索赔申请书范 文(精选多篇)

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 索赔申请书范文( 精选多篇) 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司： 兹有我院住院患者李全三，男， 45 岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫 骨下 1/3 粉碎性骨折。于 2014 年 11 月 6 日在我院做骨折切开复位钢板内固定 术。术后一年拆除内固定钢板，患者行 走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经 x 线检查发现右胫骨发生二次骨折。于 2014 年 12 月 7 日再次住院行右小腿夹 板外固定，右小腿免负重，应用促进骨 折愈合药物及改善局部血液循环类药物 等治疗，于 2014 年 5 月 31 骨折愈合出 院。用人单位凌源钢达集团公司认为二 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属 医院方医疗失误。要求负担 2014 年 12 月 7 日至 2014 年 5 月 31 日住院期间的 医疗费。凌源钢城中心医院已在中国人 民财产保险股份有限公司参加医疗责 任保险 ，特此申请索赔，索赔金额壹 万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。 ￥：15194.2 元。 申请人：凌源钢城中心医院 2014 年 6 月 10 日 索赔申请书格式 1.申请标题; 2.正文:当事人概况.病原情况; 3.住院地点、时间、开支状况等; 4.提出要求; 5.落款。 索赔申请书范文 保单号码： 受文者：保险股份有限公司 主 旨：向 贵公司投保之进 /出口 货物发生损失，敬请惠予理赔。 说 明：一 本公司自 港，进/出 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 口 货物，装载于 轮，因货物发生损失， 请依保险契约惠予理赔。 二前项损失共计损失 元兹计算 如后： 叁随函检附有关之索赔文件如 保单正本 original policy 乙份 提单正反面影本 bill of lding 乙 份 商业发票 commercial invoice 乙 份 装箱单 packing list 乙份 公证报告 survey report 乙份 事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份 予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份 carriers regrding their liability 其他证明文件 other certificates 份 地 址： 中华民国 年 月 日 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 _： 本人就职读 _，于年 月日购买了 xxxx 保险。投保号码 为_ 。 年 月日经 _ 医院确诊 骨折 ，现特提交有关证明资料，申请 领取保险金。 申 请 人： _ 身份证号： _ 年 月日 注意：本申请书需一式叁份 - 被保险人自意外伤害事故发生之 日起 180 日内因同一原因身故的，保险 人按保险单上所载的人身意外伤害保险 金额给付意外身故保险金，对该被保险 人的保险责任终止。 被保险人身故前已领有本条第款、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 第款的保险金的，身故保险金为扣除已 给付保险金后的余额。 被保险人因遭受意外伤害事故， 并自事故发生之日起 180 日内因同一原 因造成本保险合同所附人身保险残疾 程度与保险金给付比例表被保险人因 遭受意外伤害事故，造成本保险合同所 附意外伤害事故烧伤保险金给付比例 表） ）所列烧伤程度之一者，保险人按 该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付 意外伤害烧伤保险金。 1被保险人因同一意外伤害事 故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在 身体同一部位，保险人仅按给付金额较 高的一项给付保险金。 2被保险人因不同意外伤害事 故烧伤且发生在身体的同一部位时，险 人给付其中较高一项的烧伤保险金，即： 后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除 前次已给付的保险金；前次烧伤保险金 的金额较高的，保险人不再给付后次的 烧伤保险金。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 3被保险人因不同意外伤害事 故烧伤且发生在身体的不同部位时，保 险人给付各项保险金之和，但给付金额 总数以保险金额为限。 责任免除 第四条 因下列原因造成被保险 人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担 给付保险金责任： 投保人、被保险人、受益人的故 意行为； 因被保险人挑衅或故意行为而导 致的打斗、被袭击或被谋杀； 被保险人妊娠、流产、分娩、药 物过敏、食物中毒； 被保险人接受整容手术及其他内、 外科手术导致的医疗事故； 被保险人未遵医嘱，私自服用、 涂用、注射药物； 被保险人因遭受意外伤害以外的 原因失踪而被法院宣告死亡者； 原子能或核能装置所造成的爆炸、 污染或辐射。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 第五条 被保险人在下列期间遭 受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险 人也不承担给付保险金责任： 战争、军事行动、暴动、恐怖活 动或其他类似的武装叛乱期间； 被保险人从事非法、犯罪活动期 间或被依法拘留、服刑期间； 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、 管制药物的影响期间； 被保险人酒后驾车、无有效驾驶 执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交 通工具期间； 被保险人患有艾滋病期间； 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩 运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛 几，特技表演、赛马、赛车等高风险的 活动期间。 索赔申请书 _： 2014 年 11 月 30 日，本人委托贵 公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈 列柜台运输至上海奉贤区同谊路 333 好， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 交付给收货人陈开飘，在上海收货人验 收时发现陈列柜台已经破损严重已无法 使用。主要原因是本人要求货物要打木 架包装才能发运，而贵公司没按客户要 求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公 司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运 输费损失： 共计:_ 以上是本人的最低要求，请贵公 司于 7 日内支付上述赔偿金额，或者贵 公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、 有相应技术能力修理厂修理，贵公司承 担全部修理费用。7 日后如果贵公司不 支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去 修理、恢复完好，我公司将自己委托修 理厂修理，并通过法律途径追偿全部损 失，不再通知。 顺祝商祺! - 2014 年 12 月 6 日 索赔申请书 2014 年 4 月 26 日上午 9：15 我 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公 司委托贵司将一件装饰线条通过零担运 输至湖北省宜都市体育路，交付于收货 人王芳。此件装饰线条的运单号是： 38194311。此货于 2014-05-06 到达宜都 分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电 话去验收货时发现装饰线条外包装严重 损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨 花，由于产品损坏程度严重超于收货人 王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并 打电话通知我司。我司与公司发货员江 伟核实后，我司产品的外包装在发货时 完好无缺。经贵司核实后，此现象是由 于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包 装破损，线条表面被磨损。此次事件， 不但耽误收货人的使用，而且还使我公 司对客户逾期交货，信誉受损，并且要 承担逾期交货的违约责任。现我公司向 贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：a3016 装饰线条 数量：19 支*3 米/支=57 米 单价：9.4 元/米 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 损失装饰线条金额：535.8 元 包装费：20 元 合计：555.8 元