艾滋病的抗病毒治疗ppt课件

1 截止到 2007年 10月 31日，中国累计报 告 HIV感染者和 AIDS患者 :223501例 AIDS患者 :62838例 死亡人数： 22205例 2 HIV自然史 Source: Fauci, A., Pantaleo, D., Stanley S., Weismann, D. Annals of Internal Medicine 124: 6754-3, 1996 周 年 CD4+T 淋巴细胞数 (cells/mmm3) HIV/RNA Copies /ml 血浆 107 106 105 104 103 102 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 原发感染 急性 HIV综合征病毒播散 淋巴器官种植 无症状 HIV感染期 全身性症状 机会性感染 死亡 3 艾滋病分期 一、急性 HIV感染 HIV进入机体 3-6周后， 10-15% 患者发热，关节痛、皮疹、淋巴结肿大， 3-12天 后症状自行消失。 二、无症状感染期（潜伏期） 2-10年 三、有症状 HIV感染 多处淋巴结大，可有发热，体 重减轻，腹泻、肝脾大、肺炎、复发性带状疱疹 等。 四、艾滋病（ AIDS） 4 WHO临床分期 WHO 临床 1期 无症状 WHO 临床 2期 轻度疾病 WHO 临床 3期 中度疾病 WHO 临床 4期 严重疾病 (艾滋病 ) 体重 无体重减轻 体重减轻 5-10% 体重减轻 10% HIV消耗性综合症 症状 无 症状或只有 : 持续性全身性淋 巴结病 唇缘疼痛或破裂 (口角唇炎 ) 瘙痒性皮疹 (脂 溢性皮炎或 痒疹 ) 复发的上呼吸道 感染如窦炎 或耳炎 复发的口腔溃疡 口腔鹅口疮 毛发样黏膜白斑 超过 1个月的 : -腹泻 -阴道念珠菌病 -无法解释的发热 -最近一年内的肺 结核 食管鹅口疮 1月 单纯疱疹性溃疡 (5x/yr) 淋巴瘤 Kaposi肉瘤 侵袭性脑瘤 肺孢子虫 肺外 结核 隐球菌性脑膜炎 HIV脑病 弓形虫脑病 CMV (神经系统损害影响自理 能力，不是由其他原 因引起， ART治疗后 可以改善） 5 CD4淋巴细胞计数 带状疱疹 结核 口腔念珠菌病 肺孢子虫肺炎 食管念珠菌病 带状疱疹 弓形体 隐球菌 6 7 8 治 疗 高效抗逆转录病毒疗法（鸡尾酒疗法） highly active antiretrovirus therapy (HAART) 抑制病毒，增加免疫细胞数量及功能，延 长 生命。 不能根除病毒 ; 毒副作用 ;病毒耐药 9 发明艾滋病 “鸡尾酒疗法 ”的科学家何大一 10 抗 HIV药物的分类 逆转录酶抑制剂 NRTI： 核苷酸类 -d4T、 ddI、 3TC、 AZT、 ABC NNRTI： 非核苷酸类 -NVP、 EFV 蛋白酶抑制剂 (PI)： -IDV、 LPV、 RTV、 SQV、 NFV 融合阻断剂： T20 11 HIV在 CD4细胞内的复制周期 12 国内现有抗逆转录病毒 （ Antiretrovirus,ARV） 药物介绍 13 14 15 佳息患药物图片 16 开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机 临床分期 CD4细胞计数（个 /mm3） 推荐意见 急性感染期 无论 CD4细胞计数为 多少 建议治疗 WHO临床分 期 I,II期 350/mm3， 无论血浆 病毒载量的值为多少 定期复查，暂不治疗 200350/mm 3之间 出现以下情况之一即进行治疗： 1） CD4细胞 1年内下降大于 30%或 CD4细 胞数绝对数下降超过 100/mm3； 2）血浆病毒载量 100， 000/mL； 3)患者具有治疗意愿，可保证良好依从 性 17 开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机 临 床分期 CD4T淋巴 细 胞 计 数 推荐意 见 任何分期 CD4 200/mm3 治 疗 WHO临 床分期 III期 任何 CD4T淋巴 细 胞 计 数水平 建 议 治 疗 WHO临 床分期 IV期 任何 CD4T淋巴 细 胞 计 数水平 治 疗 18 如果无法检测 CD4细胞数并且出现临床症 状的时候，淋巴细胞总数 1200/mm3 时 可以开始 ART。 在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病 人存在严重的机会性感染，应控制感染后 ，再开始治疗。 