知医生 。 n 预防及处理方法 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的； 按更换程序更换 PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间； 如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘 10-20分钟； 在插管前检查病人的血小板数量和 /或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。 25 导管阻塞的处理 n 可能的原因 血栓 /纤维鞘阻塞 导管被夹闭 药物沉积 输入过高浓度的液体 不正确 /不充分的冲洗 导管尖端移位 /位置错误 导管打折 n 预防及处理方法 每次静脉输液、取血后都要封管； 按规定的时间和方式进行封管； 导管阻塞时应先检查导管夹是否夹 闭，导管是否打折； 尝试抽吸 /冲洗； 必要时使用溶栓剂治疗； 有时可能需要用 HCl、 NaHCO3调节 pH值。 26 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1: 在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约 1毫升溶栓剂的 3毫升注射器 10毫升空注射器 27 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2: 打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使 10毫升空注射器与导管管腔相通 28 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3: 回抽 10毫升注射器针栓至 89毫升刻度 以使导管管腔内形成负压 29 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4: 旋转三通，使 3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 30 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5: 旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用 31 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6: 用 10毫升注射器抽吸约 3毫升血液，以确定导管畅通 弃去回抽的血液 32 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7: 用 10毫升注射器以 “脉冲 ”方式冲洗导管 使用 20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式 33 对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step8: 在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器 34 静脉炎的分级和原因 n 1998年 INS（ Intravenous Nursing Society） 分级 +：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀 +：除以上现象外，有沿静脉的暗纹出现，但没有可触及的静脉条索 +：除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索 n 可能的原因 在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎） 在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮 通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎） n PICC静脉炎的发生率，约有 4%（ Paz-Fumagalli， 1996） 35 静脉炎的处理和预防 n 处理 上臂用暖湿压敷 24-72小时（建议 每天 4次，每次 20分钟） 抬高肢体，放松肢体 如果病人存在发热或其它原因的感 染，应该从 PICC导管和外周血管 中抽取血样进行细菌培养 使用非类固醇类消炎药或小剂量地 塞米松 48-72小时 如果 24小时内症状未能缓解，拔除 导管，并通知医生 n 预防 如果病人有静脉炎病史，告知医生 以便使用非类固醇类消炎药进行预 防或辅助治疗 选择合适的导管 在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即 使在放置过程很顺利时 输入刺激性液体等容易引起静脉炎 的液体前，确认导管尖端位于中心 静脉内 36 注射 /输液时疼痛的处理 n 可能的原因 导管位置错误 导管尖端形成静脉血栓 导管泄漏 n 处理 立即停止输液 通知医生进行胸部 X光检查或造影检查，确认导管尖端的位置 检查是否有静脉炎、血栓等情况形成 37 感染的处理和预防 症状 原因 处理 预防 v发热、寒战 v穿刺点或静脉通 路触痛、