19 抗 逆转录病毒治疗的原则 多药 联合治疗 通过病毒载量和 CD4 细胞监测疾病进展 随意停药或漏服会迅速诱发病毒耐药 必须认真考虑药物间的相互作用 应该认真监测药物毒副作用 20 常用的组合 2种 NRTIs+1种 NNRTIs 2种 NRTIs+1种 PI 3种 NRTIs 21 中国免费 ARV治疗项目 ARV初期治疗方案 首 选 AZT + 3TC + NVP D4T + 3TC + NVP DDI + 3TC + NVP 可替 换 的 AZT + DDI + NVP D4T + DDI + NVP 只在没有其他可 选 方案 时 使 用 如果有 EFV， 并能确保 坚 持供 应 ，用 EFV替代 NVP 22 组合一 组合二 组合四 组合三 23 NNRTI 可互换，不同用 24 抗 HIV治疗的注意事项（ 1） 治疗前签署知情同意书 治疗前后应作全面体检 了解心、肺、肝、肾功能及血液情况 (红细胞、白细胞、淋巴细胞和血小板计数 ) 有条件者应测 CD4、 CD8， 及血 HIV载量 25 26 治疗对象的观察项目 免疫功能： CD4、 CD8 血 常规： WBC（ N、 L）， RBC， Hb, PLT 肾功能： BUN， Cr 肝 功能： ALT， AST， TBi 血 淀粉酶： AMY 胸片 /透视， B超， EKG 病毒载量 27 抗 HIV治疗的注意事项（ 1） 必须联合治疗 否则 HIV可在短期内产生 耐药性 ， 并可对其他 ARV耐药 （交叉耐药） ， 导致抗 HIV治疗无效！ 可能导致 HIV的加速传播！ 28 抗 HIV治疗的注意事项（ 2） AZT与 d4T体外有拮抗作用，不能合用。 抗痨药降低 ARV作用，增加肝毒性， 不应同用。一般应先抗痨，后抗 HIV。 29 绝 不 能 同 用 30 HIV TB 病人的抗病毒治疗 CD4计 数（ 个 /mm3） 治 疗 意 见 350 抗 结 核治 疗 ,并 继续监测 CD4 200-350 完成 结 核治 疗 后再开始抗病毒治 疗 200 治 疗结 核两个月后即开始抗病毒治 疗 不明 先抗 结 核治 疗 ，如出 现 艾滋病症状， 应 在治 疗结 核两个月后开始抗病毒治 疗 任意 CD4水平 对 于肺外 结 核，如果 结 核治 疗 能 够 耐受（两周至两个月）， 应 立即抗病毒治 疗 31 坚持按时足量服药的重要性 漏服 剂量 5%， 6个月疗效降低 20% 漏服剂量 5% 10%， 6个月疗效降低 55% 漏服剂量 30%， 6个月疗效降低 82% 依从性（ Compliance with treatment) 32 帮助病人准备开始 ART(1) ART 可以挽救病人的生命但是需要得到病人终生接 受治疗的承诺。 这些药物并不能治愈艾滋病。 这些药物也不能防止你将 HIV传播给其他人。 33 帮助病人准备开始 ART (2) 依从性 无间断地服用医生所开的 ART药物。 漏服 药物，可能导致治疗的失败。 如果病人忘记了服药，不要一次服用两次的剂量。 患者必须服用足够的剂量。 制定一个定期复诊的时间表。 告诉病人你的联系方式或有关服药依从性的咨询方法或 努力形成一个支持病人的团体。（ Peer support group） 如果病人允许，同时培训病人的家庭和朋友有关依从性的问题。 34 核苷类逆转录酶抑制剂的特点 通用名 齐 多夫定 zidovudine(AZT,ZDV) 剂 型 100mg胶囊300mg片 剂 服用方法 200mg Tid或 300mg BD 食物影响 进 食不影响服 药 不良反 应 骨髓抑制： 贫 血或白 细 胞减少 其它： 头 痛、失眠、神 经 衰弱、乳酸性酸中毒和 严 重肝 脂肪 变 性 35 核苷类逆转录酶抑制剂的特点 通用名 去 羟 肌苷 didanosine(ddI) 剂 型 25,50,100,150,200mg咀嚼 /分散片 100,167,250mg散 剂 服用方法 60kg:200mg Bid(咀嚼片）， 250mg bid （ 散 剂 ）或 400mg qd（ 片 或胶囊） 25%，应将 AZT 换成 d4T。 41 贫血 贫血在 HIV/AIDS的患者中很常见 ,尤其是基线 CD4较低的病人。 贫血的常见原因为： HIV， 机会性感染，饮食不 良和药物 贫血的患者可以表现出以下症状：无力，面色 苍白，呼气性呼吸困难，头昏眼花，头痛和感 觉不适 42 急性肝炎 NVP常见， EFV少见 AZT罕见， DDI， D4T 200， 则停止 ART；当 ALT和症状缓解后，再重新开始 ALT400或出现黄疸伴淤斑，则停用所有 ARV药物 所有 ART药物停用直至症状缓解 永远禁用 NVP 44 特殊情况肝病 开始抗病毒治疗前检测肝功能 如果 ALT400，向专家请教 如果 ALT200， 确定增高的原因 (HCV， HBV， HAV， TCM) 开始 ART并监测 ALT 如不能确定 ALT异常原因，暂缓 ART治疗 45 肝毒性 和 NVP 在下列情况下，应特别小心： CD4计数 250的女性和 CD4计数 400的男性 发生急性肝坏死和肝衰竭的风险更高 46 严重周围神经病 DDI， D4T， 3TC 可以出现疼痛，麻刺感，手或脚麻木；末梢感 觉丧失，轻度肌无力和反射消失 停用可疑的 NRTI， 并转换为没有神经毒性的其 他 NRTIs(如 ZDV， ABC) 症状通常在 2-3周内缓解，但也可以持续较长时 间 47 乳酸酸中毒 与高乳酸血症及线粒体功能紊乱有关 乳酸、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶、 淀粉酶均升高 可有腹痛，食欲下降，恶心，呕吐，乏力， 腹胀，肌痛，感觉异常，呼吸急促，血压 治疗：停用 NRTIs； 给氧； VitB1， B2 碳酸氢钠 +补钾（不可用乳酸钠） 透析 48 严重皮疹 (Stevens-Johnson 综合症 ) NVP， EFV 通常发生在开始治疗后 2-4周 红斑， 地图样丘疹， 融合的，绝大多数出现在 躯体和胳膊上，可以有点痒，可以伴或不伴发 热 致命性 Stevens-Johnson 综合症或中毒性表皮 坏死松解症已经有报道，用 NVP的患者中 03% 的个体可以发生 49 严重皮疹 (Stevens-Johnson 综合症 ) (2) 停用所有 ARVs直至症状缓解 伴有全身症状的皮疹患者，永远停用 NVP， 如发热， 有 黏膜损害的严重皮疹，或 Stevens-Johnson 综合症或中 毒性表皮坏死松解症 一旦皮疹缓解，转换为其他级别的药物 如果皮疹为中度 (不是很严重 )，没有黏膜或全身症状， 在皮疹缓解后，可以考虑在 NNRTI类药物间转换 (如将 NVP替换为 EFV) 50 51 52 53 54 55 HIV相关的形态学改变 脂肪重新分布 脂肪堆积（脂肪性肥大） 颈背部肥大 腰围；腰臀比率失调 乳房肥大 脂肪丢失（脂肪萎缩） 面部脂肪丢失 手足皮下脂肪丢失 临床结果 颈痛 忧虑：害怕被识别出患有 HIVCarr A et al. 9th CROI, Seattle, 2002, abstract 31; others56 57 58 59 产生耐药性的原因 每天产生 100 亿个病毒颗粒 逆转录过程中错配率非常高 第 10,000个循环中就会发生一次失误 从而每天都会产生各种单一突变，以及许多配 对突变 所以 ,单一突变即可诱发耐药性的药物对于如此 高速的突变是非常脆弱的 ，如 3TC、 NVP、 EFV。 60 在 ARV治疗中 HIV株的选择性耐药 没有治疗 没有充分抑制的治疗 敏感的病毒株 高复制能力 低耐药的病毒株 低复制能力 高耐药的病毒株 高复制能力 Source: Luis Soto 61 防止进展性耐药的重要性 当 HIV复制被抑制或者病毒载量被减少到不能检测 到的水平的情况下，耐药性的产生机率就要小的 多 62 解决耐药性的最好办法是预防 使依从性和药物水平达到最优化 始终坚持按时按量服药 不同药物和不同类型药物产生耐药性的时间不 同 数小时至数天： NNRTIs如 NVP 数周至数数月； NRTIs及 PIs 将来：应用耐药性检测 63 换药的指征 一、 ARV治疗失败： 1） HAART 8周后，病毒载量比原水平降低小于 1 log c/ml或 HAART 6个月后，血浆中仍可检测出病毒； 2）血浆中病毒载量达到 “测不出 ”的水平后又出现反跳； 3） CD4+ 计数不升高或下降到低于治疗前的水平。 4）患者仍反复出现机会性感染和 /或 HIV相关性疾病。 二、出现 ARV药物的严重毒副作用： 如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重 的 肝功能异常等。 64 换药的原则 一、治疗失败的换药原则 1）根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的 药物进行更换； 2）无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所 有的治疗药物。 65 二、因药物毒副作用换药的原则和方案（ 以我国现有药物为基础） 治疗药物 主要的毒副作用（换药的原因） 可更换的药物 AZT 骨髓抑制作用、严重的胃肠道反应 d4T d4T 外周神经炎、胰腺炎 AZT 脂肪丢失或脂肪重新分布 ABC NVP 严重的肝损害 EFV 重症（非致命